耳内镜和显微镜下镫骨手术的比较

赵宇郑永波娄麟安平高燕陈敏彭皎皎

1四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科（成都 610041）

2成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦医院耳鼻咽喉头颈外科（成都 611730）

·耳内镜专辑·

耳内镜和显微镜下镫骨手术的比较

赵宇1郑永波1娄麟1安平2高燕2陈敏2彭皎皎1

1四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科（成都 610041）

2成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦医院耳鼻咽喉头颈外科（成都 611730）

目的采用回顾性研究方法，探讨总结耳内镜下镫骨手术的疗效及优缺点，为其临床应用提供参考。方法 收集分析近两年来分别采用耳内镜下（14例）和显微镜下（20例）人工镫骨手术患者的临床资料，通过观察比较两组患者手术方式、手术时间、听力改善程度及术后并发症等的差别，分析耳内镜下镫骨手术的疗效和优势。结果两组患者术后气骨导差较术前均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组病例术中术后并发症发生率无统计学差异。耳内镜组手术所需时间较显微镜组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。然而，随着耳内镜下手术操作熟练程度的增加，后期两组病例之间手术所需时间的比较无统计学差异（P＞0.05）。结论耳内镜下行镫骨手术，在探查听骨链、重建听力方面，相对于显微镜下操作的优势在于观察仔细、视野清晰、创伤小、术后恢复快等，具有较好的推广应用价值。

耳内镜；显微镜；镫骨；手术

This study was supported by the Science and Technology Department of Sichuan province(No.2016HH0064).

All authors declare no conflict of interest in this study.

镫骨疾病是传导性耳聋常见原因之一，包括耳硬化症、镫骨畸形、镫骨畸形伴前庭窗闭锁等，通常需要通过手术治疗以恢复患者听力。显微镜下镫骨足板小孔开窗及人工镫骨置入手术是治疗这类疾病安全有效的成熟术式。近年来随着内镜下耳科手术的逐渐开展，人工镫骨手术亦可在耳内镜下完成。本研究回顾分析了单一术者近两年来分别采用耳内镜下和显微镜下人工镫骨手术患者的临床资料，探讨总结两种术式之间各自的疗效及优缺点，为耳内镜下镫骨手术的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

本研究收集2015年5月～2017年4月于四川大学华西医院和成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦医院住院手术的34例镫骨疾病患者的临床资料。病程4月～8年；男性13例，女性21例；年龄12～54岁，平均年龄32.31±8.15岁；手术均为单耳，右耳15例，左耳19例。其中，除外1例患者表现为外伤后听力下降，其余患者均表现为渐进性听力下降，主要为传导性耳聋，气骨导差范围为25～45 dB，鼓膜完整，纯音测听曲线表现为上升型或平坦型或高频下降型。术耳鼓室导抗图：Ad型12耳，As型22耳。

其中，20例患者采用显微镜下手术，14例患者采用耳内镜下手术。所有入选病例中，1例患者仅有镫骨板上结构，且合并前庭窗闭锁，1例为中耳炎术后前庭窗骨化闭锁，1例镫骨底板和板上结构分离，其余患者均为耳硬化症。有3例患者行再次手术，包括：1例耳硬化症，1例镫骨板上结构与底板分离，1例中耳炎术后前庭窗骨化封闭。

1.2仪器设备

常规耳显微手术器械及宾格耳内镜手术器械各一套；德国STORZ IMAGE 1 SPIES图像监视系统及硬质内镜，内镜直径3mm，包括0°、30°、45°镜；德国Zeiss双目手术显微镜Vario一台。

1.3手术方法

本研究观察病例患者的手术均为同一名熟练的耳外科医生完成，其中28名患者采用全身麻醉，6名患者采用局部麻醉。

1.3.1耳内镜组

常规消毒铺巾，耳内镜下以盐酸肾上腺素/利多卡因（0.1mg/1ml）于外耳道后壁行骨膜下注射，用环切刀或针状单极电凝在外耳道后壁距鼓环0.5cm处作半弧形切口，用盐酸肾上腺素棉片推进分离外耳道皮肤鼓膜瓣，显微剥离子向前掀起外耳道皮肤鼓膜瓣，显露砧骨长脚及鼓索神经，进入鼓室。此步骤注意保护好鼓索神经。耳内镜一般使用0°镜即可，如镫骨全貌不能完全窥清，也可用30°或45°镜进行探查。如果镫骨后弓和底板暴露不全，可用刮匙刮除部分盾板，以充分暴露面隐窝和鼓室窦。为了清楚显示卵圆窗的情况，需确保卵圆窗不能有积血，此处即便仅有少量积血，也会影响探查镫骨底板、环状韧带及足弓与底板的连接状况。如有积血积液，一般的吸引头难以吸尽，可采用尖端磨钝后的16号弯针头，或者小棉片吸除。首先探查听骨链的形态和完整性以及听小骨之间的联动性，观察两窗试验，再确认镫骨的形态和动度。接着分离砧镫关节，剪断镫骨肌腱，骨折或镫骨剪剪断前后足弓，取出镫骨板上结构。测量砧骨长脚至镫骨底板之间的距离。低速微钻于镫骨底板中央后下部打孔，选取相应长度的Roberson人工镫骨或piston置于镫骨底板开窗处，另一端篮式挂于砧骨长脚豆状突或挂在砧骨长脚上。使用脂肪颗粒或结缔组织、筋膜片填于镫骨钻孔周围，检查确认人工镫骨位置正确、听骨链活动良好。复位外耳道皮肤鼓膜瓣，外耳道内填塞抗生素明胶海绵，耳部无需包扎。耳内镜下观察到的镫骨及前庭窗情况如图1中①、②所示。

