慢性心力衰竭病人血清和肽素及N末端B型利钠肽原浓度变化及其临床意义

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慢性心力衰竭病人血清和肽素及N末端B型利钠肽原浓度变化及其临床意义

刘泉1，张淼1，沈红军2

目的观察慢性心力衰竭病人血清中和肽素及N末端B型利钠肽原(NT-ProBNP)的浓度变化，探讨其对慢性心力衰竭病人的诊断及预后价值。方法选取2014年11月—2015年11月河南省三门峡市中心医院心内科收治的慢性心力衰竭病人60例，作为慢性心力衰竭组(CHF组)；30名体检健康的病人作为对照组，两组病人均进行心脏超声检查，测定血清和肽素水平及NT-ProBNP浓度，出院6个月后随访其是否发生心血管事件。结果与对照组比较，心力衰竭组病人血清和肽素水平与NT-ProBNP浓度随着心脏功能分级的升高而升高(P<0.01)；左室射血分数(LVEF)随着心功能分级的逐渐升高而降低(P<0.05)；左心房内径(LAD)与左心房舒张末期内径(LVEDd)均随着心脏功能分级的升高而增大(P<0.05)；室间隔厚度(IVS)随着心功能分级的逐渐升高而显著减小(P<0.05)；治疗后血清和肽素及NT-ProBNP水平与治疗前比较显著降低(P<0.05)；治疗后LVEF分数与治疗前比较显著升高(P<0.05)；术后6个月随访，事件组血清和肽素水平及NT-ProBNP水平均显著高于非事件组(P<0.05)。结论和肽素、NT-ProBNP浓度以及左室射血分数与慢性心力衰竭的严重程度存在着相关性，对这些指标进行检测有助于心力衰竭病人的早期诊断治疗与预后评估。

慢性心力衰竭；N末端B型利钠肽原；和肽素；左室射血分数；心血管事件

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心内科常见疾病之一，近年来心力衰竭病人患病率呈现出逐年上升的趋势，且患病率随着年龄的增大而不断升高，已经成为老年人住院及死亡的主要原因之一[1]。调查研究显示我国慢性心力衰竭病人病情发作易反复，严重影响病人的生活质量，增加家庭及社会的经济负担，已经逐渐成为一种较为严重的公共卫生问题。

目前关于慢性心力衰竭的发病原因尚不明确，心室重塑、神经内分泌以及细胞因子系统激活是目前较为公认的心力衰竭发病的相关因素。和肽素(copeptin)是精氨酸加压素(arginine vasopressin，AVP)的一部分，与精氨酸加压素比较和肽素具有稳定、检测方便的优势，近年来的研究也表明和肽素与精氨酸加压素呈显著正相关，因此测定和肽素与精氨酸加压素的意义相同[2]。N末端B型利钠肽原(NT-ProBNP)能够敏感反映病人体内血流动力学的变化，而血流动力学的负担过重是导致心力衰竭产生的原因之一，因此NT-ProBNP是反映心力衰竭的临床标志物[3]。

本试验观察慢性心力衰竭病人血清中和肽素及NT-ProBNP的浓度变化，探讨其对慢性心力衰竭病人的诊断及预后价值，为慢性心力衰竭的诊断及预后评估提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年11月—2015年11月我院心内科收治的慢性心力衰竭病人60例(CHF组)，按照纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级法进行分级[4]，其中心功能Ⅱ级17例，心功能Ⅲ级30例，心功能Ⅳ级13例。另选30名体检健康者作为对照组。

1.2 纳入标准 NYHA心功能分级Ⅱ级～Ⅳ级；心脏彩色多普勒超声检查左心室射血分数>50%；术前凝血功能正常且腹壁皮肤无破损感染；无各种原因引起的肺动脉高压、尿崩症、恶性肿瘤病人；无严重肝肾功能不全以及感染影响指标测定的病人；无药物过敏史；术前、术后各项检查资料完整；病人签署知情同意书[2]。

1.3 排除标准 肝脏、肾脏、肺脏、脑部、内分泌系统、造血系统等主要脏器疾病以及肿瘤病人；严重感染影响指标判定的病人；伴有严重的心肌梗死、室性心律失常以及由于心肌肥厚或者严重瓣膜疾病导致心力衰竭的病人；心脏彩色多普勒超声检查左心室射血分数<50%[2]。

1.4 主要试剂 左西孟坦(每支1.5 mg；国药准字：H20100043，齐鲁制药有限公司)；和肽素ELISA试剂盒由上海博耀生物科技有限公司提供(货号：BH6343)。

1.5 主要仪器 全自动生化分析仪(AUI1000/2700，日本OLYPLUS公司)；彩色多普勒超声诊断仪(IE33，PHILIPS公司)；恒温水浴箱(HH-2型，金坛市天瑞仪器有限公司)；台式高速冷冻离心机(德国Eppendorf)；自动酶标读数仪(BioTek)；快速心力衰竭检测仪(美国Biosite)；-20 ℃冰箱(创维BCD-160)；-80 ℃超低温冰箱(MDF-2136，美国SANYO公司)

