耳鸣习服疗法

苏丹张璞王彦茹曲雁

1河北医科大学第三医院，耳鼻咽喉头颈外科（石家庄 050051）

·综 述·

耳鸣习服疗法

苏丹1张璞1王彦茹1曲雁1

1河北医科大学第三医院，耳鼻咽喉头颈外科（石家庄 050051）

耳鸣严重影响着人们的身心健康，不仅伴随耳部的不适症状，还有失眠、焦虑、抑郁等心理问题，给患者带来极大困扰。耳鸣的发病机制不明，其治疗方法也在不断探索。耳鸣习服疗法是近年来出现的众多治疗方法中最为国际认可的手段，本文就耳鸣习服疗法的治疗、神经机制及发展前景等进行综述。

耳鸣；耳鸣习服疗法；神经机制；发展

Financial funds:This work was supported by the National Nature Science Foundation of Hebei(#H2014206141).

Competing Interests:The authors have declared that no competinginterests exist.

耳鸣（Tinnitus）是指在无外界声刺激情况下耳部或头颅深部感受到声音的一种感受。全世界耳鸣发病率约为10%-20%，且发病率呈上升趋势[1]。其中有1%-2%的人不堪忍受耳鸣及其伴随的失眠、抑郁、焦虑等并发症的困扰，而至无法正常地工作、生活，甚至自杀。这些失代偿耳鸣患者迫切需要专业的医疗救助，但由于耳鸣的确切病因及发病机制至今仍不十分明确，目前对于耳鸣的治疗仍处于探索阶段。目前临床上除了一般基础治疗外，更主张个体化治疗，即综合评估患者的病情后制定最适用于病人实际情况的治疗方案。耳鸣习服疗法（Tinni⁃tus Retraining Therapy,TRT）是当今国际上较为认可的治疗耳鸣的先进方法，它是将心理干预与疾病治疗相结合的一种开拓性疗法。一般认为TRT的适应症是：病因不明确的耳鸣、病因明确但久治不愈的耳鸣、病因明确但治愈后仍遗留长期严重耳鸣的患者（如突发性聋治愈后的耳鸣）[2]。本文就耳鸣习服疗法对耳鸣的治疗的临床应用及其作用机制做一综述,以便更好地在国内进行推广及应用。

1 耳鸣习服疗法的实施办法

耳鸣习服疗法是以美国Jastreboff的耳鸣神经生理模型为基础，并于1990年由Jastreboff提出，致力于打破听觉系统、边缘系统和自主神经系统之间的恶性循环，从而达到反应习服和感知习服，是一种标本兼治的有效方法。耳鸣习服疗法共包含两部分的内容：指导性咨询和声治疗。

1.1 指导性咨询

耳鸣习服治疗咨询的总体目标是告知患者其目前的耳鸣现状，从最初的对耳鸣的适应，到最终的与耳鸣相关的消极情绪的消除。消极的情绪反应产生于耳鸣引发的各种不适症状，TRT咨询的目的在于向患者提供耳鸣相关信息来重塑患者的意识信念，逐渐消除与耳鸣相关的消极情绪，促进对耳鸣的习服。首次TRT咨询包括以下几点[3]:

1.1.1对听力学检查、耳鸣及听觉过敏检查结果的解释，着重强调耳鸣与临床检查阳性结果的关系。

1.1.2对耳部解剖及正常与受损的听觉系统的解说，并指出听觉的感知过程产生于大脑水平而非耳部。

1.1.3同患者一同讨论中枢听觉系统的作用，和高级皮质中枢处理听觉信号的过程，以及这一过程是如何与患者的耳鸣感受联系在一起的。

1.1.4 向患者讲述Jastreboff的耳鸣神经生理模型，这是TRT咨询在给患者讲述耳鸣产生与适应过程中意识与潜意识过程的核心。

1.1.5 与患者一同制定为达到耳鸣习服而采取的可行的步骤与目标。

经首次TRT咨询后的患者应继续随访，进行后续咨询。在首次咨询后的1,3,6,12,18个月分别再次实行TRT咨询。咨询时间为15min～2h，根据个体情况不同，咨询话题包括首次咨询所包含的内容及随访所做的各项检查结果的解说。

