健康老龄化背景下我国老年医疗保险研究述评

曹晓航，邢 新，2，3，朱 梦，高彩云，丁国武

(1.兰州大学公共卫生学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州 730000；3.甘肃省循证医学与临床转化重点实验室，甘肃 兰州 730000)

健康老龄化背景下我国老年医疗保险研究述评

曹晓航1，邢 新1，2，3，朱 梦1，高彩云1，丁国武1

(1.兰州大学公共卫生学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州 730000；3.甘肃省循证医学与临床转化重点实验室，甘肃 兰州 730000)

检索了1998年至2017年3月公开发表的有关老人医疗保险/保障的中文文献，分析了我国老龄化特点和老年人医疗保险的现状，并借鉴发达国家在老年人医疗保险方面较为成功的经验和对策，提出对我国建立统一的、相对公平的老年医疗保险制度的建议，以期为积极有效地应对老龄化挑战提供有意义的参考。

健康老龄化；老年人；医疗保险

“十三五”时期是全面建成小康社会的决胜阶段，也是我国老龄化压力日益凸显的时期，为积极应对人口老龄化，国家卫计委印发《“十三五”健康老龄化规划》，旨在大力推进老年健康服务供给侧结构性改革，提高老年人健康水平，实现健康老龄化[1]。按照联合国对人口老龄化的界定，若某个国家或者地区60岁以上人口占总人口的10%以上，或者65岁以上人口占总人口的7%以上，视为进入“老龄化社会”；65岁以上人口达到总人口的14%以上时成为“老龄社会”。2000年，我国65岁及以上老年人达8811万，占总人口6.96%[2]，这标志着我国正式跨入“老龄化社会”；截至2015年，65岁及以上人口达1.44亿，占总人口的10.47%[3]，我国的老龄化程度不断加深。医疗保险制度对于保障社会成员的医疗服务需求、维护社会稳定具有不可替代的作用，对于以医疗保健作为首要需求的老年人来说，完善的医疗保险制度更为重要。但是，依托于我国目前的社会经济水平之下的医疗保险体系能否承受得住越来越重的养老压力？本文在健康老龄化背景下，从分析我国老龄化特点和老年人医疗保险现状入手，并借鉴发达国家在老年人医疗保险方面较为成功的经验和对策，探寻适合我国国情的老年医疗保险制度。

1 文献计量分析

本研究以CNKI数据库为数据源，以中文检索式(“医疗保险”、“医疗保障”及“老龄”、“老人”或“老年”进行检索，检索了1998年至2017年3月间中文公开发表的各类型研究，检出2950篇文献。我国现行的基本医疗保障体系始于1998年开始建立的城镇职工基本医疗保险，故本研究仅选取1998年以来的文献资料进行分析。2007年，我国开展城镇居民基本医疗保险试点，相关发文量在2007年达到一个小高峰。随着近年来国家对医疗保险改革和健康老龄化的重视以及我国老龄化程度的不断加深，老年医疗保险领域的研究也与日俱增。通过关键词分布可以看出，研究内容主要集中在人口老龄化及其影响因素和对策、医疗保险、长期护理保险、空巢老人及农村老年人、社区卫生服务、老年人卫生服务需求等方面，详见表1。

表1 我国老年医疗保险研究领域高频关键词(频次≥30)

2 我国人口老龄化的现状及特点

全国老龄办在2014年的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》中指出：中国是较早进入老龄社会的发展中国家，同时也是老龄人口数量最多的国家[4]。中国人口老龄化的特点可总结为以下几点：

2.1 老龄化发展迅速

中国计划生育政策执行30多年以来，有效控制人口增长的同时也使得老年人口比重急剧上升。1990年第四次人口普查时，65岁以上老年人口占总人口的比例为5.57%[5]，2000年第五次全国人口普查时增加到6.96%[2]，2010年第六次全国人口普查时为8.87%[6]，2015年全国1%人口抽样调查的数据为10.47%[3]，老龄化率增长迅速。2001年到2020年是我国快速老龄化阶段，《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》中提到，2020年我国老年人口将达到2.48亿，老龄化率将突破14%[3]。从表2可以看出，65岁及以上老年人口比例从7%提升到14%，欧美发达国家大多用了40年以上的时间，中国的老龄化速度只能与如今已处于“重度老龄化”的日本相提并论，再对比两国的经济水平，我国的老龄化速度之快实让人堪忧，见表3。

表2 世界主要经济体65岁及以上老年人口比例倍增年数

2.2 经济发展水平相对低下凸现我国人口老龄化

根据中国国家统计局和日本内阁府的数据，中日两国在老龄化程度大致相似的情况下，日本的人均国内生产总值约为中国的2倍，详见表3。正如国家统计局局长马建堂做客人民网时所用的“未富先老”来形容我国的人口老龄化状况，中国是在经济水平较低的情况下处理发达国家经济发展到较高水平时才会遇到的问题[7]，老龄化给中国带来的社会保障、经济发展等方面的压力是前所未有的。

