置入DES与BMS病人术后支架血栓发生率的差异及其影响因素分析

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置入DES与BMS病人术后支架血栓发生率的差异及其影响因素分析

黄自明，郭观华，彭俊，林明锻

目的比较药物洗脱支架(DES)和裸金属支架(BMS)置入病人术后各期支架血栓发生率的差异，并分析其影响因素。方法以2012年3月—2014年3月在我院行经皮冠状动脉介入术(PCI)的420例病人为研究对象，根据其置入支架的不同，分为DES组(320例)和BMS组(100例)，并对其进行为期1年半的随访，观察两组病人术后心功能情况以及不良心脏事件、再狭窄和缺血性靶血管重建的发生情况，比较两组病人术后不同时期支架内血栓的发生率，并分析影响血栓形成的因素。结果两组病人术后每搏量(SV)、N-末端脑利钠肽原(NT-proBNP)、肌钙蛋白I(CTnI)、左室短轴缩短率(LVPS)和左室射血分数(LVEF)等心功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；PCI术后，DES组病人不良心脏事件、再狭窄和缺血性靶血管重建的发生率明显较BMS组低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病人在置入支架后24 h内和24 h至1个月内支架内血栓的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，而DES组在置入后1个月至1年内和置入1年以上支架内血栓的发生率明显高于BMS组，差异有统计学意义(P<0.05)；是否有糖尿病史、抗血小板药物服用情况、支架的类型、直径、数量和长度是影响支架内血栓发生的因素。结论DES虽可降低PCI术后再狭窄和不良心脏事件的发生率，但晚期支架内血栓的发生率却较BMS高，提示DES置入病人更应重视术后抗血小板等相关药物的应用。

经皮冠状动脉介入术；药物洗脱支架；裸金属支架；血栓；再狭窄

冠心病作为由冠状动脉粥样硬化引起的血管腔狭窄或堵塞所致的心肌缺血性心脏病，临床上可表现为心绞痛、心力衰竭甚至猝死[1]。外科手术治疗可解决冠脉病病人复杂的多支冠脉病变，包括冠脉内球囊成形术及支架植入术。支架植入术作为治疗冠心病的重要手段，术后支架内的血栓形成是其主要的严重并发症之一[2]。再狭窄的发生会导致冠脉再次梗死，需再次行冠脉介入治疗，甚至外科搭桥手术。药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)的问世是冠心病治疗的重大突破，可降低支架术后的再狭窄率[3]。为此，本研究比较DES和裸金属支架(BMS)置入病人术后各期支架内血栓发生率的差异，并分析影响血栓形成的因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月—2014年6月在我院接受经皮冠状动脉介入术(PCI)的病人为研究对象。纳入标准：年龄≥18周岁；有行PCI术的相关指征，如急性心肌梗死等；无出凝血功能障碍。排除标准：近期采用溶栓治疗的病人；既往接受过PCI术的病人；预计生存期<6个月者。共纳入病人420例，其中DES组320例，男218例，女102例；年龄48岁～76岁(56.89岁±4.67岁)；不稳定型心绞痛67例，ST段抬高型心肌梗死101例，非ST段抬高型心肌梗死74例，急性冠脉综合征78例。BMS组100例，男76例，女24例；年龄47岁～78岁(57.12岁±5.34岁)；不稳定型心绞痛18例，ST段抬高型心肌梗死37例，非ST段抬高型心肌梗死21例，急性冠脉综合征24例。两组病人在年龄、性别和疾病分布等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。本项研究经医院伦理委员会评审通过，且所有病人均知情同意。

1.2 方法 两组病人于手术前给予阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051)300 mg以及氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542)300 mg口服，30 min后在导管室进行PCI治疗，在介入下对梗死冠脉进行干预。DES组植入Firebird支架(Microport雷帕霉素洗脱支架)或Taxus支架(Boston Scientific紫杉醇洗脱支架)。BMS组病人植入BMS支架。介入治疗的策略及器械由术者决定。并根据冠脉内的血栓负荷情况，必要时可行冠脉内注射药物。所有病人手术后送ICU进行监护。所有病人需终身服用阿司匹林，两组病人术后1年需服用氯吡格雷75 mg/d。

1.3 评价指标 比较两组病人术后心功能，不良心脏事件、再狭窄和缺血性靶血管重建的发生情况，术后不同时期支架内血栓的发生率。

2 结 果

2.1 两组病人心功能比较 两组病人术后每搏量(SV)、N-末端脑利钠肽原(NT-proBNP)、肌钙蛋白I(CTnI)、左室短轴缩短率(LVPS)和左室射血分数(LVEF)等心功能指标差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

组别SV(mL)NT-proBNP(μg/L)CTnI(μg/L)LVPS(%)LVEF(%)DES组66.89±5.98872.97±126.430.032±0.01186.15±3.8954.86±5.95BMS组67.42±6.36873.31±128.240.031±0.00685.79±5.1454.59±6.28t值-1.135-0.5980.5831.259-0.934P 0.082 0.2530.4670.072 0.622