1.2声治疗

对耳鸣信号感知的习服通常在达到足够水平的对耳鸣反应训练之后方能获得。而这一治疗阶段需要通过声治疗来实现。

1.2.1 声治疗目标

声治疗就是在日常生活中长时间的向患者提供其能接受的能掩蔽大部分耳鸣但又不完全掩蔽且不与耳鸣声音相混淆的背景声音，逐渐形成习惯，减少对耳鸣的感知。声治疗的目标在于通过降低耳鸣声音与背景声音之间的对比，达到对耳鸣信号感知的适应。声治疗被认为是通过减少听觉通路内的增益来降低对耳鸣信号的感知，这进一步促进了对耳鸣的习服。

1.2.2声治疗声音的精确设置

TRT声治疗几乎能在任何能产生丰富的声环境的形式下进行。对于无听力损失或仅有轻度听力损失的患者，最简单有效的声治疗方法是用低强度、相对宽频带的双侧开放式声音发声器。对于听力损失较重的患者，需要借助助听器的扩音功能来达到声治疗的目的。开始时听力师和患者一起设置较为严重的一侧耳的发声器的音量，然后再进行对侧耳的匹配。音量为达到比双耳的“混合点”稍低的程度。“混合点”被定义为外部声音刚好与患者耳鸣响度相混合，刚好能掩盖耳鸣的音量大小。用于声治疗的声音不应改变耳鸣的性质、掩盖耳鸣或令人感到厌烦。第一次设定音量时也不应太接近听阈，以免在随机共振的情况下出现对耳鸣感知的增强。在第二次及以后的每次声治疗时，听力师均应重新核对检查并设置发声器，以保证适当的音量及发声器的正常工作。此外，患者可在随访期内任何时间回到诊所调整音量，以保证达到和他（她）耳鸣相匹配的音量。

1.2.3声治疗时长宜足量

声治疗时建议尽可能长时间的使用发声器，甚至全天，但最少应保证8小时/天。同时尽量保证有一个丰富的声环境，避免环境的安静。不推荐使用电视或收音机，因为它会吸引患者注意力或影响入睡及睡眠质量。在不能佩戴发声装置时也建议处于一个低强度的声环境中。

2 耳鸣习服疗法的神经机制

耳鸣习服疗法的理论和由TRT引起的习服过程都是基于耳鸣神经生理模型[4]。对于绝大多数耳鸣患者，耳鸣信号被认为是出现在耳蜗或外周听觉系统，在皮层下水平的潜意识层面能够被感知，但皮层下中枢会将该耳鸣信号进行过滤，使得耳鸣信号不能上传到听觉皮层，所以耳鸣信号对于听觉皮层就是无意义的神经刺激。当耳鸣信号第一次被感知时没有与不良情绪反应相联系，故也不能使与听觉皮层有功能联系的边缘系统和自主神经系统激活[4]，因而耳鸣信号止于潜意识层面（如下图）。所以虽然耳鸣可以被察觉到，但在这种模式下确不为之烦恼。因此，大多数有过耳鸣经历的人既不经常意识到耳鸣的存在，也不感到厌烦。

图1 耳鸣神经生理模型Fig.1 Neurophysiological model of tinnitus

然而在耳鸣情况严重的病人，耳鸣信号与不良记忆捆绑在一起，耳鸣信号对于听觉皮层而言不再是无意义刺激，进而激活边缘系统与自主神经系统，并与听觉皮层交织在一起，引起注意力集中障碍、失眠、焦虑、抑郁等不良反应。边缘系统和自主神经系统的反馈又加重了潜意识层面和皮层中枢的敏感性，形成恶性循环（如图2）。

图2Fig.2

如果通过耳鸣习服治疗成功的使消极情绪、负面反应及耳鸣的感知达到了适应阶段，那么这一治疗模型便能使被耳鸣严重困扰的病人像其他大多数患者一样，不被耳鸣所累。所以，经耳鸣习服疗法后，耳鸣信号可能依旧能被感知，但耳鸣患者不会再因此烦躁或不断意识到它[5]（如图1）。尽管耳鸣的心理声学特征（如音调、响度）和治疗前类似，但它已不再影响患者的健康和日常生活[6]。

