山东省医疗联合体实施现状及对策研究

李静丽，甄天民，赵 芳，宋 燕

(山东省医药卫生科技信息研究所/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地/山东省医学科学院，山东 济南 250062)

•聚焦医改•

山东省医疗联合体实施现状及对策研究

李静丽，甄天民，赵 芳，宋 燕

(山东省医药卫生科技信息研究所/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地/山东省医学科学院，山东 济南 250062)

对山东省东、中、西部地区医疗卫生机构展开问卷调查，了解当前山东省内医疗联合体实施概况，包括山东省城乡区域医疗联合体的服务提供现状、实施内容、医联体的认知与开展情况、基层医疗卫生机构运行中面临的困难等，综合调研山东省医疗联合体取得的成效；针对现阶段山东省基层医疗服务体系存在的问题和不足，结合山东省目前基层医疗卫生机构综合改革实施现状，从协调机制、顶层设计、制度保障及体制保障措施等角度提出医疗联合体良性运转的保障机制，为卫生决策部门及时调整建立完善相应政策措施提供可行性建议。

医疗联合体；开展现状；实施效果；对策建议

医疗联合体(医联体)是几十年不断改革创新的成果积累，是巩固基层医疗卫生工作的迫切需要，是满足基层老百姓健康需求的重要途径，也是医疗资源整合的有效手段，是实现双向转诊、建立分级诊疗的重要载体。2017年两会上，国家卫计委主任李斌提出要推进医联体建设，促进优质资源下基层。分级诊疗制度是中国特色基本医疗制度之首，而医联体是建立分级诊疗制度的重要抓手，也是一种制度创新。政府工作报告提出，2017年要全面启动多种形式医疗联合体建设试点。2017年1月9日国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》，明确“十三五”期间要在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等五项制度改革上取得新突破。通过建立医疗联合体的医疗卫生服务合作模式能够有效缓解患者看病难、看病贵的问题，使医疗机构资源共享，为基层医疗卫生机构提升医疗服务水平、改善基层群众就医条件，提供技术支持和保障。

本文旨在了解山东省内医疗联合体的建设及实施现状，包括山东省城乡区域医疗联合体的服务提供现状、实施内容、医联体的认知与开展情况、基层医疗卫生机构运行中面临的困难等，综合调研山东省医疗联合体取得的成效；针对现阶段山东省基层医疗服务体系存在的问题和不足，借鉴国内外有关医疗联合体建设及运行经验，结合山东省目前基层医疗卫生机构综合改革实施现状，从协调机制、顶层设计、制度保障及体制保障措施等角度提出医疗联合体良性运转的保障机制，为卫生决策部门及时调整建立完善相应政策措施提供可行性建议。

1 山东省医联体建设与开展现状

1.1 调查对象的基础信息

本次调研面向山东省内医疗卫生机构展开，通过对山东省17个地市级医疗卫生机构，综合内科、外科、中医科、妇产科、儿科等科室，共收取调研问卷176份。调查对象的一般情况：男性39人(22.16%)，女性137人(77.84%)；高中或中专学历6人(3.42%)，大专学历26人(14.77%)，本科学历130人(73.86%)，硕士及以上学历14人(7.95%)；无职称3人(1.72%)，初级职称44人(25.29%)，中级职称106人(60.92%)，高级职称21人(12.07%)；工作年限10 a及以下有62人(35.43%)，11～20 a有65人(37.14%)，21～30 a有41人(23.43%)，31～40 a有7人(4.00%)；在编146人(83.91%)，非在编30人(16.09%)；平均月收入1000～3000元有26人(15.12%)，3001～5000元有100人(58.14%)，5001～7000元有40人(23.25%)，7000元及以上有6人(3.49%)。

1.2 医联体的建设现状

受调查医务工作者中，其所在医疗机构已经纳入医联体建设中的有111人(65.29%)，没有纳入医联体建设的有65人(34.71%)；所在医疗机构已有医联体上级合作医院的有109人(64.50%)，没有上级合作医院的有67人(35.50%)。

