基于病症结合探讨中西医结合卒中单元对急性缺血性脑卒中病人预后的影响

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基于病症结合探讨中西医结合卒中单元对急性缺血性脑卒中病人预后的影响

姜超1，2，李巍1，徐中菊3，许永城2，4，张秋娟2

目的通过多中心、前瞻性、队列对照研究，基于病症结合理论，探讨中西医结合卒中单元干预对急性缺血性卒中病人预后的影响。方法将上海、北京五家家三甲医院收集的180例急性缺血性脑卒中病人分为中西医结合卒中单元组(试验组)和卒中单元组(对照组)，每组90 例。试验组在卒中单元治疗的基础上，介入融中药、针灸、推拿、康复等于一体的中西医结合综合治疗方案；对照组为卒中单元组。两组疗程均为21 d，随访3个月。观察两组治疗前以及治疗后第7 天、第14天、第21天、第3个月美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)积分、Barthel 指数、中医证候积分变化。结果两组在治疗后第7天、第14天、第21天、第3个月NIHSS积分、Barthel 指数、中医证候积分均有不同程度的改善；试验组第21天、第3个月NIHSS评分改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；试验组第14天、第21天、第3个月Barthel 指数改善程度优于对照组(P<0.01)；试验组第21天、第3个月中医证候积分低于对照组(P<0.01)。结论中西医结合卒中单元可改善急性缺血性脑卒中病人症状及日常生活能力，提示运用病症结合理论可更好地指导卒中单元治疗缺血性脑卒中的应用和拓展，发挥中西医结合特色。

急性缺血性脑卒中；中西医结合卒中单元；病症结合；中医证候积分；中风

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是一类发病率高、病死率高、病残率高的常见疾病，给病患个人、家庭、社会带来了巨大的痛苦与负担[1]。循证医学证明，卒中单元(stroke unit，SU)可能是使脑卒中病人受益，增加生存机会、减少残障最有效的方法[2]。长期实践证明，中医因其集治疗、护理和康复于一体，可有效弥补西医救治卒中后致残率较高和发生其他并发症的不足[3]，那么，基于病症结合理论，在借鉴SU模式的基础上运用中医药辨证施治，通过中药、针灸、推拿等中医手段与西医相结合的综合方案构建中西医结合卒中单元(integrative medicine stroke unit，IMSU)，有望更好地促进卒中病人神经功能恢复，降低残障发生率，提高日常生活能力，使之更好地回归社会，显得尤为重要。本研究拟通过观察基于病症结合理论探讨IMSU治疗AIS的临床疗效，客观评价其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年10月—2009年7月首都医科大学附属北京市中医院、首都医科大学北京市宣武医院、同济大学附属第十人民医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海中医药大学附属龙华医院的神经内科门急诊收治的AIS 病人180例，分为中西医结合卒中单元组(试验组)和卒中单元组(对照组)，每组90 例。在治疗期间试验组脱落5例，实际进入统计人数85例，其中男43例，女42例；年龄(65.73±10.75)岁；病程(2.00±1.34)d。对照组脱落4例，实际进入统计人数86例，其中男45例，女41例； 年龄(64.70±10.03)岁；病程(2.01±1.31)d。两组在脱落率、年龄、性别构成比、病程方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中缺血性脑卒中(包括动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死)诊断标准[4]。参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》中风病的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 ①符合西医缺血性脑卒中和中医中风病诊断标准；②中医辨证符合血瘀证者；③发病7 d以内；④性别不限，年龄40岁～80岁；⑤美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥4分；⑥格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≥7分；⑦第1次发病或有卒中史但无严重残疾，改良 Rankin 量表(mRS)评分≤3分；⑧无溶栓指征，或虽有溶栓指征但病人和家属拒绝溶栓；⑨自愿加入试验。

1.4 排除标准 ①脑肿瘤引起的卒中临床表现；②正在或近3个月参加其他临床试验者；③合并有心、肝、肾和造血系统等严重的原发性疾病以及精神病病人；④妊娠或哺乳期妇女；⑤先天残障病人。

1.5 剔除标准 ①失访者；②研究对象要求退出者。

1.6 方法

1.6.1 试验组

1.6.1.1 IMSU的管理模式 包括①建立一个独立的卒中单元病房，专一治疗脑卒中病人；②工作人员由不同学科的专业人员组成，包括：中西医结合神经内科医师、针灸推拿医师、康复医师、护士、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、营养师、心理咨询专家等，均受过专门培训，专长于照顾卒中病人；③卒中病人进入IMSU后实行单元医疗护理一体化管理，工作人员之间、工作人员和病人及家属之间互相沟通信息，有定期、系统的健康教育；④IMSU制定有统一的临床路径和治疗规范，病人一进入SU即有神经内科、针灸、推拿康复医师、护士会诊，开始病因诊断和功能评估，根据病情情况制订个体化的治疗、康复和预防方案；⑤IMSU内所有病人均接受早期中西医结合治疗；⑥建立数据库，录入病人信息和卒中相关资料。