最近，Shin Hye Kim等人[7]通过研究应用TRT治疗的耳鸣病人治疗前脑电图的结果来试图发现治疗前脑内某些区域的活性程度与经耳鸣习服治疗后耳鸣残疾量表（Tinnitus Handicap Inventory, THI）评分和耳鸣响度及感受的数字评定量表（nu⁃meric rating scale,NRS）评分改善程度的关系。以期发现哪些脑区的功能状态可能预示着TRT的近期治疗效果。研究发现：①THI评分改善程度和治疗前控制副交感神经活动的左侧岛叶，左侧喙部和前扣带回皮层（rACC/pgACC）的活动程度呈正相关，这与经典耳鸣神经生理模型中左侧岛叶是副交感神经的控制中心是一致的[8]。这也与先前的研究认为右侧岛叶激活交感神经系统而加重耳鸣相关抑郁情绪，左侧岛叶激活副交感神经系统而减轻这种不适相一致[9]。因此，左侧岛叶的相对良好功能是接受TRT治疗患者取得良好效果的先决条件；②NRS评分的耳鸣响度改善程度与右侧听觉皮层和海马旁回的活动呈负相关，这一区域被认为是耳鸣的产生区，这表明在听觉皮层和海马旁回之间的功能连接程度可以作为对耳鸣治疗反应程度的生物标志，如果这一说法成立，就有可能会开发出新的耳鸣治疗方法；③耳鸣感受的NRS评分改善程度与治疗前双侧rACC/pgACC的活动呈正相关，这一区域被认为是消除耳鸣的神经核心[10]，也就是说，一个相对功能良好的噪声消除核心是TRT取得耳鸣感受良好改善的前提；④此外，右侧前额叶皮质的活动与耳鸣相关抑郁和感知改善程度均呈正相关。Jastreboff的经典耳鸣神经生理模型认为前额叶皮质可能是耳鸣相关感知和情感的共用调控中心[11]。因此，前额叶皮质可能发挥同时减轻耳鸣相关抑郁情绪和感知的作用。国内在这一方面的研究也有突破[12]：如杨海弟等对耳鸣患者静息态fMRI局部区域一致性的研究发现耳鸣患者的听觉中枢和非听觉中枢均在耳鸣中其中起重要作用，且耳鸣患者听觉脑区丘脑、颞中回与边缘系统海马旁回、岛叶等存在功能连接是导致耳鸣发生发展的原因之一。

3 耳鸣习服疗法的发展

自Jastreboff于1990年提出耳鸣习服疗法后，国际国内已有超过100多个研究组织机构对TRT进行应用探索，也进行了相应改进，至今已成为国际上治疗耳鸣的最先进的方法，TRT得以迅速发展的原因有以下几点：

3.1 首先，TRT是一种包含诊断、教育、治疗于一体，以达到适应耳鸣的感知及消除其消极影响的综合性治疗[6]。

3.2在大多数应用TRT的机构中，80%经TRT治疗的患者表现出与耳鸣相关障碍症状的减轻[6]。

3.3 TRT有理论和模型的支撑基础[6,13]。

3.4 TRT是一种非侵入型治疗手段，不会影响听力和日常生活交流[6]。

3.5TRT不受病因的限制，有广泛的适用性。因此，在排除了其他医疗处理和医疗问题后，几乎所有患者都可以接受此治疗[14]。

其次，在严重缺乏普遍培训治疗重度耳鸣的1990s，TRT填补了这一空缺。这一结构化的干预方式为临床医生提供了系统的个体化分析和解决病人的耳鸣、相关听力问题（如听觉过敏、恐音症、畏声）和听力下降的方法[15]。再次，越来越多的证据，特别是对神经成像的研究为Jastreboff的耳鸣神经生理模型提供了客观的证据[15,16]。对耳鸣病人神经影像的研究发现非听觉边缘结构和皮质区的活动增加。而这些神经影像学的研究也为指导性咨询和TRT过程中对耳鸣造成的不良情绪反应习服提供帮助。

最后，Jastreboff和Hazell一直在不懈地向临床机构宣传和推广TRT，并为全世界的临床医师提供结构化的培训课程，学习TRT的实施。会议交流和各机构间的互相讨论都推动了TRT在本世纪初的快速发展。

