内镜在迷路后进路手术中的应用

李晓华杨洁朱伟栋柴永川贾欢汪照炎吴皓

1郑州大学第一附属医院耳科(郑州 450052)

2上海交通医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科(上海 200011)

3上海交通大学医学院耳科研究所(上海 200092)

4上海耳鼻疾病转化医学重点实验室(上海 200092)

·耳内镜专辑·

内镜在迷路后进路手术中的应用

李晓华1杨洁2，3，4朱伟栋2，3，4柴永川2，3，4贾欢2，3，4汪照炎2，3，4吴皓2，3，4

1郑州大学第一附属医院耳科(郑州 450052)

2上海交通医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科(上海 200011)

3上海交通大学医学院耳科研究所(上海 200092)

4上海耳鼻疾病转化医学重点实验室(上海 200092)

目的 探讨内镜在迷路后进路手术中的临床应用价值。方法 回顾性分析2010年1月至2016年1月收治的32例侧颅底患者的临床病例资料，男19例，女13例，年龄35-69岁，其中颅神经疾病27例（梅尼埃病20例，面肌痉挛5例，三叉神经痛2例），桥小脑角胆脂瘤3例，听神经瘤2例。所有病例均采用内镜辅助下迷路后进路完成，术后均随访1～5年，对手术效果进行分析。结果27例颅神经病变患者术后症状均消失，其中20例梅尼埃患者行前庭神经切断术，术后眩晕控制率100%；5例面肌痉挛患者行面神经微血管减压术，术后面部痉挛症状完全缓解；2例三叉神经痛患者行三叉神经微血管减压术，术后疼痛症状消失。以上27例颅神经病变患者的术后面神经功能良好，所有病例听力与术前相比均无明显下降，无并发症，随访1-5年，无复发。3例桥小脑角胆脂瘤患者，胆脂瘤均彻底切除，术后无一例出现面神经麻痹或其他颅脑并发症，术后1例患者出现听力丧失，2例保存实用听力，随访1-5年，胆脂瘤无复发。2例听神经瘤患者肿瘤均全切除，术后均保存实用听力，无一例出现面神经麻痹或其他颅脑并发症，随访1-5年，肿瘤无复发。结论内镜辅助的迷路后进路，在功能性颅神经手术中具有良好的应用价值，能够清晰显露责任血管和V～XI颅神经，手术效果好；在桥小脑角胆脂瘤及听神经瘤手术中，内镜可以多角度无死角地观察，并做到微创全切除病变。

内镜；迷路后进路；桥小脑角区域疾病

Fund program：National Science Foundation of China(81470681，81570906，81670919，82371086)

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

桥小脑角区域解剖复杂，病变位置深在，有重要的神经血管结构，曾被认为是手术禁区[1]。自1970年以来，随影像学诊断技术和显微外科手术技术的不断发展，侧颅底病变的诊断、治疗也取得了很大进展，大部分侧颅底区域的病变已能通过合理的手术进路得到安全切除，手术禁区也不断被突破。对于桥小脑角的病变，需要广泛显露，创伤大，显微镜下操作往往需要牺牲手术进路过程中阻挡视野的正常结构。而迷路后进路是耳神经侧颅底外科手术中的一种重要的保听手术进路[2]，是通向桥小脑角的最短径路，不需切除迷路、乙状窦、面神经等重要结构，避免牵拉小脑、颞叶组织。既往认为迷路后进路暴露不佳，近年来应用内镜技术扩大了迷路后进路的暴露范围和手术适应症，在处理桥小脑角区的病变中取得了较好的疗效，可弥补显微镜的不足，减少组织损伤，提高治疗效果。现将病例资料总结如下：

1 资料和方法

1.1临床资料

回顾性分析2010年1月至2016年1月收治的32例侧颅底患者的临床病例资料，其中男19例，女13例，年龄35-69岁。疾病种类：其中颅神经疾病27例（梅尼埃病20例，面肌痉挛5例，三叉神经痛2例），听神经瘤2例，桥小脑角胆脂瘤3例。术前均有实用听力（AAO-HNS听力评级A、B级）[3]，术前面神经功能良好（House-Brackmann分级I-II级）[4]。听神经瘤患者肿瘤直径小于1.5cm，听神经瘤和胆脂瘤均局限于桥小脑角内听道口。均采用迷路后进路暴露手术部位，在术中应用内镜技术。听神经瘤和胆脂瘤患者行听神经瘤或胆脂瘤切除术，梅尼埃病患者行前庭神经切断术，面肌痉挛患者行面神经微血管减压术，三叉神经痛患者行三叉神经微血管减压术。听神经瘤和胆脂瘤患者术后每年随访内听道磁共振增强。所有患者术后随访1-5年。

