耳内镜下中耳手术及鼓室成形术效果分析

杨海弟 高敏倩 熊浩 梁茂金 郑亿庆

中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科（广州510120）

·耳内镜专辑·

耳内镜下中耳手术及鼓室成形术效果分析

杨海弟 高敏倩 熊浩 梁茂金 郑亿庆

中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科（广州510120）

目的 探讨耳内镜下鼓室成形的可行性及疗效。方法回顾性分析2016年5月至2017年4月我科采用耳内镜下对42例慢性化脓性中耳炎、上鼓室胆脂瘤及鼓室硬化症的患者进行鼓室探查、上鼓室进路乳突根治加鼓室成型术，观察鼓膜愈合成功率，并比较手术前及手术后3个月平均气导听阈（PTA）及气骨导差（A-B gap）。结果42例患者术后鼓膜一期完全愈合40例（占95.2%），遗留穿孔2例（占4.8%）者均在门诊耳内镜下处理后完全愈合。术前患者平均气导听阈52.32±14.70 dB HL，术后3个月平均气导听阈30.59±12.16 dB HL，听力提高程度具有统计学意义(P＜0.001)。3例患者术后出现皮瓣部分缺血坏死，经门诊处理后恢复。未出现严重感音神经性耳聋，无面瘫及眩晕并发症。结论:耳内镜下中耳手术及鼓室成形术具有良好的可行性。部分经过选择的中耳胆脂瘤也适合耳内镜下进行。耳内镜下具有视野广阔清晰，手术时间较短、术中出血量少、术后恢复快及听力效果良好、并发症少等优点，是未来中耳手术的一个热点及方向，但单手操作等缺点仍需术者熟练克服。

耳内镜;鼓室成形术;可行性;术后效果

Science and Technology Planning Project of Guangdong Province（2013B02200051）;Guangzhou science and technology program livelihood projects（2014Y2-00511）

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

自1992年手术显微镜问世后，耳显微外科发展迅速，显微镜下的一系列中耳手术在清除病灶、获得干耳及提高听力方面已经取得很好效果，显微镜下鼓室成型已十分成熟，术者可依据不同疾病而选择多种术式，但对中耳功能结构的保留却还不够完善[1]。但显微镜下鼓室成型多需做耳后或耳内切口，创伤相对较大术后恢复时间也较长，愈来愈多文献报道部分患者术后出现耳周麻木、味觉减退及术后干耳时间较长等问题，同时也很难完好保证中耳通气引流系统，教学不够直观有效等[2]。

如今，随着技术的发展，高清耳内镜凭借其视野清楚、鼓室内结构辨认度高、术中能最大程度地保存患者中耳功能结构及维持正常通风引流作用，手术微创，切口小且隐匿，甚至不需做皮肤切口符合患者美观要求，患者恢复时间短等优点，近年来随着患者对生活质量的提高日益重视，其对微创手术治疗的渴望，精准医疗观念的提出等，耳内镜在耳科疾病中的诊疗起到了越来越重要的作用。耳内镜下行鼓室成形及乳突根治等也逐渐在中耳手术中应用越来越广，我们开展耳内镜下中耳手术及鼓室成型也获得较为良好的效果，现报道如下：

1 临床资料

2016年5月至2017年4月在我科诊断为慢性化脓性中耳炎、上鼓室胆脂瘤、鼓室硬化症及听骨链畸形的42例患者，男19例，女23例，平均年龄（42.1±13.2岁），所有患者均在耳内镜下进行手术，根据不同病变分别采取耳内镜下鼓室探查、乳突根治，根据病变情况同期行各式鼓室成型手术（表1）。术前常规纯音测听了解听力情况、耳内镜检查了解鼓膜穿孔大小、位置及鼓室情况，手术后定期门诊耳内镜复查及术后3个月纯音测听复查，观察术后鼓膜恢复情况及术前术后听力恢复情况。