1.3.2 显微镜组

取耳道屏间切迹切口，于外耳道顶壁由内向外作纵行切口，外耳道内半弧形切口及鼓室内操作同耳内镜组，术后耳部伤口行常规包扎。图1中③、④为显微镜下观察到的镫骨及前庭窗情况。

图1 耳内镜及显微镜下观察镫骨及前庭窗的情况Fig.1 Observation of the stapes and vestibular window by using oto-endoscopy and microscopyNote:LP-lenticular process;SH-stapes head;ACS-anterior crus of stapes;PCS-posterior crus of stapes;VW-vestibular window;ST-sta⁃pes tendons.①②:Observation under oto-endoscope.③④:Observa⁃tion under microscope.

1.4术后复查及听力学检查

患者术后2周于门诊换药，术后随访2月～2年，术后第3个月复查纯音测听。术前、术后测试患者500、1000、2000及4000 Hz的气导和骨导阈值，计算气骨导差平均值，比较手术前后气骨导差作为听力改善效果的评估指标。

1.5 手术时间曲线

分别统计耳内镜下及显微镜下两种手术方式的手术时长并进行比较，评估两种术式耗时的差别。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，单样本Kol⁃mogorov-Smirnov检验用于分析数据分布的正态性，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对设计t检验，计数资料发生率的比较采用卡方检验，设定P值＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

耳内镜下镫骨及前庭窗周围结构的显露较显微镜下更加清晰、细致、放大，使得我们的操作可以更加精准（如图1所示）。所有患者均顺利完成手术，个别患者术后有眩晕发生，但都较轻微，无需特殊处理，2～5天内自行恢复。所有患者均无感音神经性耳聋，无面瘫。显微镜组有1例患者出现味觉异常，术后两月恢复。两组病例具体临床资料见表1，术后并发症发生率两组之间比较无统计学差异（χ2=0.01，P=0.919）。两组病例组间比较：术前及术后第3个月气骨导差差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；两组病例组内比较：术后第3个月气骨导差较术前均明显降低，具有统计学差异（P＜0.05）。两组病例手术时间比较：耳内镜组手术平均时间为41.43±14.73min，显微镜组手术平均时间为33.75± 6.26min；两组手术时间比较具有统计学差异（t=-2.088，P=0.045）。值得注意的是，耳内镜组后10例手术时间为33.50±5.80min，与显微镜组比较无统计学差异（t=0.106，P=0.917）（如图2所示）。

图2 耳内镜组与显微镜组手术时间的比较Fig.2 Comparison of surgery time between oto-endoscope group and microscope group

3 讨论

镫骨手术既往常规是在显微镜下完成操作，显微镜具有高质量的光学图像放大功能和良好的照明条件，便于术者双手进行各种精细的操作。然而，显微镜的局限性体现在术者只能观察镜头正前方视野内的结构，对于有摭挡或隐蔽部位的组织结构无法直接观察，此时往往需要行耳前切口及磨除部分骨质，以充分暴露手术区域。与传统显微镜下手术相比，耳内镜下术者可以抵近观察中耳内结构，具有视野清晰、角度周全、细节易探查等优势，且具有创伤小、术后恢复快等特点。术中联合运用0°镜和角度镜，可以在不必磨除较多骨质的情况下，对显微镜不易看清的隐蔽和细微结构进行观察，包括圆窗龛、圆窗、砧镫关节、镫骨肌腱、镫骨前后弓、环韧带、面神经等结构。此外，耳内镜下可近距离观察镫骨足板、听骨链及圆窗膜的活动度，特别是在行镫骨底板开窗过程中，可更加清楚地观察开窗部位，增加了开窗定位和开窗大小判断的准确性。同时，术者可清晰观察到人工镫骨置入前庭腔的深度。

表1 耳内镜组和显微镜组病例临床资料比Table 1 Comparison of clinical data between oto-endoscope group and microscope group

本研究显示，术后除个别患者出现短暂的味觉障碍、短暂而轻微的耳鸣和眩晕外，均无其他并发症发生。两组病例之间术前及术后第3个月气骨导差比较均无统计学意义，两组病例术后第3个月气骨导差较术前均明显降低，表明耳内镜下和显微镜下的手术效果和安全性相当。

