宁夏某县级医疗机构住院病历行为分析

魏亚卿，李银山，朱梦洁，张亚军，李林贵

(宁夏医科大学，宁夏 银川 750004)

宁夏某县级医疗机构住院病历行为分析

魏亚卿，李银山，朱梦洁，张亚军，李林贵

(宁夏医科大学，宁夏 银川 750004)

[目的]通过分析住院病历质量与医生背景之间的相关性，找出住院病历存在的问题，并制定改进措施。[方法]采用Spearman相关分析及LSD检验法对医生背景与病历质量之间的关系进行检验。[结果]样本病历的得分均高于90分，甲级病历的书写质量较好；住院病历存在不同程度的缺陷，病历病程记录缺陷最多；医生背景与住院病历存在相关关系，男性医生病历书写质量高于女性，本科学历医生病历书写质量高于大专学历医生，而医生职称与病历书写质量之间的相关关系无统计学意义。[结论]该医疗机构住院病历质量管理方面还存在较多问题，内涵质量有待提高，应该加强教育培训，强化住院病历质量，提升医院医疗质量水平。

住院病历；病历行为；病历质量；县级医疗机构

住院病历反映了疾病的发生发展和诊疗的全过程，是医疗技术的重要载体，在医疗质量管理中具有十分重要的地位和作用[1]。本文通过对住院病历质量与卫生人员背景作相关性分析，找出病历质量存在的问题，制定改进措施，以不断提高医疗质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

调查了2015年宁夏某县级医疗机构5个住院科室的共84份病历，该病历按病种业务量随机抽取，其中糖尿病5份，胆囊炎8份，冠心病11份，阻塞性肺病7份，脑梗死6份，骨折18份，肺炎7份，高血压6份，阑尾炎9份，混合痔7份。通过对84份病历进行分析，其中病历的书写医生共有12人，并通过问卷调查获取书写病历医生的基本情况。

1.2 研究方法

采用Epidata 3.1软件双遍录入数据，利用SPSS 13.0软件对数据进行统计与分析，采用Spearman相关分析及LSD检验法对医生背景与病历质量进行检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 医生基本信息

抽查中病历书写人员共计12人，性别、年龄、婚姻状况、学历、专业、职称见表1。

2.2 病历质量分析

本研究对病历质量的分析主要依据该医疗机构《病历书写质量评估标准》提出的病历评判标准，从病历评分、病历等级、病历缺陷数进行详细的分析，分析病历质量基本情况及存在的问题。

表1 医生基本信息

2.2.1 病历总体评分

按病历评分标准对十大类样本病种进行了评分，样本病种的平均得分都在90分以上，病历平均质量较好，其中得分最高的是糖尿病和高血压等常见病、多发病，见表2。

表2 病历按病种计算的平均分得分情况

2.2.2 病历等级情况分析

利用该医疗机构《病历书写质量评估标准》对抽取的84份病历进行病历书写质量评分，评估标准主要包括病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、医嘱单等方面，总分为100分，根据评分得分对病历等级划分为：得分≥90分为甲级病历；得分≥70分为乙级病历；得分<69分为丙级病历。84份病历中甲级病历64份，占76.19%，乙级病历20份，占23.81%，病历书写质量等级以甲级为主。

2.2.3 病历书写缺陷

在抽取到的84份病历中，每份病历都存在缺陷，记录的缺陷数目共计403个，具体情况见表3。

表3 病例书写缺陷信息

2.3 医生背景与病历质量相关性分析

2.3.1 医生性别与病历质量相关性分析

因84份样本病历中有5份病历相关医生信息缺失，故此部分分析时，仅对数据相对完整的79份病历进行分析。其中男医生书写病历65份，病历质量评分为(93.74±1.29)分；女医生书写病历14份，病历质量评分为(92.36±2.13)分。

病历质量评分在不同医生性别间差异有统计学意义，男性医生病历书写质量评分高于女性医生(F=10.20，P<0.05)。医生性别与病历之间存在相关关系，男性医生病历书写质量优于女性医生，Spearman’s相关系数R=-0.275(P<0.05)。

2.3.2 医生学历与病历质量相关性分析

病历中大专学历的医生书写病历17份，病历质量评分为(92.47±2.00)分；本科学历的医生书写病历62份，病历质量评分为(93.77±1.29)分，经方差分析，病历质量评分在不同医生学历间差异有统计学意义，本科学历医生病历书写质量评分高于大专学历医生(F=10.58，P<0.05)。

对医生学历进行赋值(1=大专，2=本科)，医生学历与病历质量评分利用秩相关分析。医生学历与病历之间存在相关关系，Spearman’s相关系数R=0.296(P=0.008)，学历越高病历书写质量越高(P<0.05)。

2.3.3 医生职称与病历质量相关性分析

副高职称的医生书写病历11份，病历质量评分为(92.09±2.21)分；中级职称的医生书写病历29份，病历质量评分为(93.79±0.98)分；初级职称的医生书写病历39份，病历质量评分为(93.67±1.51)分。

LSD法分析表明病历书写质量评分在不同职称间差异有统计学意义，中级职称医生病历书写质量高于副高职称医生(P<0.05)，初级职称医生病历书写质量高于副高职称医生(P<0.05)，中级职称与初级职称医生病历书写质量没有差异(P>0.05)，见表4。医生职称与病历质量评分利用秩相关Spearman’s相关系数R=-0.203(P<0.05)，医生职称与病历质量之间无相关关系(P>0.05)。

表4 LSD法医生职称与病历质量分析

3 讨论

3.1 样本病种病历质量有待提高

根据该医疗机构《病历书写质量评估标准》的评分，84份病历的平均得分为91.54分。由病历质量评分结果得知，糖尿病、高血压等病种的病历质量得分高于其他几个病种。通过访谈发现原因主要是高血压、糖尿病等属于常见病、多发病，医生在此方面积累了丰富的经验，在书写此种病历时基本形成了比较规范的流程，因此得分较高。