表1 患者临床资料Table 1 Clinical Data of Patients

检查及手术设备：手术器械有耳显微手术器械、0°和30°德国Storz公司耳内镜设备，耳内镜直径有2.7mm、3.1mm，长度为11mm及13mm，操作时连接监视器摄像系统。手术方式依照中耳炎临床分类和手术分型指南（2012年）[3]：鼓室成形Ⅰ型是听骨链完整活动良好，单纯进行鼓膜修补，不需要重建听骨链；鼓室成形Ⅱ型是指镫骨上结构存在，镫骨底板活动，采取部分人工钛金属听骨（PORP）重建听力；鼓室成形Ⅲ型是指镫骨上结构缺如，但镫骨底板活动好，采取全部人工钛金属听骨(TORP)重建听力；乳突根治则采取上鼓室径路根据胆脂瘤等病变范围进行开放上鼓室及鼓窦等，彻底清除病变组织，同时进行上鼓室外侧壁重建及不同类型鼓室成型。根据手术方式分为鼓室探查+鼓室成形Ⅰ型、鼓室探查+鼓室成形Ⅱ型、鼓室探查+鼓室成形Ⅲ型、乳突根治+鼓室成形四组，收集并分析其术前听力平均纯音阈值（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）及术后3个月听力平均纯音阈值（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）的变化及A-B gap变化。数据用SPSS17.0行统计学分析，对术前听力及术后听力予±s表示，配对t检验比较术前听力及术后听力差异，以P＜0.001为差异有统计学意义。

2 手术方法

2.1鼓室探查+鼓室成形Ⅰ型

耳内镜下行鼓室探查+鼓室成形Ⅰ型：在全麻下患者采取控制性低血压，并用0.5%～1.0%利多卡因+适量1%肾上腺素于外耳道后壁内作局部浸润麻醉。其手术入路有二，一为经耳道-穿孔入路，该入路无需作耳道皮肤切口，在鼓膜穿孔周围处作环形切口，去除穿孔边缘上皮组织1mm，搔刮鼓膜内侧黏膜及包绕裸露锤骨柄的上皮组织，形成新鲜移植床，后采用内植法修补鼓膜；二为作耳道内切口入路，制备新鲜移植床后，在外耳道后壁距离鼓环约5mm处6～12点处环形切开外耳道后壁皮肤，分离外耳道皮-鼓膜瓣，分离鼓索神经，必要时凿除上鼓室外侧壁部分骨质，充分暴露上鼓室，并探查证明听骨链完整及其活动程度良好后行鼓膜修补（图1）。术后给予常规抗炎治疗。

鼓膜修补材料根据情况选用耳屏软骨膜或耳屏软骨-软骨膜修补，国内学者报道指出采用耳屏软骨-耳屏软骨膜修补鼓膜大穿孔，其手术成功率可达94.3%[4]，其具有抗感染、抗负压等优点。

图1 鼓室探查+鼓室成形Ⅰ型Fig.1 Exploratory Tympanotomy+TypeⅠTympanoplastyA.术中见鼓膜紧张部大穿孔;B.听骨链探查完整活动良好;C.软骨-软骨膜修补鼓膜

2.2鼓室探查+鼓室成形Ⅱ型

耳内镜下行鼓室探查+鼓室成形Ⅱ型：步骤与上一致，暴露砧镫关节、镫骨肌、面神经管等结构，探查听骨链，查看是否存在听骨链周围粘连。

注意听骨链周围病变情况，听骨链周围存在硬化灶，则必须全部清除，特别是后鼓室及鼓窦这些难以探查的地方，需要用0°和（或）30°耳内镜在不同角度下探查听骨链并清理硬化灶（图2）。锤砧关节、砧镫关节固定者，离断其关节后探查锤骨及镫骨底板活动度，必要时可离断锤骨。若镫骨活动良好，卵圆窗及圆窗功能正常，则行鼓室成形Ⅱ型，置人工听骨（PORP）于鼓膜移植物及镫骨颈之间。

对于听骨链周围粘连组织，若是胆脂瘤组织则必须全部清除，特别后鼓室胆脂瘤皮也必须予以清除。若是肉芽组织或黏膜水肿，则需考虑是否影响到听骨链活动，若是影响则需要清除肉芽组织，若是对听骨链活动无影响的可逆性病变则可适当保留（图3），防止过度骚扰听骨术后出现感音神经性聋。再行人工听骨链重建，植入人工听小骨（TORP）及鼓膜修补。

