耳内镜技术在中耳胆脂瘤手术中的应用策略

侯昭晖李瑞香杨仕明

1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100853）

2解放军总医院海南分院耳鼻咽喉头颈外科（海南572013）

3中国传媒大学门诊部（北京100024）

·刊首专稿·

耳内镜技术在中耳胆脂瘤手术中的应用策略

侯昭晖1，2李瑞香1，3杨仕明1

1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100853）

2解放军总医院海南分院耳鼻咽喉头颈外科（海南572013）

3中国传媒大学门诊部（北京100024）

中耳胆脂瘤的手术方式在经历了对中耳生理学、胆脂瘤的生物学特性的不断了解和认识，经由一代又一代耳科医生的修正和改良过程后，日臻成熟与完善。但仍有不尽如人意之处。例如，避免开放式手术的同时，如何提高病灶清除率；如何降低术后胆脂瘤复发率等核心问题。耳内镜技术，与显微镜技术相比，有其独一无二的优势，将耳内镜技术引入中耳胆脂瘤外科治疗过程中是必然的趋势，它的介入有助于清除隐匿病灶和保留耳道内正常结构。本文主要针对耳内镜技术在中耳胆脂瘤外科治疗中的使用方法和手术治疗策略进行简要的概述和介绍。

中耳胆脂瘤；耳内镜手术；显微镜手术；联合入路

侯昭晖，男，副主任医师，医学博士，博士后。耳鼻咽喉头颈外科专家。博士毕业于解放军军医进修学院，师从于杨伟炎教授攻读博士，博士毕业后留在解放军总医院工作至今。美国约翰-霍普金斯医院访问学者，学习侧颅底外科及听觉植入；美国House耳科研究所访问学者。临床工作：擅长人工耳蜗植入术、耳硬化、中耳显微手术治疗及全耳内镜耳外科手术、颞骨及侧颅底外科手术，咽鼓管功能障碍的综合治疗，周围性面瘫手术治疗、眩晕外科手术等。担任中华耳科学杂志编委；中国医学文摘耳鼻咽喉科学杂志编委；中国医师协会内镜专业委员会委员，中国多学科协作组侧颅底外科学会青年委员，中国研究型医院专业委员会听觉专业委员会委员；中国研究型医院专业委员会听觉植入专业委员会委员。主持国家自然科学基金及北京市科技新星项目各一项；参与国家自然科学基金及北京市自然基金课题7项；以第一作者接收发表SCI收录论文7篇；中文核心期刊20余篇。申请国家发明专利获得授权1项。2010年入选北京市科技新星。

耳内镜技术在中耳手术中的应用已经有超过20多年的历史，尽管在目前显微镜下进行中耳手术仍然是主流，但是我们应该清醒地看到耳内镜在中耳手术中的一些确定的优势。例如，增加可视视野，观察清晰度高；可以抵近观察；多角度观察到一些重要结构遮挡的隐匿病灶，减少病变残留[1]。

传统上耳外科医生使用显微镜进行中耳胆脂瘤手术的历史要远远早于内镜中耳手术，而且显微镜下的中耳手术理论已经非常成熟和形成体系。鉴于内镜的优点，将内镜操作引入至中耳胆脂瘤手术中势必可以带来新的理念改变和手术方式的变革。

如何在耳内镜手术和显微镜手术进行平衡和选择是耳外科医生不能回避的话题。显微镜适合于病变范围广的病变；为了清除隐匿的病灶，保护重要的结构，需要破坏更多的骨性结构进行术野的显露；磨骨过多后，尽管我们现有已掌握多种的重建手段可以实现结构修复，但困难仍然较多，而且修复的结果仍旧改变了原有解剖结构完整性。与之相比，内镜的优点是可以延伸术者的视野，增加可视角度，并且抵近观察；有助于隐匿病灶的清除；术中磨骨工作量少，原有结构更多地保留，利于术中重建。但是内镜的缺点也同样突出，单手操作会影响术者对一些关键部位病变的处理能力。鉴于内镜和显微镜均有各自的优、缺点，在中耳胆脂瘤手术中将耳内镜和显微镜结合使用,可以实现强强联合，优势互补的效果[2]。