1.2迷路后进路的选择依据

1、所有病例术前均有实用听力［美国耳鼻咽喉头颈外科协会（AAO-HNS听力评级A、B级），符合保留听力手术进路指征；2、所有患者术前面神经功能均正常。3、听神经瘤患者肿瘤直径均小于1.5cm，听神经瘤和胆脂瘤均局限于桥小脑角内听道口。4、解剖基础：无乳突气化不良，无宽大、前置的乙状窦及高位的颈静脉球、颅中窝低垂等解剖变异。

1.3手术方法

患者全麻后常规面神经监护，耳后C行切口分两层翻起皮瓣及肌骨膜瓣，充分轮廓化乳突，磨除乙状窦表面骨质，使其可向后轻压。开放鼓窦，暴露砧骨短脚，定位面神经垂直段，去除乳突天盖、颅中窝底及窦脑膜角的颞骨骨质。定位半规管，轮廓化后半规管，磨除后半管后方及下方的气房及骨质，保留内淋巴囊。沿内淋巴囊周围作一约2cm切口，做蒂在前的“U”型桥小脑角硬脑膜瓣。在功能性颅神经手术中，均应用0°内镜探查神经及周围血管，行微血管减压或责任神经切断术。在听神经瘤及胆脂瘤手术中，先在显微镜直视下行肿物切除，然后用不同角度内镜探查桥小脑角及内听道，确保完全切除。水密性缝合脑膜，脂肪充填术腔。

病例术后均随访1～5年，对手术效果进行分析评估。

2 结果

27例病例手术均成功。颅神经病变患者术后症状均消失，其中20例梅尼埃患者行前庭神经切断术（图1A），术后眩晕控制率100%；5例面肌痉挛患者行面神经微血管减压术（图1B），术后面部痉挛症状完全缓解；2例三叉神经痛患者行三叉神经微血管减压术，术后疼痛症状消失。以上27例颅神经病变患者的术后面神经功能良好，所有病例听力与术前相比均无明显下降，无并发症，随访1-5年，无复发。3例桥小脑角胆脂瘤患者，胆脂瘤均彻底切除（图2），术后无一例出现面神经麻痹或其他颅脑并发症，术后1例患者出现听力丧失，2例保存实用听力，随访1～5年，胆脂瘤无复发。2例听神经瘤患者肿瘤均全切除（图3），术后均保存实用听力，无一例出现面神经麻痹或其他颅脑并发症，随访1-5年，肿瘤无复发。2例听神经瘤患者肿瘤均全切除，术后无一例出现面神经麻痹或其他颅脑并发症，术后均保留有实用听力；随访1～5年，无复发。

图1 颅神经疾病：A内镜下前庭神经切断术：黄色三角示已切断的前庭神经，红色三角示面神经，蓝色三角示耳蜗神经；B内镜下面神经微血管减压术：白色三角示责任血管，黑色三角示面听神经束。Fig.1 Endoscope-assisted cranial neuropathy:(A)Endoscope-assisted vestibular neurectomy:the yellow triangle indicating the isolated vestibular nerve,the red triangle indicating facial nerve，the blue triangle indicating cochlear nerve;(B) Endoscope-assisted microvascular decompression of facial nerve:the white triangle indicating the offending vessel,the black triangle indicating the cranial nerve VII and VIII.

图2 桥小脑角胆脂瘤：A内听道增强MRI示桥小脑角胆脂瘤无强化（黄色箭头所示）；B显微镜下是桥小脑角胆脂瘤（黄色箭头所示）；C内镜检查示桥小脑角胆脂瘤全切除，无残留。Fig.2 Endoscope-assisted the left CPA cholesteatoma resection:(A)Enhanced magnetic resonance T1-weighted image didn’t show enhancement in CPA cholesteatoma(the yellow arrow);(B)Microscopy image demonstrated the CPAcholesteatoma(the yellow arrow);(C)Endoscope image confirmed cholesteatoma were removed completely.