表3 中国和日本老龄化进程对比

2.3 城镇和农村老龄化水平倒置

2000年第五次全国人口普查显示出中国人口的一个新的特点：农村人口老龄化水平已经超过了城镇，农村为7.35%，城镇为6.30%[5]。对比同期城乡居民的经济状况，2000年全国农村居民人均纯收入2253元，城镇居民人均可支配收入6280元[8]，约是农村居民的2.8倍；2016年全国农村居民人均可支配收入12,363元，城镇居民人均可支配收入33,616元[9]，约是农村居民的2.7倍，城乡居民经济水平的差距并没有明显缩小。农村老人的赡养和保障问题普遍表现为经济方面的困难。

3 我国老年人群医疗保障的现状

3.1 老年人群对医疗服务的需求

伴随老龄化的不断加深，老年人对于医疗保健、康复护理等服务的刚性需求也日益增加。2015年我国人均预期寿命达到76.34岁，但长寿并不意味着健康，生活水平的提高和生活环境的变化促使疾病谱发生改变，恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性病成为发病率和死亡率迅速上升的病种，时刻威胁着老年群体的身心健康。对比2003年、2008年和2013年三次国家卫生服务调查结果，如表4所示，可以看出老年人群2013年两周患病率、慢性病患病率及住院率对比2003年和2008年均有较大增幅，且均比全人群水平高出1至2倍。此外，失能和残疾老年人的数量也逐年增加，2015年失能和部分失能老年人约4063万人，持残疾证老人达到1,135.8万[1]；空巢老人和流动老人群体的扩大，面临着家庭照料、情感慰籍和可利用社会资源等方面的缺乏。据世界卫生组织统计，有躯体疾病的老人抑郁症的发生率高达50%[10]，老年人的心理干预需求也值得关注。

3.2 老年人群医疗保障的现状

近年来，我国在老年人群的保障工作方面已经取得了显著效益：基本医疗保障制度的基本全覆盖，医疗保障水平不断提高；养老保险制度的改革和完善；老年医疗卫生服务体系逐步健全，服务能力不断加强等。但总体而言，无论是社会保障体系还是补充性商业保障体系，特别是在直接关乎到老年人健康水平的医疗保险制度方面，都难以满足人口老龄化快速发展的态势。截至2015年年底，我国基本医疗保险参保人数达13.36亿人，参保率保持在95%以上，城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比例达到75%[11]。但是与青年人相比，老年人总体的身体素质下降、患病率高、占用的医疗资源较多，往往是青年人的3.5倍，表3所示的我国老年人口两周患病未就诊率和未住院率均高于全人群，可见中国老年人群日益增长的医疗需要还不能完全转化为有效的医疗需求。

表4 老年人口卫生服务需求与全人群的对比 %

另外，我国目前尚未建立起适应老年人的健康需求包括保健-预防-治疗-康复-护理-安宁疗护的综合性、连续性的服务体系[1]。专业的老年医疗卫生服务机构、康复机构等数量有限且地区分布不均，专业从事老年健康服务的人员数量不足，基层的老年人群卫生服务力量更为薄弱。

4 发达国家老年医疗保险制度的经验借鉴

4.1 日本老年医疗保险制度

日本是世界上人口老龄化程度最重的国家，2015年65岁以上老年人占总人口的比例达到26.7%[12]。而且，我国和日本的老龄化速度也最为相似，所以日本关于老年医疗保险制度的经验十分值得我们借鉴。

1961年，日本实行“全民皆保险”体制，全民健康保险覆盖包括老年人在内的全体国民[13]；1973年，实行70岁以上老年人医疗费无偿化措施，日本的医疗保险福利达到巅峰，同时也使医疗费用飙升；1983年开始实行老年保健制度，将免费提供的老年人医疗转变为由国家、地方公共团体和被保险人共同负担[14]，以缓解老年慢性疾病患者的长期住院现象；2000年，日本实施护理保险制度(也称介护保险制度)，将老年人的护理从医疗保险中独立出来[15]；2008年，日本颁布《高龄者医疗确保法》，将65岁以上的老年人分为65岁以上未满75岁的前期高龄者和年满75岁的后期高龄者两个群体，后期高龄者适用独立的后期高龄者医疗制度[16]。日本现行的老年人保险制度为高龄者医疗保险制度和护理保险制度，二者相互独立。