1.6.1.2 IMSU的综合治疗方案 ①基础治疗参照《中国脑血管病防治指南》(卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学会，2005)。②早期开始中药治疗：疏血通注射液(牡丹江友搏药业有限责任公司生产，每支2 mL)每次用量6 mL，加用生理盐水250 mL稀释，静脉输注，每日1次，疗程共3周；中药汤剂：以益气活血为大法，随证加减，每日1次，疗程共3周。③针灸早期介入治疗，介入时间： 病人意识清醒，生命体征平稳后即介入；针灸方案：针刺穴位按神经功能残障定位；治疗疗程：每周5次，共3周。④融推拿手法、运动疗法及功能训练为一体的综合康复方案早期介入，介入时间：体位的训练入SU后即开始；手法及运动疗法在病人生命体征平稳后开始；康复方案：按病人肢体肌张力的高低分期治疗；每周5次，共3周。⑤作业治疗、言语治疗、心理咨询、健康教育等卒中单元的常规治疗。⑥干预时间为3周。试验组病人在IMSU治疗3周出院。如因病情不能按时出院则转入普通病房治疗。如在治疗3周以内，病人已经痊愈，则不必治疗满3周即可出院。

1.6.2 对照组

1.6.2.1 SU的管理模式 包括建立一个独立的SU，专一治疗脑卒中病人；工作人员由神经内科医师、康复医师、护士、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、营养师、心理咨询专家等，均受过专门培训，专长于照顾卒中病人，但无中医、针灸和推拿医师的参与；工作人员之间、工作人员和病人及家属之间互相沟通信息，有定期、系统的健康教育。

1.6.2.2 SU的治疗方案 ①基础治疗同试验组。②西医康复锻炼的早期介入，介入时间： 体位的训练入SU后即开始；手法及运动疗法在病人生命体征平稳后开始；康复方案：按病人肢体肌张力的高低分期治疗；治疗疗程：每周5次，共3周。③作业治疗、言语治疗、心理咨询、健康教育等SU的常规治疗。④干预时间为3周。试验组病人在IMSU治疗3周出院。如因病情不能按时出院则转入普通病房治疗。如在治疗3周以内，病人已经痊愈，则不必治疗满3周即可出院。

1.7 观察指标 观察两组治疗前以及治疗后第7 天、第14天、第21天、第3个月NIHSS积分、Barthel 指数、中医证候积分变化。

2 结 果

2.1 两组NIHSS评分比较 两组治疗第7天、第14天、第21天、第3个月NIHSS评分较治疗前均有不同程度改善，且试验组第21天、第3个月NIHSS评分改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

2.2 两组Barthel指数比较 治疗后，两组Barthel指数较治疗前升高(P<0.05或P<0.01)，试验组第14天、第21天、第3个月的改善程度优于对照组(P<0.01)。详见表2。

2.3 两组中医证候积分比较 与治疗前比较，两组第7天、第14天、第21天、第3个月中医证候积分均降低，试验组第21天、第3个月中医证候积分低于对照组(P<0.01)。详见表3。

3 讨 论

急性缺血性卒中是一类由于脑动脉闭塞导致的脑组织梗死，伴随着神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞的损伤，是现代社会中导致致死和致残的最重要的中枢神经系统血管事件[6]。目前AIS在中国平均发病率约为130/10万人，显著高于欧美，与日本接近，且每年新发病例达130万，每年超过100万死亡，幸存的400万病人中，75%残疾，40%严重残废，而缺血性卒中占70%～75%[7-9]。AIS以其高发病率、高致残率、高病死率、高复发率，严重影响了病人的生存质量，给社会和家庭带来了沉重的负担。近年来，关于AIS在动物试验中取得了许多进展，但具体临床治疗仍不能令人满意。其中一个重要的原因是治疗“再灌注时间窗”太短，大多数病人入院时已超过最佳治疗期。那么，如何降低AIS的死亡率、致残率、感染率、住院时间及降低医药费用，提高病人生活能力、回归社会等方面亦一直是研究中关注的热点。SU作为管理卒中病人的新型医疗模式，源于欧洲，可为卒中病人提供药物治疗、肢体、语言及心理等方面康复训练和健康教育，为卒中病人提供个体化、阶段性、动态性及最优化治疗[10]。循证医学亦证实，SU是目前治疗AIS最为有效的方法之一。