图2 鼓室探查+鼓室成形Ⅱ型Fig.2 Exploratory Tympanotomy+TypeⅡTympanoplasty

图3 鼓室探查+鼓室成形Ⅱ型Fig.3 Exploratory Tympanotomy+TypeⅡTympanoplasty

2.3鼓室探查+鼓室成形Ⅲ型

耳内镜下行鼓室探查+鼓室成形Ⅲ型：步骤与上一致，术中可见镫骨上结构缺如，但镫骨底板活动好，则采取全部人工钛金属听骨(TORP)重建听力，术后给予常规抗炎治疗（图4）。

图4 鼓室探查+鼓室成形Ⅲ型Fig.4 Exploratory Tympanotomy+TypeⅢTympanoplastyA.术中见镫上结构缺如，镫骨底板活动好；B.植入TORP人工听骨

2.4乳突根治+鼓室成形

中耳胆脂瘤在鼓窦之前可采用耳内镜下乳突自然根治术+鼓室成形，若中耳胆脂瘤在乳突后的需要显微镜结合耳内镜下作开放乳突根治术和（或）改良乳突根治术+鼓室成形，再行人工听骨链重建及鼓膜修补。耳内镜下按照胆脂瘤的范围，术中需去除乳突盾板，磨除部分上鼓室组织（图5），但术中需注意保留上鼓室外侧壁盾板的完整性，清除病灶的同时要保护粘膜，尽量保持咽鼓管、鼓室、鼓窦、乳突的中耳通气引流系统[5]。

图5 乳突根治+鼓室成形Ⅱ型Fig.5 Mastoidectomy+TypeⅡTympanoplastyA.术前颞骨高分辨CT见上鼓室胆脂瘤组织；B.耳内镜下见上鼓室大量胆脂瘤上皮；C、凿除鼓室盾板及面神经嵴后拱柱后可见听骨表面大量胆脂瘤皮；D.去除锤砧骨后彻底清除上鼓室及窦脑膜角胆脂瘤，可见后鼓室及鼓室窦尚有胆脂瘤皮予以清理；E.术中彻底清除完胆脂瘤后探查镫骨活动良好，两窗功能正常；F.植入PORP人工听小骨行鼓室成形Ⅱ型；G.鼓膜修补及上鼓室外侧壁重建术后

3 结果

42例患者术后鼓膜一期完全愈合40例（占95.2%），遗留穿孔2例（占4.8%）均在门诊耳内镜下处理后完全愈合。3例患者术后出现皮瓣部分缺血坏死，经门诊处理后恢复。未出现严重感音神经性耳聋、面瘫及眩晕并发症。

术前及术后3个月平均气导听阈（PTA）数据见表2。术前平均气导听阈（PTA）和术后3个月平均气导听阈（PTA）差异有统计学意义（P＜0.001），术前及术后3个月的平均气骨导差提高18.04±5.02 dB HL。

表2 42例患者术前及术后3个月平均气导听阈（PTA）对比Table 2 The compartion of the air-bone gap between the surgery-before and the surgery-after in 42 patients

图6 术后3个月鼓膜愈合情况Fig.6 Healing tympanic membrane of 3 months postoperation A.鼓室成形Ⅰ型鼓膜修补术后鼓膜完整；B.鼓室成形Ⅱ型鼓膜修补术后鼓膜完整；C.鼓室成形Ⅲ型鼓膜修补术后鼓膜完整；开放乳突根治上鼓室外侧壁重建+鼓室成形术后鼓膜完整

4 讨论

我们的病例显示耳内镜下鼓室成形术后3个月平均气导听阈（PTA）较术前有较大的改善，差异有统计学意义，术前及术后3个月的平均气骨导差提高18.04±5.02 dB HL，术后3个月鼓膜一期愈合高达95.2%，可见耳内镜下鼓室成形有利于患者术后听力的提高及生活质量的提升。此外，术者可在耳内镜下多角度地探查鼓室，对隐匿在后鼓室、鼓室窦、窦脑膜的胆脂瘤组织可在耳内镜下一览无遗，方便术者在耳内镜下彻底清除其胆脂瘤组织，有助于减少患者术后复发。

