稳心颗粒联合胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常的Meta分析

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稳心颗粒联合胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常的Meta分析

梁蕴瑜，姚晓彬

目的系统评价稳心颗粒联合胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常的临床疗效。方法计算机检索the Cochrane Library，PubMed，EMbase 3个外文数据库和中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊全文数据库(VIP)和万方数据库(Wanfang database)3个中文数据库，检索年限为建库至2017年1月10日，检索所有稳心颗粒联合胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常的随机对照文献(RCTs)，并追索纳入研究的参考文献。由两名研究员分别对检索出的文献进行筛选并提取有效数据，采RevMan 5.3软件进行数据Meta分析。结果共纳入5项随机对照试验，共计472例病人。Meta分析结果显示：与单纯应用西药相比较，在西药基础上应用稳心颗粒可有效提高临床总有效率[MD=5.48，95%CI(2.59，11.61)，P<0.00001]，提高射血分数[RR=7.56，95%CI(6.65，8.46)，P<0.000 01]，延长QT间期[MD=24.46，95%CI=(18.61，30.31)，P<0.000 01]和控制心率[MD=-11.04，95%CI(-14.86，-7.21)，P<0.000 01]，且能显著减少西药的不良反应。结论西药基础上应用稳心颗粒治疗心力衰竭合并心律失常较单纯西药具有一定的优势。

心力衰竭；心律失常；稳心颗粒；射血分数；Meta分析

心力衰竭是各种心脏疾病终末阶段的一种临床综合征[1]。在发达国家，心力衰竭在成人中的发病率为1%～2%，在70岁以上的老年人中其发病率更可高达10%[2]。由于心力衰竭病人心肌结构重塑和电重构的改变，常可引发心律失常，从而加重了心衰病人的死亡风险。而心律失常是心力衰竭治疗过程中的难点，西药抗心律失常疗效肯定，但其药物的毒副作用仍是影响临床疗效。近年来中医药抗心律失常开辟了新途径，引起人们的关注，如稳心颗粒已在临床应用多年，并有大量临床研究报道，但鉴于各研究样本量较小，部分研究结果存在争议，因此，本研究采用 Cochrane 系统评价的方法，对稳心颗粒联合胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常的临床疗效及安全性进行客观评价，为中西医结合治疗心力衰竭合并心律失常提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验。

1.1.2 研究对象 符合心功能NYHA分级Ⅱ级～Ⅳ级的心力衰竭病人，年龄18岁以上，性别、种族不限。原发疾病包括冠心病、高血压性心脏病、扩展型心肌病等。按照《内科学》制定的心律失常分类诊断标准，符合现代医学对于房颤、室性早搏、房性早搏的诊断。

1.1.3 干预措施 对照组使用胺碘酮合西药常规抗心力衰竭治疗(利尿剂、洋地黄类制剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂等)。试验组为在对照组的基础上加用稳心颗粒。

1.1.4 结局指标 治疗前后左心室射血分数(LVEF)、QT间期、静息心率和总有效率，其中疗效判断标准：显效为心功能恢复达到Ⅰ级，室性心动过速症状消失，胸闷心悸症状完全消失；有效为室性心动过速症状显著改善，但心功能未恢复为Ⅰ级，胸闷心悸症状缓解；未达到上述临床诊断标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.2 排除标准 重复发表的研究；动物实验；综述类文献；资料无法提取的文献；对照组采用非胺碘酮治疗或其他混杂因素。

1.3 检索策略 计算机检索the Cochrane Library，PubMed，EMbase 3个外文数据库；中国科技以期刊全文数据库(VIP)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wan-fang)3个中文数据库。检索时限均为各数据库建库到2017年1月10日，并追索纳入研究的参考文献。中文检索词：稳心颗粒、心力衰竭、心律失常、随机。英文检索词： arrhythmia、heart failure、wenxin、wenxin keli、randomized controlled trial，检索词进行主题词和自由词检索。辅以灰色文献检索，即与本研究领域学者和文章通讯作者联系获得上述检索未能获取的相关重要信息，手工检索相关期刊(如：中医杂志、中成药、中国中药杂志)。