耳内镜结合显微镜进行中耳胆脂瘤手术的时机选择。建议以中耳胆脂瘤的病变范围进行分类，选择耳内镜单独处理局限的中耳病变或者适时的结合显微镜进行手术。根据胆脂瘤范围和耳内镜在手术处理胆脂瘤的操作比重，将耳内镜中耳胆脂瘤手术可分为以下三类。

1 全耳内镜下中耳胆脂瘤手术--内镜下独立处理中耳胆脂瘤。

如果胆脂瘤病变局限于鼓室内，无论是前、下、后鼓室内的胆脂瘤，或者上鼓室胆脂瘤内陷袋，即使向后延伸，只要没有超过鼓窦，都可以在耳内镜下经耳道入路独立处理和解决。上述病变范围，有一特殊情况需要说明。如患者患耳有深大的鼓室窦，鼓室窦的后界超过了面神经垂直段的前界，甚至其后界可能会更加向后延伸[3]。如果这样的鼓室窦内藏匿胆脂瘤上皮，单纯依靠内镜独立处理是不现实的（见图1a，b），需要显微镜下经乳突入路，开放面后气房，与鼓室窦空间连通，在有角度的耳内镜观察下彻底清除病变。

图1 1a，颞骨CT显示患者有较深大的鼓室窦，内有低密度影。1b术中影像显示鼓室窦和前庭窗龛缘内有胆脂瘤组织。长箭头指向前庭窗龛的胆脂瘤；短箭头指向鼓室窦内胆脂瘤。Fig.1 1a,temporal bone axial CT scan showed that the patient has really deep tympanic sinus,there were lower density lesions inside.1b,during endoscopic exploration,cholesteatoma matrixes were found in tympanic sinus and oval window niches.Long arrow shows the cholesteatoma in inferior part of oval window niche,and short arrow shows the cholesteatoma in tympanicsinus.

2耳内镜和显微镜联合的中耳胆脂瘤手术--内镜下处理鼓室病变，显微镜处理乳突内病变。

中耳胆脂瘤范围不再只局限于鼓室腔隙，胆脂瘤内陷囊袋继续向后延伸，超过鼓窦，侵犯乳突。此时可以在内镜下经耳道处理鼓室内的病变；耳后进行局限的切口，显微镜下开放乳突气房，如果不是广泛侵袭的胆脂瘤，不需要轮廓化乳突腔，尽可能保留无病变的气房。耳内镜下将内陷袋推向上鼓室方向进行完整切除，同时还可以经乳突腔伸入耳内镜，观察先前经耳道处理上鼓室内病变时是否彻底，有无病变残留。

3显微镜为主，内镜辅助的中耳胆脂瘤手术--显微镜为主处理范围较广的胆脂瘤主体，内镜下辅助清除局部隐匿的病灶。

如果中耳胆脂瘤病变范围广泛，以侵袭性为主，沿气房内广泛蔓延（见图2a，2b）。无论是否伴面神经裸露，半规管瘘与否，均需要显微镜下充分磨骨，开放乳突腔和上鼓室空间，清除胆脂瘤主体。面神经垂直段内侧的后鼓室隐匿空间的局限病灶在内镜下完整切除。

图2 2a颞骨CT显示3岁患者有范围广泛的中耳胆脂瘤。2b术中影像显示，在显微镜下清除胆脂瘤主体病变后，内镜下清理前庭窗及后鼓室内上皮组织。Fig.2 2a,temporal bone CT showed that the 3 years old kid had quite extensive middle ear cholesteatoma.2b,after removing the main part of cholesteatoma tissue under microscope, endoscopic technique was introduced to dissect the matrix around oval window and posterior tympanic cavity.

胆脂瘤病变累及局限于乳突内，是否有必要强求耳内镜下完全经耳道实现病变切除？不建议采取这样的手术方式[4]，其弊端很明显；首先，耳道内的切口需要很接近外耳道口；其次，过多磨除耳道骨壁，重建困难；再次，缺损过多，重建时所用的软骨容易塌陷，易于堵塞鼓窦和上鼓室，造成术后术腔的引流不畅和耳道内的内陷；最后，耳道内会形成结构畸形。鉴于以上原因，中耳胆脂瘤的手术方案仍然需要以病情需要为主，个性化选择耳内镜和显微镜联合应用的方式。手术中尽可能多保留耳道骨质，尽量维持耳道相对正常的解剖和生理状态，利于重建。保留无病变的中耳鼓室内的黏膜结构，为术后中耳形成含气的鼓室腔和维持中耳稳态创造条件。