耳内镜下行鼓室成形术优势众多，具有无创化和（或）微创化、视野清晰化、技术精细化、治疗精准化等四大优点。无创化和（或）微创化，对于单纯鼓膜穿孔者，耳内镜下可直接进入鼓室内进行探查，或者在耳道内作小切口就可完成，然而显微镜则必须行耳内切口或耳后切开；视野清晰化，耳内镜观察角度深入良好，能较好地暴露视野死角及其盲区；技术精细化，耳内镜下可有效地保护鼓室内正常组织及其结构，最大程度地保护中耳通气引流系统，对于鼓膜修补，耳内镜下还可以保证修补材料与残余鼓膜有高贴合度，有利于术后恢复；治疗精准化，依据不同部位的病变、病变的严重程度精准地选择耳内镜下鼓室成形的不同亚型，符合国内精准治疗的趋势发展。

不仅如此，耳内镜在国外应用广泛，不仅应用于中耳外科，甚至涉及到颅底手术[6-7]，而在国内，耳内镜应用则处于起步阶段，其在国内普及度尚不够高，部分市级、县级医院至今无耳内镜配置。另外，耳内镜在不同医院的应用层次差别大，国内大多数医院仅将耳内镜作为诊断工具，在耳内镜下诊断耳科相关疾病，部分医院将耳内镜作为治疗工具，在耳内镜下处理外耳、中耳腔疾病，少数医院将耳内镜应用至耳神经外科，如桥小脑角肿瘤的耳内镜下切除等。实际上，耳内镜应该是集治疗、诊断、手术于一体的一种工具。

目前而言，耳内镜下鼓室成形术与显微镜下鼓室成形术暂无明显差距，但考虑到耳内镜下视野清晰、有视频教学、术中出血量较少、术后恢复时间较快等优点，未来应该可在耳内镜下治疗、诊断及采用外科手段处理临床上80%左右的耳科疾病。国际上将耳科疾病分为五个级别，一级为外耳道、鼓膜病变、二级及三级为中耳腔疾病、四级为内耳病变、五级为桥小脑角病变。国内目前多使用耳内镜处理一级、二级及三级病变，耳内镜联合显微镜处理四级、五级病变，随着耳内镜的发展及应用日益广泛，将来甚至可应用到侧颅底等病变手术中去。

耳内镜的主要缺点是单手操作，另外，与显微镜相比，耳内镜下视野虽然清晰但仍是二维平面视野，显微镜视野是三维实体视野，耳内镜下操作缺乏立体感，考虑到鼓室结构复杂，需要长期训练才能熟悉进行手术操作，故要求术者应具有一定的耳外科解剖知识。

耳内镜的另一缺点是出血污染视野，需要反复擦拭镜头[8]。减少术中出血方法如下，患者全麻，分离外耳道皮瓣前用0.5%-1%利多卡因+适量1%肾上腺素于患侧耳廓后，耳屏前及外耳道四壁行局部浸润麻醉，术中控制患者血压在80/50mmHg左右。术中出血较多时，可采用吸引管吸住1%肾上腺素棉球进行止血，这可以起到吸血及止血的作用，必要时可冲洗术腔，再使用吸引管吸走术腔液体。另全麻清醒后给予常规抗炎治疗，有助于降低术后并发症发生率，有助于术后恢复。

耳内镜下可处理多耳科疾病，但仍有很多缺点限制其发展，然而，随着新型辅助器械超声骨刀及耳内镜专门手术器械的应用，以及CT和MRI技术的融合使用，有助于辨别胆脂瘤或炎症组织等，将会使耳内镜在耳科疾病中更为广泛地应用，甚至可在耳内镜下处理四级、五级病变。

综上所述，耳内镜下行鼓室成形术可行性高、前景较好，在耳内镜下处理是安全、有效的，耳内镜下具有视野广阔、手术操作简单、中耳结构清晰明辨，术后并发症少，鼓膜移植存活率高，术后听力长期改善明显，患者生活质量明显改善等优点，耳内镜下行鼓室成形术是今后耳外科发展的趋势。

1 张全安,张晓彤,吴彩芹等.中耳炎区域性病理差异现象的研究及临床意义.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004,39(9):534-537. Zhang QA,Zhang XT,Wu CQ,et al.Study on the phenomenon of regionally difference of otitis media and its clinical significance. Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 2004,39(9):534-537.