1.3 医联体主要实施内容

当前医联体的建设和实施内容及施行程度为：患者疾病不同分期的在不同医疗机构进行就诊(95.98%)，医疗保险支付与报销制度、引导患者合理分流(94.83%)，社区首诊制度(90.23%)，以及急性病与慢性病的分期治疗(86.78%)等。

1.4 医联体主要联合方式

受调查医疗机构当前的医联体联合方式主要包括：双向转诊、单向转诊、上级医院定期坐诊或对口支援、医疗集团合作协作、上级单位指导进修等。

1.5 医联体认知与开展情况

对基层医疗机构与医院之间建立双向转诊制度的了解程度：了解的有28人(17.07%)，部分了解的有115人(70.12%)，不了解的有21人(12.80%)；是否接受过医院或相关管理部门关于患者转诊指南或规范的相关培训：选择是的有52人(31.90%)，选择否的有111人(68.10%)；对于医保对患者在基层医疗机构就诊的补偿比例高于医院是否合理：认为合理的有118人(75.64%)，认为不合理的有38人(24.36%)。2016年上半年接诊患者例数的最小值为1，最大值为10,000，平均值为1641.58；向上级医疗机构上转患者例数的最小值为1，最大值为500，平均值为35.24。患者双向转诊频次及相关医联体认知见表1。

2 医联体实施现状及实施效果

2.1 医联体实施现状

当前绝大多数医疗机构已经纳入医疗联合体的建设当中，制定明确的双向转诊指南(37.74%)，并有定向的上下级合作医院，如青岛市中心医疗集团与平度市人民医院签订协议组建的城市医联体模式；再比如以三级甲等医院滕州市中心人民医院为最高业务指导和技术输出机构，二级甲等医院山亭区人民医院为承上启下连结枢纽，向上联合三甲滕州医院、向下辐射和带动山亭区内 6 所乡镇卫生院协同发展的县域医共体模式。创建运行 3 年多，医联体内的三级医疗机构的诊疗技术、服务能力和综合效益都取得了显著成效。

对双向转诊制度有一定的了解，能够认识到医联体的重要作用，部分医疗机构或管理部门进行过相关培训。在实际的运行过程中，经常向上级医疗机构上转患者的占23.53%，偶尔上转的占59.48%；2016年上半年接诊患者例数均数为1641.58人，其中向上级医疗机构转诊患者例数均数为35.24人；上转患者开具转诊相关信息表，每次都开的占44.52%，偶尔开的为25.16%，仍有29.68%不开具转诊相关信息表；对于上转患者，53.55%的原单位会主动跟踪病情，40.65%的单位能偶尔跟踪联系病情；对于上转患者进行转诊的合理度，有57.36%的人认为这一制度的合理度能达到六成以上，其他人对这一制度的认同度较低；对于多数机构(56.33%)来说，能够接收下转患者的程度也仅为偶尔，能经常接收下转患者的医疗机构仅有25.95%，不足三成；而赞同基层医疗卫生机构必须与上级医院建立固定的双向转诊关系的占了绝大多数，为89.38%。以“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”为目标的分级诊疗新机制正在逐步完善。

表1 医联体认知与开展部分情况

医联体实施内容主要为：患者根据疾病的不同分期在不同医疗机构进行就诊；医疗保险支付与报销制度引导患者合理分流；社区首诊制度，以及急性病与慢性病的分期治疗等。为破解优质医疗资源分布不均衡和乡镇百姓看病难的问题，淄博市临淄区构建了“基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊、上下联动”的医疗新格局。引导患者根据疾病不同分期在不同医疗机构进行就诊，实现了乡镇卫生院检验、诊断和治疗水平与区级医院同质化，让乡镇百姓在家门口就能看得好病。青岛市中心医疗集团对平度市人民医院进行帮扶，内容包括开展培训并全面质量管理，建立质量管理体系，在乳腺疾病及肿瘤放疗方面进行支援等，提升诊疗水平。医联体使优质资源流动了起来，让诊疗更便捷，双向转诊更流畅。