1.4 文献筛选和资料提取 由两名研究员(梁蕴瑜、姚晓彬)独立检索文献，通过阅读文献标题及摘要，排除明显不相关文献，然后对剩余文献检索全文，进一步通过阅读全文，按照纳入和排除标准剔除和筛选文献。提取数据采用双人双录入方式，最后由另一名研究员检测数据是否一致并且核对数据，提取数据的内容包括：受试者的基线资料(如年龄、性别、合并疾病等)、中医证型、病程、样本量、干预措施的具体方案、结局指标、随访情况、研究结果与不良事件等信息。如在筛选文献和提取数据过程中遇到意见不一致者则可相互讨论或由第三方裁定。

1.5 质量评价 所有文献的质量评价按Cochrane系统评价手册偏倚风险评估工具对纳入研究的方法学质量进行评估。其评价主要条目有：①随机分配方法；②分配隐藏的实施；③盲法的实施；④ 结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。

1.6 统计学处理 使用Cochrane协作网推荐的RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差(MD)，计数资料采用相对危险度(OR)表示，各效应量均用95%可信区间(95%CI)表示。各试验结果的异质性采用卡方检验，若异质性检验结果为I2≤50%，则认为异质性较好，可采用固定效应模型进行Meta分析；若I2>50%，则采用随机效应模型进行合并分析，同时谨慎解释研究结果；由于其他原因造成数据无法合并分析时则采用描述性分析。对潜在的发表偏倚用漏斗图表示，若研究文献少于10篇，则不采用漏斗图分析。

2 结 果

2.1 研究纳入筛选过程 根据检索策略，检索共获得文献182篇，经Endnote X7软件查重及筛选人员阅读标题、摘要及全文后，按照纳入与排除标准，最终共纳入了5篇文献[3-7]，具体筛选过程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究基本特征和文献质量评价(见表2) 纳入5篇文献[3-7]共472例病人。采用Cochrane协作网的风险偏倚评估工具进行纳入研究的偏倚风险评价，纳入的5项研究中，1项研究[6]在文中并未提及随机分组，另4项研究[3-5，7]均提及随机分组，但对于随机序列的产生均未做详细报道。所有研究结果数据的完整性、盲法作者均未在文中描述，对于分配隐藏、选择性报告均为不清楚。根据Cochrane系统评价手册偏倚风险评估工具评定，纳入的文献均为中低质量文献。

表2 纳入研究的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 LVEF 共纳入4个研究[3-5，7]，共386例病人，其中试验组和对照组各193例。异质性检验分析显示各研究之间异质性较小(I2=0%)，可采用固定效应模型合并数据，Meta分析结果显示：RR=7.56，95%CI(6.65，8.46)，P<0.000 01，试验组与对照组比较差异有统计学意义。表明对于治疗心力衰竭合并心律失常病人，在常规抗心衰治疗和胺碘酮抗心律失常基础上合用稳心颗粒可有效提高病人左心室射血分数。详见图1。

图1 LVEF的Meta分析森林图

2.3.2 QT间期 总共有5篇研究报道[3-7]，共472例病人。该5个RCT之间异质性较小(I2=0%)，可采用固定效应模型，结果显示试验组在延长QT间期方面，与对照组相比更显著，差异具有统计学意义[MD=24.46，95%CI(18.61，30.31)，P<0.000 01]。详见图2。

图2 QT间期的Meta分析森林图

2.3.3 控制心率 共纳入5个研究[3-7]，共472例病人。异质性检验分析显示研究间异质性较大(I2=77%)，故采用随机效应模型。结果显示，试验组较对照组较差异有统计学意义[MD=-11.04，95%CI(-14.86，-7.21)，P<0.000 01]，表明在抗心衰及抗心律失常基础上合用稳心颗粒能更有效控制心率。详见图3。