3.2 住院病历存在不同程度的缺陷

从对所抽查的病历分析后可以看出，在所有84份住院病历中，每份病历都有缺陷，只是在病种间和病历缺陷项目中所占比例不同。在所有缺陷中，病历病程记录缺陷最多，这部分缺陷主要是因为医生医务知识的缺乏和工作态度的不认真造成的。病历首页的填写内容较多，并与病历中许多的内容重复。重复内容增加了医生的文字工作量，医生不注重病历首页病人基本信息以及出院诊断的填写，而且病例中有多份漏填病人信息。入院记录中的缺陷主要为现病史描述有缺陷，出院记录中的缺陷为无主要诊疗过程记录内容和无治疗效果及病情转归内容。

3.3 医生背景对病历质量的影响

在对病历质量分析中发现，医生背景与病历质量之间有相关关系。男性医生病历书写质量高于女性，这是因为男性医务人员多在手术科室，相对于女性医务人员而言，和病人的沟通比较多，经验比较丰富。本科学历医生病历书写质量高于大专学历医生，这是因为本科医生在校期间学习知识较为全面，对病历的重要性认识比大专学历的医生高。并且医生学历与病历书写质量成正相关关系，进一步说明学历越高病历书写质量越高。虽然医生职称与病历书写质量之间的相关关系无统计学意义，但是职称高低对病历书写质量也是有影响的，中级职称医生病历书写质量最高，初级职称医生次之，副高职称医生最低。这是因为初级职称医生工作时间不长，病历书写质量不高；副高职称医生主要以手术为重心，不重视病历书写。

4 建议

4.1 强化监管，做好医院三级质控

首先医师对自身诊疗活动要负责，要以认真、谨慎的态度书写病历。各科室做好二级质控，上级医师或科主任对于日常诊疗过程要积极给出指导性意见，提高病历书写内涵，对出科病历要严格把关。行政主管部门的监管为最后质控，对抽查出的问题要予以重视，及时反馈给当事科室及当事人，督促整改[2]。

4.2 加强培训，提高法律保护意识

随着人们法律意识的不断增强，病历的作用越来越重要，病历书写不当引发医患纠纷次数不断出现，在医疗纠纷中病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代的证明作用[3]。因此，对于新入职医师，应加强岗前医务人员培训，有计划地安排病历书写的理论与实践教学。理论教学不得少于8学时，实践教学(在病案室)不可少于2个月[4]。对于在职医师，也要经常开展上述专题培训，加强其对法律法规的深入理解，转变认识，消除既往诊疗工作中并未出现严重问题的侥幸心理，规范病历书写，保护自身权益。

4.3 奖惩并用，调动医生的积极性

一是定期开展病历展评。每季度医院组织全院科室主任以及护士长，运用多媒体，对优秀病历和问题病历进行播报点评，对优秀病历给予奖励，对典型问题病历进行通报。二是开展病历质量内涵评比活动。采取医生自荐、科室把关、专家评审的办法，由专家对科室推荐的病历进行现场量化评比，评出优秀病历，激发医生参与病历质量评比的主动意识。三是开展年终病历评比活动。根据每月评比结果，进行综合汇总，评选出年度病历书写先进集体和先进个人，并在全院年度表彰大会上给予精神奖励和物质奖励，从而调动医院医生书写高质量、高标准病历的积极性[5]。

[1]朱扬彪，杨红旗.1980份住院病历问题分析及质控[J].解放军医院管理杂志，2010，17(1)：46-48.

[2]包 华，赵寰宇.病历书写质量分析与改进措施[J].世界最新医学信息文摘，2016，16(87)：294-295.

[3]朱志洪，陈羽健，李昌财.在院病历质量抽查问题分析及对策[J].东南国防医药，2015，(3)：327-328，331.

[4]李 准，宋 萍，赵文龙.病历质量现状分析与对策[J].中国病案，2016，(1)：14-17.

[5]车 莉.提高病案管理及病历书写质量的思考和实践[J].中国病案，2013，14(1)：36-39.

(本文编辑：张永光)

Analysis on county medical institution hospitalization medical records behavior in Ningxia

WEI Ya-qing，LI Yin-shan，ZHU Meng-jie，ZHANG Ya-jun，LI Lin-gui

(Ningxia Medical University，Yinchuan Ningxia 750004，China)

Objective Through the analysis of the dependency between hospitalization medical records quality and doctors’ background，finds out the problems existing in the hospitalization medical records，and makes improvement measures. Methods It conducted test the relationship hospitalization medical records quality and doctors’ background by Spearman correlation analysis and LSD test method. Results The score of the sample was above 90. The writing quality of class A was better. There was varying degrees drawback in hospitalization medical records，The drawback of case history and progress not was the most. There was correlativity relationship between hospitalization medical records quality and doctors’ background. The writing quality of male doctor was better than females’. The writing quality of bachelor doctors was better than college doctors’. There was no statistical significance between writing quality and doctors’ technical post title. Conclusions There are many problems of hospitalization medical records quality management in that medical institution. The connotation quality should be improved，should strengthen education training，hospitalization medical records quality，and improve medical quality management level.

hospitalization medical records，medical behavior，quality of medical records，county medical institution

2017- 05- 05

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.09.014

国家自然科学基金:基于利益相关者博奕公立医院补偿机制研究(71463045)

魏亚卿(1993-)，女，甘肃兰州人，在读硕士研究生，主要从事社会医学与卫生事业管理方面的研究。

李林贵(1968-)，男，山东安丘人，博士，教授，主要从事医院管理与卫生政策等方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2017)09-0058-03