医联体的主要联合方式包括：双向转诊、单向转诊、上级医院定期坐诊或对口支援、医疗集团合作协作、上级单位指导进修等。作为临淄区首家医联体试点，临淄区人民医院派出管理团队，对朱台中心卫生院从管理到设备、人才进行全方位帮扶，每周安排8名专家到朱台分院坐诊、查房、集中授课。潍坊市中医院作为地市级三级甲等中医院，充分发挥中医龙头作用，整体托管了潍城区3家卫生院，与25个基层医疗机构签订帮扶协议，同时建立了以该院为中心，下通各县市区合作医院的远程会诊中心，通过组建半紧密型医联体、松散型医联体等方式，努力推动中医药优质医疗资源下沉基层，解决分级诊疗难题。

2.2 医联体实施效果

对现行医疗联合体实施效果进行的调查结果显示，28.66%的受调查者认为实施效果好，52.87%的人认为实施效果一般，另有18.47%的人认为实施效果不好。

绝大多数受访者认为，医疗联合体的实施，取得了一定的积极效果：①大型医院的门诊量得到降低，三级医院的平均住院日缩短，各层级医院的定位逐渐清晰，有利于实现医疗资源的合理配置；②增加患者就诊的便捷性，同时可以节省医疗费用，还有利于慢性病的管理；③医疗专家定期到基层出诊，加强了医联体内部的技术和信息合作交流。

但同时也仍旧存在一些问题，如大医院与基层医疗机构的利益博弈问题、现有的管理体制问题、基层就医条件的差距问题、信息共享平台问题、医保支付问题等。

3 当前医联体实施的障碍与对策

3.1 医联体实施的障碍与困难

当前医联体建设和实施中存在的问题主要包括：

①现有管理体制阻碍了医联体内部资源的自由流动。受访医疗机构中，仅有37.74%的受访者表示本单位有明确的双向转诊规范，其余受访者表示没有或者不清楚是否有规范，说明上级医院与基层医疗机构间缺乏统一的双向转诊制度和标准。并且，二者在医院级别、财政补偿、地属关系等方面各不相同，导致上下级医疗机构不知道何时需要转诊、怎么转诊、不愿意转诊，使医联体内部资源无法实现自由流动，优秀的专家难以深入基层。

②基层就医水平和条件与三级医院相比仍存在一定差距。基层医疗机构中硕士及以上学历、高级职称人员比例均不足10%，且由于经费投入、财政补贴等的不足，大型医疗设备的数量及高精端医疗技术也难以与三级医院抗衡，这就造成了患者对社区卫生服务机构医务人员的诊疗水平的信任度低，阻碍了基层首诊以及康复期下转的实行。

③双向转诊制度的公众知晓度低。受访者中仅有31.90%的医务工作者接受过医院或相关管理部门关于患者转诊指南或规范的相关培训，因此很多医务从业者对双向转诊制度的原则、流程和方式没有充分的认识，导致医务工作者在就诊过程中不能向患者清楚说明双向转诊的相关内容，间接导致很多患者不能够做到基层首诊，康复期也不知道可以下转到下级医疗机构。

④区域卫生信息共享平台有所欠缺，医疗信息交流不畅，各级医疗机构之间缺乏信息沟通。当前的医院信息化建设仍不完善，基层医疗机构与上级医院之间不能通过网络实现电子病历信息共享，达成检查结果的共识。36.42%的受访者表示医联体的健康运行需要加快区域性卫生信息化建设步伐。