2 樊韵平,夏文彤,洪海裕等.鼓室成形术后主观味觉变化及术中鼓索神经不同处理方式的效果.中华临床医师杂志,2010,4(9): 1612-1616. Fan YP,Xia WT,Hong HY,et al.Subjective gustatory outcome in tympanoplasty and the strategy to protect Chorda tympani nerve. Chinese Journal of Clinicians,2010,4(9):1612-1616.

3 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组.中耳炎临床分类和手术分型指南(2012).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2):5. The otology of Chinese Medical Association of Otorhinolaryngolo⁃gy,Head and Neck Surgery,The otology of Editorial Committee of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. The handbook of the clinical classification and surgery of otitis media(2012).Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,2013,48(2):5.

4 李鹏,张奕,符秋养等.耳内镜下耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜大穿孔的临床观察.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(22): 1762-1764. Li P,Zhang Y,Fu QY,et al.The effectiveness of endoscopic tra⁃gus cartilage-perichondrium myringoplasty in the treatment of large tympanic membrane perforations.Journal of Clinical Otorhi⁃nolarynglolgy Head and Neck Surgery,2014,28(22):1762-1764.

5 王凯,俞杰,李幼珍等.完壁式乳突切开鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎.中华耳科学杂志,2013,11(4):561-564. Wand K,Yu J,Li YZ,et al.Intact Canal Wall Tympanoplasty in Treating Patients with Chronic Suppurative Otitis Media.Chinese Journal of Otology,2013,11(4):561-564.

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8 梁茂金,郑亿庆,张志钢,等.咽鼓管球囊扩张术在咽鼓管功能障碍疾病中的应用.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(22): 1759-1761. Liang MJ,Zheng YQ,Zhang ZG,et al.Eustachian tube balloon di⁃lation in eustachian tube dysfunction related diseases.Journal of Clinical Otorhinolarynglolgy Head and Neck Surgery,2014,28(22): 1759-1761.

Feasibility and Efficacy of Endoscopic Middle Ear Surgery and Tympanoplasty

YANG Haidi,GAO Minqian,XIONG Hao,LIANG Maojin,ZHENG Yiqing
Department of Otolaryngology,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University

ZHENG Yiqing Email:iqingzheng@hotmail.com

Objective To investigate the feasibility and efficacy of endoscopic tympanoplasty.Methods This was a retrospective study including 42 patients with chronic suppurative otitis,attic cholesteatoma or tympanosclerosis who

endoscopic tympanoplasty.Graft success rate and audiometric improvement after surgery were assessed.Results The overall graft take rate was 95.2%(40/42).Perforation in two cases were completely healed after additional endoscopic treatment in the outpatient office.Mean air-bone gap before surgery was 52.32±14.70 dB and improved to 30.59±12.16 dB after surgery(P＜0.001).Partial flap necrosis was seen in 3 cases and recovered after appropriate treatment.There were no complications such as severe sensoneural hearing loss,facial paralysis or vertigo.Conclusions Our study demonstrates that endoscopic tympanoplasty can be effectively applied in middle ear surgery,including for cases of attic cholesteatoma.A better view of the middle ear can be acquired during endoscopic surgery compared to microscopic surgery,facilitating preservation of non-diseased structures.In addition,endoscopic surgery requires smaller incisions and less medical expenditures and provides better hearing improvement.Although endoscopic middle surgery carries promises in the future,disadvantages such as single-hand operation need to be overcome.

Endoscopic;Tympanoplasty;Feasibility;Postoperative Effects

R764

A

1672-2922（2017）04-403-5

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.003

广东省科技计划项目（2013B02200051）;广州市协同创新项目（民生专项）（2014Y2-00511）作者简介：杨海弟,博士,副主任医师,研究方向:耳科学、耳神经外科及耳内镜手术

郑亿庆,Email:iqingzheng@hotmail.com