护理保险制度是日本养老、医疗、失业等传统保险制度之外的一项专门应对超老龄社会的举措，服务对象主要为居家和住养老机构的老年人。该制度规定，凡年满40周岁以上的国民均须参加护理保险，分为第一号被保险者(65岁以上的老年人)和第二号被保险者(40岁以上65岁以下的医疗保险加入者)两类。护理保险的保险者是市町村，护理保险的加入者个人负担护理费用的10%，其他90%的给付费由公费和保险费各负担一半。公费中国家财政负担25%，都道府县财政和市町村财政分别负担12.5%。保险费中第一号被保险者负担20%，第二号被保险者负担30%[17]。针对家庭护理制定护理计划，使用者可在所有服务和服务提供机构(包括营利性公司)中进行选择，保险者在厚生劳动省制订的严格标准之下对参保人员的保险费判定、服务监督、财政管理负责[15]。护理保险制度通过制定适合的护理服务计划，在尊重参保者意愿的前提下提供专业的护理保健和医疗服务，同时也减轻了政府的财政压力和家庭赡养负担。

高龄者医疗保险制度由后期高龄者医疗制度和前期高龄者医疗制度两个部分构成。前期高龄者医疗制度更接近旧的老年保健制度，主要通过精细化的财政调整实现对前期高龄者医疗费用的均衡负担[16]。后期高龄者医疗保险制度的保险者是以都道府县为单位的所有市町村组成的广域联合，广域联合负责处理保险费的决定、征收与医疗费的给付，是拥有财政责任的运营主体[17]。被保险者是广域联合内75岁以上的老年人，或是65岁到74岁之间有一定残疾的老年人。医疗费用由被保险者负担10%，如果后期高龄者或其亲属为高收入者，则为30%；剩余由医疗保险负担。其中，被保险者负担10%，政府财政负责50%，现役世代(即正在工作的一代人)医疗保险费用的支援金负担40%。后期高龄者医疗保险制度将75岁以上的老人独立出来作为制度保障的对象，是一项极为大胆的创新，同时也是世界上首例以老年人为保障对象的独立医疗保险制度形式。

4.2 德国老年医疗保险制度

德国是老龄化起步较早的国家之一，也是目前老龄化程度较重的国家之一。德国于1932年进入老龄化社会；2012年65岁以上人口占总人口的比重达到21%，进入重度老龄化社会。

20世纪90年代，德国面临着严重的人口老龄化问题，65岁以上人口占总人口的比重为14.9%，人口快速老龄化所带来的对长期护理服务的需求膨胀性增长。与此同时，现有的医疗保险体系严格区分“疾病”与“监护”，因“疾病”导致的急性护理需求的费用由被公众普遍享有的健康保险基金提供，而对“失能”导致的长期监护需求费用只能提供非常有限的支付。长期护理费用主要由社会救助计划支付[18]，但社会救助的服务范围有限且对财政造成了重大压力，亟需改革，这是促成德国长期护理保险制度出台的直接原因。

1994年德国颁布《长期护理保险法案》，实施普遍的、强制性的长期护理社会保障体系。护理保险分为居家和住院两类，按需求强度分为适当、严重和超重的护理需求三级，等级不同资助的方式和内容也有差别。德国长期护理的服务者为机构、受护者家属及志愿者，德国政府大力支持家庭护理，对于在家照护老人的子女政府给予相应的补贴[19]。融资制度采取的是社会保险与强制性商业保险相结合的模式。保险费按雇员工资总收入的1.7%进行强制性征收，雇员和雇主各负担一半；退休人员支付保险费的一半，另一半由养老保险基金支付。法律规定了“护理保险跟从医疗保险”的原则[20]，即长期护理保险的对象为所有医疗保险的投保人，几乎覆盖全体国民。住养老院的老人和康复医疗机构的伤残病人所发生的护理费用，均可得到护理保险基金的支付，但享受护理保险需要医师的诊断证明，并有严格的定义和诊断分类。2009年德国获得受益资格的人约占65岁以上人口的11.5%[21]。经过二十多年的运行，德国的护理保险体系依靠良好的制度设计，不仅形成了全覆盖、多层次的体系，还达到了护理质量有保证、基金财务可持续等制度目标。

5 日、德老年医疗保险制度对我国健康老龄化的启示

根据我国目前的社会发展水平、老龄化程度和医疗保险政策的现状，并以日、德两国老年医疗保险制度的经验为参照来审视我国医疗保险制度存在的问题，本研究认为我国可以从以下几方面入手，推动老年医疗保险制度的发展和完善。

5.1 老年医疗保险制度必须有明确、细致的法律基础为支撑

老年医疗保险制度必须有健全的法制体系作为支撑，使其整个经营与监督环节都受相应的法律制约，才能保证保险体系的平稳运行。我国的《社会保险法》虽然以立法的方式规定了老年人根据身份不同分别参加城镇职工医保、城镇居民医保或新农合，但筹资能力的差异导致医疗保险待遇水平仍存在较大差距[16]，且未以单独的立法形式出现，执行力欠佳。因此，我国的老年人医疗保险制度必须从国家层面总体规划[22]，完善医疗保险体系，明确各级政府的职责，降低老年人的医疗保险费用负担风险。