图3控制心率的Meta分析森林图

2.3.4 总有效率的Meta分析 纳入4个研究[3-5，7]，共386例病人。异质性检验分析显示异质性较小(I2=0%)，可采用固定效应模型，Meta分析结果显示，在改善心衰病人合并心律失常的临床症状上，试验组与对照组相差异有统计学意义[MD=5.48，95%CI(2.59，11.61)，P<0.000 01]，表明稳心颗粒在辅助治疗心力衰竭合并心律失常可有效提高治疗有效率。详见图4。

图4 总有效率的Meta分析森林图

2.4 不良反应 纳入RCTs研究中，有4项研究[3-4，6-7]报道了不良反应。其中观察组186例，在治疗过程中有6例(3%)出现不良反应，其中4例胃肠道反应(如恶心呕吐等)，1例窦性心动过缓[4]，1例肝功能异常[6]。对照组186例病人中共有22例(12%)病人出现不良反应，胃肠道反应(如恶心呕吐等)15例，5例为窦性心动过缓[4]，2例为肝功能异常[6]。结果表明稳心颗粒在治疗心力衰竭合并心律失常时，作为辅助用药可有效降低药物的不良反应。

2.5 发表偏倚 因本Meta分析纳入的研究过少，故不采用漏斗图分析发表偏倚。

3 讨 论

稳心颗粒由黄精、党参、琥珀、三七、甘松5味药物组成。方中黄精、党参性甘平，具有益气养阴、生津安神功效；三七、甘松性甘温，具有行气活血化瘀之功；琥珀性甘，具有镇静安神、活血利水功效；全方配伍合理，具有益气养阴、活血化瘀、强心复脉的作用。现代药理学研究[8-9]已证实稳心颗粒通过调节多个离子通道(K+，Ca2+，Na+)多靶点、多途径达到抗心律失常作用。一项纳入人群超过2 400例的大型随机双盲、安慰剂对照、多中心临床试验[10]也证实了稳心颗粒可有效治疗心律失常，且副作用较小。胺碘酮是临床常用的广谱Ⅲ类抗心律失常药物，胺碘酮与稳心颗粒联用，可以进一步改善心力衰竭合并心律失常病人心肌供血，控制心率，缓解相关症状，且能一定程度减少西药的不良反应，但目前缺乏该方面的荟萃分析。本研究对国内外相关临床研究文献进行筛选，最终纳入5篇随机对照试验对稳心颗粒联合胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常的疗效和安全性进行系统评价。

本系统评价表明稳心颗粒联合应用胺碘酮和常规抗心力衰竭药物治疗心力衰竭合并心律失常比使用胺碘酮和抗心力衰竭药物的疗效更好，能够有效改善病人临床症状，提高病人左心室射血分数，延长QT间期和控制心率。且能更显著地缓解胃肠道症状等不良反应。但研究也存在着一定的局限性，如纳入研究较少，样本量小，且纳入文献方法学质量显示均为中、低质量文献，包括随机分配方法不明确、均未采用盲法等。病人治疗的疗程在部分文献[3，7]中缺乏具体时间，干预措施在剂量和具体使用抗心力衰竭药物上存在一定差异，结局指标中在有效率的评价上有一定的主观性，容易引起肯定性偏倚而对结论产生影响。依中医理论，中药的使用应在中医基础理论的指导原则下使用，但纳入的研究中均未对病人进行辨证，从而可能在一定程度上影响稳心颗粒治疗心力衰竭合并心律失常的疗效。

综上所述，本研究从目前的临床随机对照临床试验中提取有效数据进行Meta分析，研究表明在治疗心力衰竭合并心律失常方面，西药基础上应用稳心颗粒需具有良好的临床疗效。但仍需更严谨的随机对照临床试验支持此结论，为临床决策者提供更多循证医学依据。

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(本文编辑郭怀印)

广州中医药大学第二附属医院(广州 510120)，E-mail：liangyunyu123456@126.com< class="emphasis_bold">引用信息

信息：梁蕴瑜，姚晓彬.稳心颗粒联合胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常的Meta分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(16)：2006-2009.

R541.6 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.016

：1672-1349(2017)16-2006-04

2017-03-29)