尽管内镜具有视野清晰，抵近观察隐匿病变的优点，但有时内镜下清理中耳病变，并不能实现可视即可及的要求。因为内镜下中耳胆脂瘤手术对手术器械要求较高，需要具备带角度的器械，尤其是需要可吸引的带角度的器械（见图6d）[5]。这样才有条件实现后鼓室狭窄空间和/或上鼓室病变的清除。

有关中耳乳突黏膜保留的问题。中耳黏膜作用分为两种，一种是引流的作用，主要集中分布于中下鼓室和咽鼓管周围；另一种是气体交换功能，主要分布于鼓窦和乳突内。手术中对于黏膜的保留，对术后维持鼓室含气腔和中耳内环境稳定至关重要[6]。

•更加强调术前影像学的准确评估，利于手术方案制定

中耳胆脂瘤的病变范围和重要结构的完整性（面神经和镫骨结构）直接决定了手术的复杂性、手术方式的组合和手术重建的难易程度，以及术后远期效果。而这些重要的信息均需要颞骨薄层CT来提供。颞骨轴位和冠状位CT的组合，甚至于听小骨和面神经的三维重建成像均能帮助术者进行术前决策。

胆脂瘤和肉芽组织在CT成像上不能准确地区分，仍然存在术前对病变范围判断不准确的可能性，所以术中也需要进行一些准确，灵活的探查方法，去快捷地判断胆脂瘤组织是否跨越鼓窦，进入乳突区域，这样有助于术者在手术中早期发现和决策，进行耳后联合入路，打开乳突腔，减少常规的从上鼓室追踪至胆脂瘤向后侵犯的边界的判断时间，减少了经耳道磨骨的繁琐工作，降低了重建的难度，缩短了整个手术时长（作者术中判断胆脂瘤范围的方法，图片3a，b）。该方法还可以在胆脂瘤二次手术探查中使用，简单方便地确定了鼓窦和乳突内是否存在胆脂瘤残留或复发的可能性。

图3 3a术中简单地判断胆脂瘤范围的新方法。在乳突外侧骨壁做一直径4-6mm的骨窗。可以直视鼓窦和外半规管。3b伸入内镜于骨窗内，抵近观察外半规管。Fig.3 3a,the method we are using in operation to determine the extension of cholesteatoma easily.Creating a 4-6 mm diameters hole on the exterior bone wall of mastoid cavity,antrum and lateral semicircular canal could be detected through the bone hole.3b,Putting endoscope into the bone hole,the lateral semicircular canal can be magnified endoscopically.

作者采用的方法具体如下：常规内镜下耳道内切口，切口的外侧尽量向外，距离鼓环约8-10mm。在锤骨短突后上方约10mm处外侧磨薄外耳道后壁骨质，磨开此处的骨板后，直接可以暴露内侧的鼓窦空间。开放直径4-6mm的骨窗后，即可将30°或者45°直径3mm的内镜伸入其内，观察上鼓室、鼓窦和后方的乳突腔内的空间。在首次手术中，术者可以依据内镜下观察的结果，快速地判断病变范围；是否需要耳后切口，结合显微镜下的手术处理。在二次探查手术中，可以避免了耳后切口，直观地提供胆脂瘤是否残留或者复发的结果。

•耳道骨壁缺损的重建方式

手术中，中耳胆脂瘤病变完全切除后，在内镜下仔细观察，确认无病变残留后，就需要考虑手术重建的问题了。由于手术中往往上鼓室外侧壁被磨除，存在明显的骨质缺损，这部分缺损如果不能确切牢靠地重建，术后易于内陷，导致胆脂瘤再次复发的问题。实际操作中，我们建议使用全厚软骨进行重建，全厚软骨经过修剪比量后，将整个鼓膜和上鼓室外侧壁整体一并修复（图片4a，b），可以同时实现鼓膜的修补加固，上鼓室外侧壁的重建，避免术后继发的内陷导致胆脂瘤的复发。