由于显微镜下的镫骨手术是常规技术，手术时长相对稳定。耳内镜下操作时，在开始的数例手术中，由于技术不够熟练，视野暴露、处理出血和单手操作等原因，造成手术时间明显长于显微镜下操作。既往有学者报告，显微镜下行镫骨手术所需的时间较耳内镜下为短。[1]从本研究中的时间曲线可见，随着手术熟练程度的增加，从第5例耳内镜下病例开始，手术时长和显微镜下比较已经没有明显差异，这也是耳内镜手术学习曲线的一个正常表现。

目前耳内镜技术在耳科手术操作中的应用已逐渐趋于成熟，其主要用于耳科疾病的术前术后检查、外耳道及中耳病变的手术操作以及耳显微外科和耳神经外科术中辅助探查等方面。[2-8]耳内镜用于行镫骨手术的相关报道还较少，通过本研究，作者的经验体会如下：（1）熟练掌握耳显微外科技术，扎实的解剖和生理基础，精良的设备和器械，都是进行耳内镜外科的前提条件。从图2中手术时间的分布可见显微镜下的镫骨手术技术是较为稳定的，而耳内镜下镫骨手术技术的熟练程度具有一个学习曲线的发展过程。（2）外耳道是整个手术过程中最易出血的部位，可能会影响耳内镜下手术的顺利进行，而术中于外耳道骨膜下予以肾上腺素溶液注射可减少出血，另一个减少出血的方法是切开外耳道皮肤时可用针状单极电凝，另外在分离皮瓣时可用肾上腺素棉片辅助推移。（3）为了清楚显示卵圆窗的情况，需确保卵圆窗不能有积血，此处即便仅有极少量积血，也会对探查镫骨底板、环状韧带及足弓与底板的连接情况造成影响。如有积血，一般的吸引头难以吸尽时可采用极精细的0.8mm弯头吸引器或自制尖端磨钝的16号弯针头，或者小棉片去除积血。（4）如需行镫骨底板切除时，耳内镜下操作优势明显，可在抵近放大的视野下，使用极精细针头划断环状韧带，先倾斜底板，释放外淋巴，再予以摘除。本研究中有1例患者即采用此法，术后无眩晕及骨导听力下降。（5）耳内镜下手术的突出优点是手术切口仅在耳道内段，无需缝合，无需包扎，体表无切口瘢痕，也不会造成常规切口周围可能出现的皮肤麻痹、敏感等不适。（6）在耳内镜下一些患者可以无需切除盾板即能充分暴露镫骨底板和前庭窗周围，进一步达到微创的目的。

本研究发现，无论是在手术时间（除早期几例外）、术后疗效、并发症的发生等方面，耳内镜组与显微镜组之间比较并无统计学差异。双目手术显微镜下的人工镫骨手术因双手操作，方便易行，这是显微镜操作的主要优势，而耳内镜下手术更加清晰、微创、精准则是其主要特点。耳内镜单手精细操作有一定难度，对于外耳道弯曲狭窄的患者，并不必强求在耳内镜下手术，或可在耳内镜与显微镜相互配合下完成手术。

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AComparison of Endoscopic and Microscopic Stapes Surgeries

ZHAO Yu1,ZHENG Yongbo1,LOU Lin1,AN Ping2,GAO Yan2,CHEN Min2,PENG Jiaojiao1
1 Department of Otorhinolaryngology,Head&Neck Surgery,West China Hospital,Sichuan University, Chengdu,China.610041
2 Department of Otorhinolaryngology,Head&Neck Surgery,Cheng Du Shang Jin Nan Fu Hospital/West China Hospital,Sichuan University,Chengdu,China.611730Hospital,Sichuan University,Chengdu,China.611730

ZHAO Yu Email:yutzhao@163.com

Objective The aim of this study was to compare the effecacy and advantages between endoscopic and microscopic stapes surgeries.Methods Data from patients who

endoscopic(n=14)or microscopic(n=20) stapes surgeries in the past two years were analyzed.The surgery techniques,operation time,postoperative hearing improvements and complications,as well as other aspects,were compared to demonstrate advantages and efficacy of endoscopic stapes surgery.Results Postoperative air-bone gaps(ABGs)of were significantly lower than before operation in both groups(P＜0.05)with no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups.The surgery time in microscopic surgeries was initially shorter than endoscopic surgeries(P＜0.05),although there was no significant difference between the two groups in later cases(P＞0.05).Conclusions The advantages of endoscopic stapes surgeries are mainly in ossicular chain exploration and hearing reconstruction,providing better views,less trauma and faster recovery after surgery.Therefore,endoscopic stapes surgery deserves increased clinical application.

Oto-endoscope;Microscope;Stapes;Surgery

R764

A

1672-2922（2017）04-408-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.004

四川省科技厅国际合作项目2016HH0064.

赵宇，博士，研究方向：耳科临床与基础研究

赵宇和郑永波为共同第一作者

赵宇，Email:yutzhao@163.com