5.2 建立对所有老年人都适用的、公平的医疗保险政策

老年医疗保险政策不仅要始终遵循“福利性”的原则，还首先要明确以下几点：制定与我国经济水平和老龄化程度相和谐的给付标准，摒除筹资能力对老年医疗保险待遇给付的制约；确定合理且相对统一的年龄适用标准；按照量能负担原则赋予老年人公平的给付标准和保费义务。我国目前的城镇职工医保的筹资能力与风险结构均优于城镇居民医保与新农合，城镇职工达到退休年龄后还能享有较为优厚的退休人员基本医疗保险待遇。而且，我国各个统筹地区经济发展极不平衡，地区之间无论是保费负担能力还是医疗消费水平均存在较大差距。因此，统筹老年人医疗保险制度间财政调整的具体方法时应当充分考虑制度间老人加入率、保费负担能力和待遇给付水平等因素，这也可以为城乡居民基本医疗保险制度并轨提供新的切入点。

5.3 建立高龄者和低收入老人的救助制度

我国基本医疗制度中的高龄者大部分分布在城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险。促使高龄者医疗保险待遇均等化首先应测定这其中高龄者比例，根据基金状况进行不同程度的财政补贴，并在一定程度上对相对落后的农村地区给予基础设施和人员配备方面的政策倾斜与财政补贴。而对于低收入甚至是无固定收入的老年人的救助需要首先明确救助标准，适当减轻医疗服务费用的自付标准，规避不必要的风险。

5.4 逐步建立起适用于我国的长期护理保险制度

虽然现阶段我国的护理矛盾并不突出，护理制度也未被广泛提议，但是这并不掩盖护理需求远大于供给的现状。我国失能和残疾的老年人群基数大、增幅快，老人的护理照料多，由家人承担且护理质量不均，这一定程度上也牵制了成年劳动力的发展。而我国目前的护理保险政策尚处于真空状态，通过对日、德长期护理保险制度的分析，笔者认为，我国的长期护理保险在现阶段更适宜采用商业保险的模式，并在此基础上加入政府的统一管理和财政支持，以降低商业化护理保险的风险，提高适用水平。

6 结语

“十三五”时期是全面建成小康社会的决胜阶段，也是我国老年人口快速增长、老龄化压力日益凸显的时期。一方面体现了近年来我国医疗技术的发展和人民生活水平的提高；另一方面也反映出老年人的医疗服务情况需要被格外关注。老年健康服务的刚性需求不断释放，老年人医疗费用的持续增长，伴随家庭结构的变化，给老年健康服务带来严峻挑战。因此，建立符合国情的老年医疗保险制度是大势所趋。

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[3]中华人民共和国国家统计局.2015年全国1%人口抽样调查主要数据公报[EB/OL].[2016-04-24].https：//wenku.baidu.com/view/06e31bab011ca300a7c39091.html.

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[5]中华人民共和国国家统计局.1990年第四次全国人口普查主要数据公报[EB/OL].[1990-10-30].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/200204/t20020404_30320.html.

[6]中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报[EB/OL].[2011-4-28].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/201104/t20110428_30327.html.

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(本文编辑：邹 钰)

Research review on the elderly medical insurance underthe background of healthy aging in China

CAO Xiao-hang1，XING Xin1，2，3，ZHU Meng1，GAO Cai-yun1，DING Guo-wu1

(1. School of Public Health，Lanzhou University，Lanzhou Gansu 730000，China；2. Evidence-Based Medicine Center of Lanzhou University，Lanzhou GANsu 730000，China；3. Key Laboratory of Evidence-based Medicine and Clinical Translation of Gansu Province，Lanzhou Gansu 730000，China)

This study searches Chinese literature of the elderly medical insurance which were published from 1998 to Mar. 2017. It analyzes the characteristics of aging and the status of the elderly medical insurance in China. It learns successful experience and countermeasures from the developed countries in the elderly medical insurance，and puts forward some suggestions on the establishment of a unified and equitable medical insurance system for the elderly in order to provide a meaningful reference for dealing with the challenges of the aging.

healthy aging，the elderly，medical insurance

2017- 05- 15

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.09.005

曹晓航(1993-)，女，河南商丘人，在读硕士研究生，主要从事社会医学与卫生事业管理方面的研究。

丁国武(1964-)，男，甘肃古浪人，博士，教授，主要从事社会医学与卫生事业管理方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2017)09-0019-05