•耳内镜下中耳胆脂瘤手术中咽鼓管相关问题的处理

中耳胆脂瘤可伴有或者不伴有咽鼓管功能的障碍。因此，内镜下中耳胆脂瘤手术和传统显微镜下中耳胆脂瘤手术一样，非常重视咽鼓管功能的问题，强调手术中对咽鼓管鼓室口病变的处理和咽鼓管的探查。内镜可以做到手术中清晰直视和抵近观察咽鼓管鼓室口的状况，中耳胆脂瘤手术时，在咽鼓管鼓室口常见有上皮团块、肉芽或者纤维封闭（图片5）。术中应积极清理堵塞咽鼓管鼓室口的病变，建议同期利用麻醉用的腰麻管进行咽鼓管疏通。如果术前咽鼓管功能评估显示咽鼓管功能障碍可以同期进行咽鼓管球囊扩张治疗，以求改善术后的咽鼓管功能。

图4 4a内镜下中耳胆脂瘤清除后，上鼓室外侧壁和鼓膜修复的重建可以利用全厚软骨一体性修复。4b软骨修复后一个半月的鼓膜像。Fig.4 4a,after completion of removal of middle ear cholesteatoma endoscopically,we used the full thickness cartilage to reconstruct the lateral wall of epitympanic cavity and tympanic membrane as a whole.4b,the tympanic membrane view one and half month postoperatively.

图5 内镜下中耳手术要强调对咽鼓管的探查和鼓口病变的处理Fig.5 We emphasize the exploration of eustachian tube and deal with the pathological tissue of tympanic orifice correctly.

•儿童型中耳胆脂瘤的耳内镜手术处理的特殊性

儿童型中耳胆脂瘤，与成人型相比，具有增殖更加旺盛，极易复发的生物学特点。在手术处理的技巧上两者并没有差别，但对于手术方案需要分期进行是儿童型中耳胆脂瘤手术的主要特点。如果术腔炎症不重，黏膜状态良好，也可以考虑一期进行听力重建；但二期手术进行探查，确定胆脂瘤是否存在复发，仍然是必要的手术方案组成部分[7]。内镜技术和显微镜联合处理病变，可以最大程度地避免儿童中耳胆脂瘤进行开放式手术，为二期的听力重建创造了较好的条件，也减少了儿童的开放式术腔术后换药的困难。

•耳内镜下中耳胆脂瘤手术预防术中并发症的注意事项

导致耳内镜下中耳胆脂瘤手术中发生并发症的可能因素包括：单手操作；术中出血；病变严重时，对于解剖标志判断可能受限。中耳胆脂瘤手术中单手操作对于耳内镜初学者来说，无疑是将手术增大了难度，尤其是对于前庭窗区上皮的基质及镫骨周围病灶的处理，需要极为稳定和准确的操作，缺乏另一只手的辅助，降低了安全性，可能会对镫骨造成意外的损伤。术中病变重，黏膜渗血明显会对内镜下处理中耳病变造成极大的影响，耐心有序地利用副肾棉片和精细双极进行止血，力求在术野清晰的状态中操作是减少并发症的基本要求和前提。在解剖标志不清时，尤其是在听骨几近破坏时，镫骨上结构缺失的情况下，如何利用仅有的圆窗龛或者匙突作为可靠的标志，进行面神经和上皮组织覆盖的镫骨底板的定位，是对经耳道内镜下处理鼓室胆脂瘤的较高考验，需要术者有娴熟的中耳解剖知识和丰富的显微镜下中耳手术经验作为手术保障，才有可能安全地完成病变清理，无镫骨和面神经相关损伤的并发症发生（图6 a，b，c，d）。

图6 6a显示内镜下中耳手术常见的解剖标志，可以为手术中操作作为导向，黑色箭头所指为中耳内重要解剖标志，由上向下以此为镫骨、面神经水平段、圆窗龛。6b胆脂瘤破坏面神经水平段骨管，神经鞘膜裸露（箭头所指）。6c面神经水平段存在骨裂（箭头所指），面神经部分鞘膜暴露。6d剥离底板表面上皮时，底板断裂（箭头所指），前庭池显露。Fig.6 6a,some anatomical structures are used to be reliable landmarks in endoscopic ear surgery.Black arrows direct the vital anatomical structures of middle ear,they are stapes,facial nerve,round window niche form top-down 6b,bone canal of horizontal segment of facial nerve was eroded by the cholesteatoma,and the facial nerve sheath was exposed (black arrow).6c,there was the bone dehiscence on the horizontal segment of facial nerve,exposing the nerve sheath (black arrow).6d,when peeling the cholesteatoma matrix from the footplate,footplate fracture occurred(black arrow), and the vestibule could be seen endoscopically.