⑤上下级医疗机构间的利益博弈。上级医院与基层医疗机构作为相互独立的利益体，一定程度上存在着利益竞争关系，在经济利益的驱动下，双方为了各自利益不愿转诊病人。

3.2 医联体运行的对策与措施

①完善顶层设计。政府及相关部门从政策引导方面予以支持，出台强有力的措施推动医联体的施行，主管部门要对医疗机构实施双向转诊进行规范与监督，同时规范不同医疗机构的功能职责，明确三级医院在医联体中的职责和任务。

②创新管理体制与运行机制，提高医联体的运行效率。从政府层面出台相关指导性政策，建立完善城乡医院长期稳定、合作共赢的分工协作机制，建立起区域性分级医疗体系，明确向上、向下转诊的疾病标准并优化流程，强化统一的标准和规范。

③加强下级医疗机构的服务能力和水平建设，提高基层医疗机构医疗卫生服务能力，培养合格的基层医疗人才队伍，尤其是加强社区全科医生的培养，发挥基层医疗机构的健康管理和卫生保健功能。

④加快区域性卫生信息化建设步伐，使分级医疗体系内医疗机构间诊疗信息实现互通。医疗信息的互联共享是施行整合医疗、促进分工协作的必要条件，信息的共通和共享可以极大提高资料的利用效率，提高医疗服务质量。

⑤建立医联体内部的激励和监管机制，完善不同层级不同类别医疗机构间的分工协作机制和利益共享机制。医联体内的医疗集团，既有利益的共存，也应当有责任的共当，明确各个机构的利益共享与责任承担的基本原则。

⑥完善医保配套措施，利用医疗保险制度的引导，实行医保分级支付，对患者进行就诊分流。并引导上级医院进行双向转诊，既能够促进上级医院的优质资源辐射，也能够促使患者首诊在基层，通过建立双向转诊服务平台，全方位推进分级诊疗。

⑦政府主导下的医联体建设，在互联网+的支持下，实现有序联合。在城市主要推广紧密型联合体，在县域主要推广医共体，跨地区组建高水平专科联盟，在边远贫困地区大力发展远程医疗协作网，实现公立医院对基层医疗卫生机构的全面覆盖。

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(本文编辑：谢碧钰)

Study on current situation and countermeasures of medicalassociation implementation in Shandong province

LI Jing-li，ZHEN Tian-min，ZHAO Fang，SONG Yan

(Shandong Medicine and Health Scientific and technological information Institution/Shandong Health Service and ManagementInnovation Soft Science Research Bass/Shandong Academy of Medical Science，Jinan Shandong 250062，China)

This article conducts the questionnaire investigation in medical and health institutions in eastern，middle and western areas of Shandong province，to understand current implementation situation of Medical Association，including service delivery status，implementation content，cognition and operation development situation，trouble in basic medical and health institutions of Medical Association in urban and rural areas. It comprehensively investigates Medical Association achievements in Shandong province. Aiming at the problems and deficiencies of present basic medical service systems，combines with current implementation status of comprehensive reform in primary health care institutions，it puts forward guarantee mechanism of benign operation of Medical Association from the perspective of coordination mechanism，top-level design，system security and system security measures，so as to provide feasible suggestions for health policy-making departments to adjust and perfect corresponding policies and measures in time.

medical association，development status，implementation effect，countermeasures and suggestions

2017- 05- 15

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.09.001

山东省卫计委2016年卫生计生政策研究重点课题：山东省医疗联合体实施现状及服务提升研究；山东省软科学研究计划一般项目：山东省社会医疗保险保障水平及政策优化研究(2016RKC03001)；山东省医药卫生科技发展计划面上项目：新医改背景下山东省公立医院成本核算研究(2016WS0537)；山东省医学科学院院级科技计划青年项目：山东省县级公立医院成本核算及应用研究(2015-68)

李静丽(1986-)，女，山东威海人，硕士，助理研究员，主要从事医学信息学、卫生政策方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)09-0003-04