3 讨论

桥小脑角位置狭窄且深在，颅底外科的手术进路繁多并有许多改良，每一种手术进路都有其优点和局限性。目前常用的侧颅底保听手术径路包括乙状窦后径路、颅中窝径路以及迷路后径路等[5-6]。乙状窦后径路操作空间大，对内听道口区域暴露充分，可用于切除各种大小的肿瘤及功能性颅神经手术，但脑膜切开处距离桥小脑角区域距离更远，且术中需要下压、牵拉小脑等神经结构，增加术后脑水肿风险。颅中窝径路保留听力的效果与乙状窦后径路相仿，但术中需牵拉颞叶，且操作空间较乙状窦后径路更为狭小，对桥小脑角区域暴露有限，易损伤面神经，更适用于内听道底区域的肿瘤。而迷路后径路是直达桥小脑角的最短路径，可良好直视暴露三叉神经根、面听神经根及其周围的血管等桥小脑角区结构，无需破坏迷路和正常的神经血管，无需牵拉小脑、颞叶，听力功能保留率高，对患者创伤较小。起初迷路后径路主要应用于桥小脑角区域的功能性颅神经手术，包括梅尼埃病前庭神经切断术、三叉神经痛行三叉神经微血管减压术、面肌痉挛面神经微血管减压术等。

迷路后径路的不足之处在于显微镜下对术野的暴露欠佳，尤其对于乳突气化不佳、乙状窦前置或颈静脉球高位的患者来说。随着内镜及钥孔技术的提出，多种角度内镜的应用，90年代起耳神经外科医师率先在侧颅底手术中应用硬质内镜检查并操作，1994年，Magnan等[7]率先在桥小脑角颅神经手术中应用内镜技术；随后Magnan等[8]的一组60例面神经痉挛的患者中使用显微镜的责任血管检出率为28%，使用内镜后检出率提高到93%。2002年，Jarrahy等[9]比较了内镜辅助和单纯显微镜下三叉神经根微血管减压术的优缺点，发现内镜能更好地观察三叉神经根，对责任血管的识别率比显微镜下高19%，作者认为内镜辅助微血管减压的效果要好于显微镜。相对于显微镜，内镜可以提供小脑桥脑角区的全景式观察，成角度的镜头可以方便地使手术医生观察到神经周围结构，不留死角，从而为100%地发现责任血管提供了可能。目前桥小脑角颅神经微血管减压术中未能发现明确责任血管时，需使用内镜观察已得到耳神经外科和神经外科医师的公认[10]。

同时，部分耳神经颅底外科医生开始尝试应用内镜经乙状窦后进路切除桥小脑角的小肿瘤。Schroeder等[11]报道了8例内镜辅助下桥小脑角胆脂瘤手术，术后随访无一例复发，认为内镜能更好地观察并清除残留胆脂瘤，明显降低了复发率。Shahinian和Ra[12]报道了527例单纯使用内镜的听神经瘤手术，是迄今为止内镜下听神经瘤手术例数最多的报道。我们的研究结果发现内镜经迷路后进路可以用于直径小于1.5cm的桥小脑角听神经瘤，且创伤小。

我们研究结果发现，内镜在颅神经手术中具有良好的应用价值，能够清晰显露责任血管和V-XI颅神经，应用内镜可以寻找、确定责任血管，并仔细观察有无其他责任血管，提高手术效果。本组病例中所有功能性颅神经手术均一次手术成功，无并发症。在桥小脑角胆脂瘤手术中，内镜可以观察到颅神经深面、内听道内，多角度无死角的清晰辨别残余胆脂瘤，能做到微创胆脂瘤全切除，本组资料3例患者术后随访均未见胆脂瘤复发。在听神经瘤手术中，应用内镜可以不磨除内听道后唇或仅少许磨除，减少了术后脑脊液漏和术后头痛等并发症，并能清晰地观察到耳蜗神经及其血管，术后无明显并发症，实用听力保留率高达100%。