由于内镜在中耳手术中的引入，尤其是在中耳胆脂瘤手术处理中越来越多的使用，使得原来在显微镜下可能要进行开放式手术的病例，最终有机会避免术腔的开放。这种情况下，闭合式手术病例会逐渐增多，但是这样的趋势并不意味着开放式手术方式将被淘汰。对于一些病变广泛、骨质破坏严重、耳道后壁缺损较多、术前即有半规管瘘的病例，开放式的手术处理仍然是较理想的选择。如果患者病情适合内镜下手术，但患者不具备按期随访，或者无条件进行二期探查手术的病例，也不建议行内镜下中耳胆脂瘤手术。总之，术前全面地评估病例的特点、个性化地设计手术方案和适时地进行内镜和显微镜联合的手术方式是最大程度的保留患者中耳结构，提高病变清除率，减少复发，提高患者听觉方面生活质量的外科治疗基础。

1 Tarabichi M.Endoscopic management of acquired choles⁃teatoma.Am J Otol 1997;18:544–549

2 Ayache S,Tramier B,Strunski V.Otoendoscopy in choles⁃teatoma surgery of the middle ear:what benefits can be ex⁃pected?Otol Neurotol 2008;29:1085–1090

3 Marchioni D,Mattioli F,Alicandri-Ciufelli M,et al.Trans⁃canal endoscopic approach to the sinus tympani:a clinical report.Otol Neurotol 2009;30:758–765

4 Marchioni D,Alicandri-Ciufelli M,Molteni G,et al.Endo⁃scopic tympanoplasty in patients with attic retraction pockets.Laryngoscope 2010;120:1847–1855

5 Badr-El-Dine M,James AL,Panetti G,et al.Instrumenta⁃tion and technologies in endoscopic ear surgery.Otolaryn⁃gol Clin North Am.2013 Apr;46(2):211-25

6 Marchioni D,Alicandri-Ciufelli M,Molteni G,et al.Se⁃lective epitympanic dysventilation syndrome.Laryngo⁃scope 2010;120:1028–1033

7 Hunter JB,Zuniga MG,Sweeney AD,et al.Pediatric En⁃doscopic Cholesteatoma Surgery.Otolaryngol Head Neck Surg.2016 Jun;154(6):1121-7.

Application of Endoscopic Techniques in Middle Ear Cholesteatoma Surgeries

HOU Zhaohui1,2,LI Ruixiang1,3,YANG Shiming1
1 Department of Otolaryngology Head&Neck Surgery,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China.
2 Department of Otolaryngology Head&Neck Surgery,Hainan Campus of Chinese PLA General Hospital, Hainan 572013,China.
3 The Outpatient Clinic of Communication University of China,Beijing 100024,China.

HOU Zhaohui Email:houstone301@aliyun.com

As knowledge of middle ear physiology and biological characteristics of cholesteatoma continues to advance,surgical techniques for middle ear cholesteatoma are constantly being refined by generations of otologists.Despite the dramatic improvement made so far,there are still problems to be solved,such as improving pathology removal rate while avoiding CWD operations,and lowering recurrence rate.When endoscopic techniques were introduced for middle ear surgery,they brought remarkable changes and innovations.Compared with microscopic approach,endoscop-ic techniques show unique advantages with multiple angles and magnification,which facilitate removal of hiding cholesteatoma matrix while preserving normal external ear canal structures.This article will summarize some strategies and experience of endoscopic techniques as applied in middle ear surgeries for cholesteatoma.

Middle Ear Cholesteatoma；Endoscopic Ear Surgery；Microscopic Ear Surgery;CombinedApproach

R764

A

1672-2922（2017）04-393-5

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.001

侯昭晖，博士，副主任医师，研究方向：耳显微及侧颅底外科、咽鼓管功能障碍的临床研究

侯昭晖，Email:houstone301@aliyun.com