1.6 方法

1.6.1 治疗方法 慢性心力衰竭组病人在常规治疗的以基础上加用左西孟坦，左西孟坦12 μg/kg静脉注射，10 min之后以0.12 μg/(kg·min)的速度持续微量用药24 h。

1.6.2 观察指标及检测方法 慢性心力衰竭病人及对照组在试验之前均禁食12 h，之后由检验科专业人员于肘静脉取空腹静脉血5 mL，将采集的血液置于含有抗凝剂的试管中，37 ℃静置2 h后置于离心机中3 000 r/min，离心10 min，移液器取上清，将1 mL上清置于冻存管中-80 ℃冰箱中保存待测，其余上清送至检验科检测其他相关指标；所有研究对象均使用彩色多普勒超声检查仪进行心脏各项功能的检查；术后6个月对慢性心力衰竭组的病人进行随访，根据随访的结果将病人分为事件组与非事件组，事件包括由于心力衰竭或其他恶性心律失常导致的病人再住院以及死亡，非事件组是指没有出现再住院及死亡的情况[5]。

采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测所有研究对象血清和肽素水平，具体的检测方式严格按照试剂盒说明书进行操作，检测出血清和肽素水平的OD值后，再根据OD值在标准曲线上查出血清和肽素含量。NT-ProBNP浓度采用快速心力衰竭诊断仪检测，具体操作由检验科的专业人员按照说明进行严格操作。所有研究对象均采用左侧卧位进行心脏多普勒彩超的检查，选用美国超声心动图协会所推荐的方式进行左心房内径(LAD)、左心房舒张末期内径(LVEDd)、室间隔厚度(IVS)、左室射血分数(LVEF)等心脏功能指标的检测。

2 结 果

2.1 CHF组与对照组一般资料比较 两组研究对象性别、年龄、吸烟、冠心病、瓣膜病、糖尿病比例、血压比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组扩张型心肌病比例差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 CHF组与对照组一般资料比较

2.2 CHF不同心功能分级病人和对照组和肽素、NT-ProBNP浓度与心功能超声检查结果比较 血清和肽素水平与NT-ProBNP浓度随着心功能分级的升高而升高，CHF组心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级病人血清和肽素水平与NT-ProBNP浓度均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；LVEF随着心功能分级的逐渐升高而呈现出降低的趋势，CHF组心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级病人LVEF均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，心功能Ⅲ级、Ⅳ级病人LVEF均显著低于心功能Ⅱ级病人(P<0.05)，心功能Ⅳ级病人LVEF值显著低于心功能Ⅲ级病人(P<0.05)；LAD与LVEDd均随着心功能分级的升高而增大，心功能Ⅲ级、Ⅳ级病人LAD、LVEDd均显著高于对照组与心功能Ⅱ级病人(P<0.05)；IVS随着心功能分级的逐渐升高而减小，心功能Ⅲ级、Ⅳ级病人IVS均显著高于对照组与心功能Ⅱ级病人(P<0.05)。详见表2。

组别心功能n和肽素 pg/mL NT-ProBNP pg/mL LVEF % LAD mm LVEDd mm IVSmmCHF组Ⅱ级171645.8±541.362) 730.315±121.082)52.31±8.392)38.88±7.44 45.80±8.35 9.83±2.91 Ⅲ级302380.10±310.552)4) 1816.73±391.082)4)47.77±3.092)3)45.19±1.231)4)55.63±1.981)3) 8.76±0.831)3)Ⅳ级133368.32±302.412)4)5) 6872.73±305.592)4)6)35.75±4.182)3)5)47.74±5.491)4)60.15±9.132)4) 8.27±0.541)3)对照组301288.56±231.69181.56±119.9863.33±6.3035.75±6.18 43.23±7.04 11.69±1.75 与对照组比较,1)P<0.05,2)P<0.01;与心功能Ⅱ级比较,3)P<0.05,4)P<0.01;与心功能Ⅲ级比较,5)P<0.05,6)P<0.01。

2.3 CHF组治疗前后和肽素、NT-proBNP以及心功能指标超声检查结果比较 治疗后血清和肽素及NT-proBNP水平与治疗前比较显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后LVEF分数与治疗前比较显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

时间n和肽素(pg/mL)NT-proBNP(pg/mL)LVEF(%)LAD(mm)LVEDd(mm)IVS(mm)治疗前302731.51±231.714772.51±513.2345.13±9.5254.53±9.5359.32±10.779.96±2.07治疗后301634.65±623.451)2483.97±486.331)58.21±5.831)52.36±8.3157.98±2.459.71±3.37 与治疗前进行比较,1)P<0.05。

2.4 术后随访事件组与非事件组血清和肽素水平及NT-proBNP水平差异比较 术后6个月对心力衰竭组的60例病人进行随访，其中4例随访失败，20例在术后由于心力衰竭或者恶心的心律失常导致再次入院，5例死亡，31例未出现再住院以及死亡情况。术后随访事件组血清和肽素水平以及NT-proBNP水平均显著高于非事件组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