4 耳鸣习服疗法的临床疗效

自TRT被第一次提出后，TRT已经被修改和改进了很多。例如在达到有效改善的时间从原来的平均1年，缩短到了1个月，达到具有统计学意义的明显改善为3～5个月[17]。已有超过100多个国内国外研究组织机构对TRT进行应用探索，大多取得了不错的疗效。国内早期有王洪田[17]，近年陈雪松、梁祖贤、胡春梅[18-20]等人都尝试将耳鸣习服疗法与临床基础治疗相结合，都取得了良好的效果。国外Seydel C[21]等人曾对其用TRT联合物理及心理疗法的患者进行3年的疗效跟踪观察，发现在经TRT治疗后的患者即使在3年后仍保持良好的生理心理状态。其疗效受与耳鸣相关的心理障碍程度及年龄影响较大，而受听力损失程度和耳鸣持续时间的影响较小。不过另一项对TRT效果表现不一的研究发现对TRT出现良好反应的患者普遍具有以下几个特点：①年龄偏小②低频听力较好③耳鸣持续时间较短④自觉耳鸣部位位于头内部⑤总体听力问题较严重[22]。国外TRT的创始人Jastreboff[23]对近25年各机构应用TRT的疗效进行了总结，大部分的有效率在80%以上。虽然只有两篇关于TRT治疗的临床对照试验研究[24,25]，但均表明耳鸣习服疗法可以有效治疗耳鸣。耳鸣习服疗法本身就是一个通过长期咨询及训练才能达到好的效果的疗法，Forti S等人[26]曾对TRT长期治疗的效果及达到治疗效果后的远期疗效进行过研究，在进行18个月的治疗，再加治疗完成后的18个月的观察，共计36个月的统计，所有患者中报告他们的各种活动（如睡眠、工作、社交）困难消失的比例逐渐增高，说明TRT的远期疗效好，并未见复发或加重的患者，即使在完成了治疗后其症状也可较治疗期间更好。

耳鸣习服治疗是通过心理干预和声音治疗的方法对耳鸣进行治疗，同样应用声音作为耳鸣的治疗手段的还有耳鸣掩蔽疗法。耳鸣掩蔽疗法是通过对耳鸣性质的系统测试后，选择与耳鸣音调响度相匹配的特定外界声作为掩蔽声，在医生的指导下聆听掩蔽声以达到抑制耳鸣或缓解耳鸣症状的方法[27]。该方法作为生理性治疗方法，具有简单、安全、不良反应发生率低等优点，在治疗耳鸣方面有一定价值。但其仅对部分耳鸣患者有效，且脱离治疗后耳鸣又复发，仅能起到暂时抑制耳鸣的作用，并未达到真正治疗耳鸣的效果[28]，故其远期疗效仍待进一步优化。王静，罗小莉[29,30]等人通过病例对照研究比较TRT和耳鸣掩蔽疗法的治疗效果，研究结果发现，经TRT治疗的患者的临床治疗总有效率分别为83.6%和96.67%、显著优于掩蔽治疗患者（P＜0.05）。因此，对于掩蔽疗法效果不佳的患者，仍可以考虑耳鸣习服疗法。

TRT已成为如今国际上治疗耳鸣的最先进方法，值得临床推广应用。

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Tinnitus Retraining Therapy

SU Dan,ZHANG Pu,WANG Yanru,QU Yan
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,the Third Hospital of Hebei Medical University,
Shijiazhuang 050051,Hebei,China

QU Yan Email:quyan1589@163.com

Tinnitus can seriously affect people's physical and mental health,not only by the annoying sound in the ear,but also by tinnitus-related psychological problems such as insomnia,anxiety and depression,which can bring great distress to the patients.The precise mechanisms underlying tinnitus are currently unknown,and its treatment is also under research continuously.Tinnitus retraining therapy is one of the many treatments developed in recent years,and is highly recognized around the world.In this review,we will describe the methodology,neuromechanisms and evolution of the Tinnitus Retraining Therapy.

Tinnitus;Tinnitus Retraining Therapy;Neuromechanism;Development.

R764

A

1672-2922（2017）04-498-5

2017-01-03审核人：赵立东）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.021

河北省自然科学基金（NO.H2014206141）

苏丹，硕士研究生，研究方向：耳科学

曲雁，Email:quyan1589@163.com