持续静脉静脉血液滤过在横纹肌溶解症合并急性肾损伤患者的应用及护理

刘晓云，祖力比亚·麦麦吐逊

（新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院，新疆 喀什 844000）

持续静脉静脉血液滤过在横纹肌溶解症合并急性肾损伤患者的应用及护理

刘晓云，祖力比亚·麦麦吐逊

（新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院，新疆 喀什 844000）

目的 探讨持续静脉静脉血液滤过（CVVH）在横纹肌溶解合并急性肾损伤患者治疗中的应用及护理。方法 1例急性肾损伤患者确诊为横纹肌溶解症后给予两天一次CVVH治疗。检测患者血液净化治疗前后肌酸激酶（CPK）、肌酸激酶同工酶（CPK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）的变化情况，并观察体重、尿量等临床改善情况。结果 经过CVVH治疗后患者CPK、CPK—MB、LDH、BUN、Cr均有明显好转，观察体重、尿量明显改善。结论 CVVH治疗方式及护理对治疗横纹肌溶解症合并急性肾功能不全有着良好的效果。

血液净化；横纹肌溶解；急性肾损伤

横纹肌溶解症是由于挤压、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾损伤等组织器官损害的临床综合征[1]。多数横纹肌溶解症患者以肌肉酸痛、疲劳、深色小便等主诉入院，其中有7%的患者可能会发展为急性肾损伤[2、3]，严重者可危及患者生命。持续静脉静脉血液滤过（CVVH）是连续性血液净化（CBP）的一种常用模式。CVVH已不再局限于替代肾脏功能，它在严重感染、创伤、中毒及多器官衰竭等危重病症的救治中，起到了传统药物和治疗方法无法企及的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，20岁，汉族。因“恶心、呕吐伴浮肿1周”为主诉，与2016年8月15日入我科。患者自诉于8月5日因剧烈运动后出现双下肢酸痛不适，当时无腰痛、尿量异常、血尿等症，自行到私人诊所就诊，给与口服药物对症（具体药名不详），症状改善不明显，8月8日开始出现双下肢浮肿，伴恶心、腹胀、乏力、纳差、呕吐等不适，呕吐物为少量胃内容物，时有腹痛，脐部为主、呈胀痛，无呕血、黑便，无发热、腹泻、里急后重、粘液大便等，在家自行服药（具体不详），症状进行性加重并出现胸闷气憋等不适，偶有胸痛，位于心前区、呈闷痛，无放射，无呼吸困难、咯血及痰中带血，逐至我院急诊科就诊，完善相关检查，全腹部CT：胰腺饱满，胃窦壁增厚，盆腔积液，双肺下叶感染、双侧胸腔积液，急诊生化:尿素氮（BUN）：42.80 mmol/L，肌酐（Cr）1230.20 μmmol/L，钾：5.80 mmol/L，尿液分析：红细胞：47.9 μL，白细胞：41.70 μL，潜血：2+，蛋白质：1+，白细胞（高倍视野）7.47 HPF，血常规：WBC1.482*109/L，Hb：133 g/L，血小板计数：348.0*109/L，给予抗炎、降钾、保肾等治疗，随后为进一步监护治疗，以“急性肾损伤、肺部感染”收住我科。随后收到心肌酶谱报告：谷丙转氨酶：262.50 U/L，谷草转氨酶53.60U/L，乳酸脱氢酶607.10 U/L，肌酸激酶18000.0U/L，肌酸激酶同工酶：42.80 U/L，血清淀粉酶：90.10U/L，补充诊断为“急性肾损伤、横纹肌溶解、肺部感染、泌尿道感染”。患者入科时神志清，精神差，饮食、入眠差，大便通畅，小便量少，约300～400 ml/24 h，体重较前增加10 Kg，为84 Kg。患者体温36.3℃，脉搏96次/分，呼吸：20次/分，血压140/70 mmHg。

1.2 治疗与转归

1.2.1 基础治疗根据该患者的临床表现、体查以及相关实验室结果考虑剧烈运动所致横纹肌溶解症并未能及时准确诊断而引起的急性肾损伤可能，故遵医嘱给予抗感染、保肝、降酶、肠道排毒、利尿、纠正电解质紊乱等保守对症治疗，并遵医嘱报病危、内科一级护理、给予心电监护、密切监测生命体征、记录24小时出入量。于8月16日患者诉仍有双下肢疼痛、腹胀、乏力等不适，恶心、心悸、胸闷症状较前略有减轻，双下肢可见中度凹陷性水肿给予急查血示白细胞高，肌酐、尿素氮进行性升高，肌酸激酶虽较前有所下降，但仍高于正常范围，血气分析示代谢性酸中毒，虽给予降钾治疗离子结果示仍有高钾。结合患者以上病情是紧急透析的指证。经患者及家属知情同意，医生在无菌操作下行右侧股静脉临时血液透析管置管术。此后，给予基础治疗结合两天一次的CVVH治疗。