3 讨 论

慢性心力衰竭是一种常见的心内科疾病，临床常见症状表现为呼吸困难、疲乏无力、肢体水肿，其预后较差，是一种死亡率较高的疾病[5]。心力衰竭的病情较为复杂，产生的原因较多，这给临床心力衰竭病情严重程度的判断、危险分层以及预后的评估带来较大困难。

血液生化指标在心力衰竭的诊断及危险分层中发挥出了重要的作用，对疾病的发生、发展以及预后也有重要的评估意义。神经内分泌的激活在慢性心力衰竭的发生发展过程中起到了重要的作用，精氨酸加压素(arginine vasopressin，AVP)是一个与慢性心力衰竭密切相关的神经激素系统，与众多的心血管疾病预后密切相关，但存在着半衰期短检测困难的问题，与AVP比较，和肽素具备以下几个优势：①其水平不会受到血浆渗透压的影响，采用免疫夹心法进行测试灵敏度较高，结果变异的可能性较小；②其在体外条件稳定，检测所需样本量少，检测方便；③在提取之前不需要加入如蛋白酶抑制剂，减少了提取的步骤及分析前的程序[6]。和肽素对心功能水平以及心力衰竭病人预后判断方面的作用已经被临床试验所证实[7-9]。本次试验研究结果显示：血清和肽素水平会随着心脏功能分级的升高而升高，心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级和肽素水平均显著高于对照组(P<0.01)，并且心功能Ⅳ级病人和肽素水平显著高于心功能Ⅱ级、Ⅲ级病人(P<0.01)，和肽素的水平随着LVEF的降低而升高，造成和肽素水平升高的原因可能是由于随着心脏功能的逐渐恶化，心脏的收缩能力逐渐下降，射血分数降低，心脏的排血量下降，动脉的灌注不足导致颈动脉与主动脉弓压力感受器传入的冲动减少，迷走紧张减弱，交感紧张增强，激活了AVP的系统，进而导致和肽素浓度的升高[2]。本研究表明，治疗后病人血清和肽素水平显著减低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后随访发现发生心源性事件的病人血清和肽素浓度高于非事件组(P<0.05)，这在一定程度上说明血清和肽素水平与病人心力衰竭的严重程度密切相关，且浓度越高发生心源性事件的风险就越大。

NT-proBNP是目前较为公认的心力衰竭的诊断标志物，是诊断心力衰竭、评估心力衰竭治疗效果的指标之一[10]。NT-proBNP主要由心室肌细胞分泌，便于检测且浓度较为稳定，能够反映出心室压力与容量负荷的变化，临床研究也表明NT-proBNP浓度的测定对慢性心力衰竭的诊断与预后具有重要价值，血中NT-proBNP浓度会随着NYHA心脏功能的分级升高而逐渐升高，其含量的升高提示病情的严重程度，NT-proBNP浓度越高反映出病人心功能越差[11]。研究发现5年NT-proBNP的变化不依赖基线NT-proBNP水平，对于稳定型的心衰以及冠心病事件得发生也具有较好的预测作用，并且在诊断或未经诊断的老年男性冠心病病人中，NT-proBNP比和肽素更能作为心功能衰竭发生的危险因素分层预测指标[12-13]。本研究发现病人在入院时的NT-proBNP浓度随着心脏功能的变差而逐渐升高(P<0.05)，NT-proBNP浓度随着LVEF的降低而升高，进一步证实了病人心脏功能越差NT-proBNP浓度越高，NT-proBNP浓度越高发生心衰的风险越大。左西孟坦是一种新型的钙离子增敏剂，能够有效地提高心肌细胞对钙离子的敏感性而不增加其细胞内钙离子的浓度，增加心肌的收缩能力而对心肌的耗氧量不产生影响，降低心脏的负荷[14-15]。本研究结果显示左西孟坦能够有效地降低血清和肽素以及NT-proBNP水平(P<0.05)。

本研究结果显示，心力衰竭组病人血清和肽素与NT-proBNP浓度与对照组比较显著升高，其水平会随着心功能的逐渐恶化、左心房内径的增大、左室射血分数的逐渐减低而升高，术后发生心源性事件的病人血清和肽素及NT-proBNP浓度高于非事件组，这些结果均表明和肽素与NT-proBNP浓度、左室射血分数之间存在着相关性，这些检测指标的联合使用能够有效预测心力衰竭的严重程度及预后，有助于心力衰竭病人的早期诊断治疗与预后评估。

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(本文编辑郭怀印)

河南省医学科技攻关计划项目(No.201404014)

1.河南省三门峡市中心医院(河南三门峡 472000)，E-mail：haa0608@sina.com；2.郑州大学

信息：刘泉，张淼，沈红军.慢性心力衰竭病人血清和肽素及N末端B型利钠肽原浓度变化及其临床意义[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(16)：2015-2018.

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2016-12-21)