内镜在迷路后进路手术中的优势：能越过浅层的阻挡结构，进入桥小脑角深部，观察到手术显微镜下的死角或隐蔽结构，尤其重要的是，无需干扰任何结构，即可明确神经血管之间的关系，通过我们的观察和实践证明了内镜这一优势[13]，内镜特别适用于听、面神经束走行及内耳道底的观察，并能明确内耳道内容物的关系；能够通过狭小空间良好显露病变部位，无需开更大的骨窗，从而减少手术创伤；能够抵近观察，更清晰地显露病灶；能够多角度无死角地观察，避免病变残留。内镜的缺点也很明显：内镜提供的是二维影像，镜下结构因内镜的位置和角度会有很大变化，对病变区域很难有全面认识，缺乏三维的立体视觉，对于习惯于显微镜操作的医生有一个训练与熟悉的过程；单手操作，对术者手术技巧要求也更高；病变区域有出血时镜头容易污染影响操作；内镜有热损伤周围组织的可能；尤其值得注意的是，内镜是管状视野，内镜的尖锐边缘和镜身在手术中是无法窥及的，有可能损伤周围脑组织或重要血管、神经，因而内镜并不能完全取代显微手术。

综之，临床上侧颅底手术进路种类繁多，本质上都是试图在良好显露并安全切除病灶的前提下尽可能减少对正常结构的损伤。显微镜和内镜都是工具，各有优缺点，应根据不同情况采用不同的工具，单纯使用内镜完成侧颅底手术仍然是非常危险的操作。迷路后径路创伤较小，内镜拓展了迷路后径路的适应症，有良好的应用前景，尤其适用于功能性颅神经手术，应用内镜的治疗效果明显优于显微镜。在桥小脑角胆脂瘤及听神经瘤手术中，内镜可以多角度无死角地观察，并做到微创全切除病变。因此，在临床实践中应当根据病变的特点，选择不同的手术进路和合适的工具，方能达到更好的治疗效果

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The Use of Endoscope in RetrolabyrinthineApproach for CerebellopontineAngle Region Surgeries

LI Xiaohua1，YANG Jie2,3,4,ZHU Weidong2,3,4,CHAI Yongchuan2,3,4,JIA Huan2,3,4,WANG Zhaoyan2,3,4,WU Hao2,3,4
1 Department of Otology,First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,(Zhengzhou 450052)
2 Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital(Shanghai,200011)
3 Ear Institute,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,(Shanghai,200092)
4 Shanghai Key Laboratory of Translational Medicine on Ear and Nose diseases,(Shanghai,200092)

Objective To report application of endoscope in the retrolabyrinthine approach of cerebellopontine angle surgery．Methods A total of 32 patients undergone endoscopic surgeries for CPA lesions via retrolabytinthine approach from January 2010 to January 2016 were reviewed,including 19 males and 13 females with ages ranging from 25-69 years.Surgery indications included cranial neuropathy(n=27,Meniere’s disease n=20,hemifacial spasm n=5,trigeminal neuralgia n=2),CPA cholesteatoma(n=3)and vestibular schwannnoma(n=2).Patients were followed up for 1-5 years.Results Symptoms in the 27 cases of cranial neuropathy resolved after surgery.Vestibular neurectomy was performed in the 20 cases of Meniere's disease and the rate of postoperative vertigo control was 100%.Microvasculardecompression of the facial nerve was done in the 5 cases of hemifacial spasm with complete remission of facial spasm symptoms after surgery.Trigeminal nerve microvascular decompression in the 2 cases of trigeminal neuralgia also brought symptoms resolution after operation.There were no complications,nor clinical recurrence during the 1-5 years follow-up.Total lesion removal was achieved in all 3 patients with CPA cholesteatoma without facial palsy or other neurological deficits.Useful hearing was preserved in two patients,and no matrix recurrence was found during the 1-5 years follow-up.Tumor removal was total without facial palsy or other neurological deficits in the 2 patients with vestibular schwannomas,with preservation of useful hearing and no tumor recurrence during the 1-5 years follow-up in both patients.Conclusions Endoscopic assisted retrolabyrinthine approach has good application value in functional cranial nerve surgeries.It provides excellent exposure of the responsible blood vessel and cranial nerves(CN)V-XI.In cerebellopontine angle cholesteatoma and acoustic neuroma surgeries,endoscopy can help achieve minimally invasive resection of lesions.

RetrolabyrinthineApproach;Endoscope;CerebellopontineAngel Lesions

R764

A

1672-2922（2017）04-398-5

Correspondence author:WU Hao Email:wuhao622@sina.cn

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.002

国家自然科学基金面上项目（81470681，81570906，81670919，82371086）

李晓华，博士，研究方向：耳科学

吴皓,Email：wuhao622@sina.cn