2.2 两组不良心脏事件、再狭窄和缺血性靶血管重建情况 PCI术后，DES组病人不良心脏事件、再狭窄和缺血性靶血管重建的发生率明显低于BMS组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组不良心脏事件、再狭窄和缺血性靶血管重建情况 例(%)

2.3 两组病人支架内血栓发生率的比较 两组病人在置入支架后24 h内和24 h至1个月内的支架内血栓发生率比较差异无统计学意义，而DES组在置入后1个月至1年内和置入1年以后支架内血栓发生率明显高于BMS组，差异有统计学意义。详见表3。

表3 两组病人支架内血栓发生率的比较 例(%)

2.4 支架血栓发生的影响因素分析 将病人发生支架内血栓作为因变量，以病人的年龄、性别、是否有糖尿病史、抗血小板药物服用情况，支架的类型、直径、数量和长度作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。统计分析可得，是否有糖尿病史、抗血小板药物服用情况、支架类型、直径、数量和长度是影响支架内血栓发生的因素。详见表4。

表4 支架血栓发生的影响因素分析

3 讨 论

药物洗脱支架又称药物释放支架，其植入术作为治疗冠心病介入治疗的重要方式，是指通过导管对狭窄的冠状动脉进行扩张，进而达到解除狭窄及改善心肌供血的目的[4]。介入治疗后冠脉再狭窄一直是冠脉治疗的常见复发原因，Zheng等[5]研究显示，经皮冠脉成形术后再狭窄的发生率为43%～50%，而支架治疗后的再狭窄率为15%～26%。支架术后再狭窄的机制为血管弹性回缩、血管平滑肌过度增生以及血管负性重建所致[6]。药物洗脱支架作为冠心病介入治疗的一次革命，通过包被于金属表面的聚合物来携带药物，在支架植入血管内的病变部位后，药物通过聚合物涂层以洗脱的方式有控制地释放进入心血管壁组织，进而发挥生物学效应[7]。药物洗脱支架的广泛应用使介入治疗的应用指征得到了进一步的拓宽，并提高了临床疗效。

目前应用于临床的DES主要有雷帕霉素洗脱支架及紫杉醇洗脱支架，雷帕霉素支架作为一种天然的大环内酯类抗生素，具有较强的抗炎、抗增殖及免疫抑制作用，可诱导细胞分裂停滞于增殖周期的G1期[8]。由于雷帕霉素不溶于水，因此具有良好的脂溶性可较容易通过细胞膜，作用于细胞的受体，抑制细胞增殖。紫杉醇支架的主要起效药物为紫杉醇，通过对细胞的内微管功能进行干扰进而发挥抗肿瘤以及抑制血管内膜过度增生的作用[9]。Tomohisa等[10]研究显示，紫杉醇可干扰α、β-微管蛋白之间的动态平衡，并促进微管双聚体合成微管，并阻止其解聚，这种稳定性可抑制微管的正常力学重组，进而影响细胞的正常分裂。但这两种药物可对细胞的增殖起到非选择性的抑制作用，且在体内的释放过程受多种因素的影响，药代动力学不稳定，因此DES在抑制内膜增殖的同时还存在导致内皮功能异常等副作用。宋飞月[11]研究显示，支架内的亚急性及晚期血栓等经皮冠状动脉介入术并发症，严重可导致病人心肌梗死的发生率及死亡率明显增加。这是由于内皮再生的延迟，增加了支架术后血栓形成的发生率，另外血小板的黏附、聚集以及血小板诱发的血栓形成是导致支架内血栓形成的主要原因[12]。为防止术后支架内血栓形成，故病人术后1年内均需服用氯吡格雷进行抗凝治疗。

本研究结果显示，两组病人术后SV、NT-proBNP、CTnI、LVPS和LVEF等心功能指标差异无统计学意义。提示支架植入术治疗可明显改善冠心病病人的心脏功能。PCI术后，DES组病人不良心脏事件、再狭窄和缺血性靶血管重建的发生率明显较BMS组低，这与药物洗脱支架释放的药物抑制血管内皮再生机制密切相关。另外，两组病人在置入支架后24 h内和24 h至1个月内的支架内血栓的发生率差异无统计学意义，而DES组在置入后1个月至1年内和置入1年以上支架内血栓的发生率明显高于BMS组，差异有统计学意义。分析其原因可能与内皮再生的延迟，增加了支架术后血栓形成的发生率，另外血小板的黏附、聚集以及血小板诱发的血栓形成是导致支架内血栓形成有关。是否有糖尿病史、抗血小板药物服用情况、支架的类型、直径、数量和长度是影响支架内血栓发生的因素。

综上所述，DES虽可降低PCI术后再狭窄和不良心脏事件的发生率，但晚期支架内血栓的发生率却较BMS高，提示DES置入病人更应重视术后抗血小板等相关药物的应用。

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(本文编辑郭怀印)

广东省湛江中心人民医院(广东湛江524037)，E-mail：171591252@qq.com

信息： 黄自明，郭观华，彭俊，等.置入DES与BMS病人术后支架血栓发生率的差异及其影响因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(16)：2037-2039.

R541.4 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.027

：1672-1349(2017)16-2037-03

2017-02-15)