1.2.2 血液净化治疗

（1）血液净化机：德国贝朗持续血液净化系统（Diapact ?CRRT）。（2）置换液袋及置换液：置换液袋采用山东威高集团医用高分子制品股份有限公司生产的洁瑞一次性使用静脉营养输液袋；置换液的配置为0.9%氯化钠注射液3000 mL，灭菌注射用水1000 mL，10%葡萄糖酸钙注射液10 mL，10%氯化钾注射液10 mL，25%硫酸镁注射液3.2 mL。（3）管路及滤器：采用Diapact ?CRRT配套专用透析管路及滤器。（4）血管通路：采用右侧股静脉临时血液透析管路。（5）透析方案：CVVH模式，肝素首剂25 mg，追加6 mg/h，置换液流量3000 mL/h，CVVH频率为两天一次，每次治疗时间6小时，共做了四次CVVH治疗。置换液总量18L/次，血流量160～180 ml/min。

2 护 理

2.1 一般护理遵医嘱给予心电监护，严密观察生命体征，准确记录体重、出入量、双下肢水肿程度等的变化。保持液体出入的平衡。水肿期间注意皮肤护理、避免发生皮肤破损等不良事件。患者置有透析管，妥善固定，每班观察管路的位置，避免发生导管滑脱事件。

2.2 饮食和休息

RM合并AKI使人体多呈高分解状态，连续血液透析过程可丢失血液中的营养成分，充足的热量供应有利于肾功能的恢复[4]。案例中患者有消化道症状，在饮食上应以高热量、优质低蛋白、高钙低磷、低盐低脂易消化食物为主。其中碳水化合物与脂肪比例为2：1，蛋白质为优质动物蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，少食豆类及其制品，烹饪油以植物油为主。少尿或无尿患者应注意控制水分摄入和补充适量水溶性维生素。因患者有高血钾症状，应限制含钾食物的摄入。在急性期应绝对卧床休息，双下肢可垫高15°-30°。随着病情的好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则。

2.3 CVVH的护理

（1）床旁血液滤过技术的原理更符合患者的生理状态，有利于营养改善和清除细胞因子改善危重患者的预后[5]。（2）护理人员应具备必要的专业知识和较高的个人素质，应对RM合并AKI患者的临床症状、生命体征及CVVH相关指标进行严密监测，注意观察患者病情变化和不良反应，及时进行处理，减少透析并发症[6]。

2.4 心理护理患者因发病突然、治疗时间长，往往存在紧张、恐惧等不良情绪。应及时向患者及其家属详细介绍CVVH治疗的目的、原理、方法及可能出现的并发症等，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.5 预防感染感染是深静脉留置导管最常见的并发症，常因置管处细菌经皮下隧道或消毒不彻底的皮肤创口移至导管腔外而引起。因此，置管处周围的皮肤须保持清洁干燥，每日更换敷料，用聚维酮碘由里向外消毒周围皮肤及穿刺点，穿刺处用透气贴膜覆盖、固定，标明置管和更换贴膜时间。注意观察穿刺处有无渗血、血肿[7]。

3 结 果

经过严密观察生命体征、遵医嘱给予基础治疗结合CVVH治疗及精心护理，患者生命体征转为正常，相关实验室指标如CPK、CPK-MB、BUN、Cr等指标有明显的好转，具体见表1；体重逐渐减轻、尿量逐渐增多，保持在正常范围，具体见图1、图2；患者主诉无特殊不适，一般情况可，恶心、乏力、心悸、胸闷、下肢疼痛等不适症状已好转，双下肢无水肿肺部无干、湿罗音。

表1 住院期间相关实验室指标观察

图1 住院期间体重变化趋势

图2 住院期间尿量变化趋势

4 小 结

RM合并AKI一旦确诊，应及时补充血容量和碱性物质，可减少肌红蛋白的管型形成和增加管型的排出，促进肾小管的恢复，尤其是用碳酸氢钠碱化尿液，既可增加尿中肌红蛋白的溶解度，也可起到溶质性利尿的作用。还应早期果断采取血液净化治疗，CVVH 是血液净化治疗的新领域，其作用迅速、疗效确切、应用范围广泛。在RM合并AKI患者的治疗中，CVVH能连续、缓慢地清除炎症介质，重建血液动力学稳态。在护理上，严密观察病情变化、避免病情恶化、个性化的心理护理及科学的饮食和休息对疾病的康复均起着重要作用。

[1] 唐吉刚,曹秉振.横纹肌溶解症及其研究进展[J].实用医药杂志,2011,28(1O):937-939.

[2] Elsayed EF,Reilly RF. Rhabdomyolysis:a review,with emphasis on the pediatric population.Pediatr Nephrol 2010;25:7-18.

[3] Top?u Y,Bayram E,Karao?lu P,Yi? U,Bayram M,et al.Carnitine palmitoyl transferase II deficiency in an adolescent presenting with rhabdomyolysis and acute renal failure. Pediatr Emerg Care 2014;30:343–344.

[4] 苏 磊,孟繁苏.横纹肌溶解的病理生理及诊治[J].中华急诊医学杂志,2007,16(11):1231-1232.

[5] 田丽源,周文华,高 健.床旁经静脉-静脉连续血液滤过的护理进展.中华现代护理杂志,2013.19(7):857-859.

[6] 史永红,运动性横纹肌溶解症合并急性肾损伤的临床特点和护理对策.临床合理用药杂志,2014(07):182.

[7] 杨慧芳,赵婷鹭.连续静脉-静脉血液滤过治疗热射病合并多器官功能衰竭的护理.解放军护理杂志,2010(24):1900-1901.

本文编辑：刘帅帅

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ISSN.2096-2479.2017.31.168.02