AIS属于中医卒中、偏枯、半身不遂等范畴，是在气血内虚基础上加之劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味或烟酒等诱因，致气血逆乱，直冲犯脑使脑脉痹阻而发病。对于AIS中医药治疗，最重要的方式有中医药、针灸、推拿等，均显示了良好的临床疗效。而且，中医理论强调“整体观”和“辨证论治”，认为人是一个与自然和社会密不可分的有机整体[11]，贯穿于中医的生理、病理、诊断、治疗和养生等所有领域；而SU也强调以病人为中心，更强调多学科参与的合作医疗计划体系。除了为AIS病人提供药物治疗，且更关注病人生存、生活质量，在给予病人肢体康复、语言训练的同时，辅以心理康复和健康教育等综合治疗手段，使之成为真正意义上的社会人[12]。可见SU突出以人为本，这在本质上与中医学的整体观是一致的。中医学中，证是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，每个阶段的病理变化不同即证不同，治疗方法也就不同。卒中是一非常复杂的过程，要想用某单一的方法或统一的方法治疗，显然不合理、不可行[13]。那么，治疗AIS在强调整体配合的同时，必须十分注重个体性、阶段性、动态性及最优性，目的是给病人提供最佳医疗服务。即针对不同病人，发病的不同阶段及动态变化过程中的实质问题、突出矛盾，给予最佳干预措施。可见，治疗AIS的过程需要更重视疾病的“证”，做到了“辨病论治”与“辨证论治”的有机结合，即可真正体现中医的特色精华及现代SU概念、要求。故而，在中国，基于“病症结合”建立符合中国实际的IMSU模式有其理论可行性、优越性。

在此背景下，本课题组借用SU模式，融合头针为主的针灸(“阴阳调衡透刺针法”)、按期分型而治的推拿(按肌张力的高低分期治疗，且经多中心临床验证，并通过上海市科委鉴定)等颇具传统中医药特色的方案，提出一种新型的IMSU模式，以期更好地提高脑卒中病人回归社会的能力，降低致残率，提高临床疗效。本课题联合国内多家大型三甲医院通过前瞻性、多中心、队列研究发现，治疗第7天、第14天、第21天时，IMSU在改善卒中病人神经功能缺损程度(NIHSS积分)、日常活动能力(Barthel 指数)及中医证候积分方面均明显优于SU，说明IMSU对于AIS有明显的治疗效果，且起效时间较早，新型IMSU具有确切的短效性优势。3个月随访后看，相对普通的SU，新型IMSU改善病人神经功能缺损、日常活动能力及中医症候表积分更具优势，长效性显著，进一步证实IMSU明显优于单纯的SU，其原因可能在于中西医治疗与康复并进，并适时地融入了针灸和推拿两大中医特色相关。

总之，基于病症结合理论，结合国际上通用的SU融入中药、针灸、推拿等综合干预措施的IMSU模式可为治疗AIS提供一种更为有效的医疗方法，无疑会给AIS病人带来新的希望。本研究结果因病例数有限，恐不足以提供足够的循证支持，今后尚需扩大病例以进一步证实。

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(本文编辑郭怀印)

Effect of Integrative Medicine Stroke Unit on the Prognosis in Patients with Acute Ischemic Stroke Based on Combination of Disease with Syndrome Theory

Jiang Chao，Li Wei，Xu Zhongju，Xu Yongcheng，Zhang Qiujuan

Health Research Institute of Ordnance Industry，Xi’an 710065，Shaanxi，China；Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

ObjectiveTo investigate the effects of integrative medicine stroke unit (IMSU) on the prognosis in patients with acute ischemic stroke based on combination of disease with syndrome theory by multicentre，prospective，cohort control study.MethodsOne hundred and eighty patients with acute ischemic stroke were collected from five hospitals in Beijing and Shanghai，and divided into IMSU group (n=90) treated with herb，acupuncture，massage，and rehabilitation on the basis of modern stroke unit standardized treatment for 21 days，and control group (n=90) treated with modern stroke unit standardized treatment for 21 days.All patients were followed up at 90 days to objectively evaluate the clinical efficacy.National institute of Health Stroke Scale (NIHSS)，Barthel Index (BI)，traditional Chinese medicine (TCM) syndrome scores were evaluated.ResultsAfter 7，14，21 and 90 days of treatment，the scores of NIHSS，BI，TCM syndrome improved in two groups (P<0.01).NIHSS scores in IMSU group were better than that in control group after 21 and 90 days of treatment (P<0.01).BI scores in IMSU group were better than that in control group after 14，21 and 90 days of treatment (P<0.01).TCM syndrome scores in IMSU group were lower than that in control group after 14，21 and 90 days of treatment (P<0.01).ConclusionIMSU for acute ischemic stroke could significantly reduce the level of disability，improve activities of daily life，which can guide the application and enlarge of stroke unit in the treatment of ischemic stroke under the use of the combination of disease with syndrome theory，so as to further develop the characteristics of integrated medicine.

acute ischemic stroke；integrative medicine stroke unit；combination of disease with syndrome；traditional Chinese medicine syndrome scores；stroke

国家 “十一 ·五”科技支撑基金项目(No.2006BAI04A02-3)；上海卫生局重大项目(No.2006ZD02)；上海市浦东新区卫计委项目(No.PDZYXK-2-2014005，PDZYXK-4-2014002)

1.陕西西安兵器工业卫生研究所(西安 710065)，E-mail： 280165056@qq．com；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海 200437)；3.上海市浦东新区浦南医院；4.上海市中西医结合医院

信息：姜超，李巍，徐中菊，等.基于病症结合探讨中西医结合卒中单元对急性缺血性脑卒中病人预后的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(16)：1959-1962.

R743 R255.2

：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.003

：1672-1349(2017)16-1959-04

2017-03-21)