参附注射液治疗慢性心力衰竭的Meta分析

马 敬，叶 玮，郭建华，张 涛，周 莹，丁 婷，张月瑜，费青青

(同济大学附属东方医院，上海 200123)

参附注射液治疗慢性心力衰竭的Meta分析

马 敬，叶 玮*，郭建华，张 涛，周 莹，丁 婷，张月瑜，费青青

(同济大学附属东方医院，上海 200123)

目的评价参附注射液治疗慢性心力衰竭的功效。方法制定原始文献的纳入标准及检索策略，计算机检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊全文数据库、万方医学及PubMed数据库，提取有关慢性心力衰竭治疗的病例资料，观察组干预措施为参附注射液的随机对照研究(RCT)文献，评价纳入研究的文献质量，并提取有效数据后采用RevMan5.3 软件进行Meta分析。结果纳入研究19篇文献共有研究对象1829例：参附组928例；对照组901例。Meta分析结果显示：参附组与对照组临床有效率分别为91.49%、76.51%，OR值及其95%CI为3.38(2.47～4.61),差异有统计学意义(P<0.01)。生活质量表评分(MLHFQ)比较MD值-5.57(-8.26～-2.87)，差异有统计学意义(P<0.01)。6min步行试验(6- MWT)比较MD值44.65(41.27～48.03)，差异有统计学意义(P<0.01)。再次入院率为21.86%比37.64%，OR值及其95%CI为0.42(0.29～0.59)，差异有统计学意义(P<0.05)。随访死亡率为4.37%比7.18%，OR值及其95%CI为0.59(0.31～1.13)，差异无统计学意义(P>0.05)。结论参附注射液虽不能降低慢性心力衰竭的死亡率，但能明显提高生存期的生活质量，该疗法有推广价值。

参附注射液；慢性心力衰竭； Meta分析

随着中医药治疗慢性心力衰竭(CHF)的研究深入，一些中药制剂的疗效得到了证实[1]，参附注射液为古方的精炼提纯制剂，基础研究和临床试验均报道其对慢性心力衰竭有效[2]。本文采用Meta分析的方法，对参附注射液治疗慢性心力衰竭的病例资料进行合并分析，通过综合临床疗效、两项症状指标和6个月以上随访结果四项指标的对比研究，以评价参附注射液治疗慢性心力衰竭之功效。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①研究类型：2000～2016年国内公开发表的随机对照试验。②研究对象：纳入研究病例均为慢性心力衰竭病例，诊断标准参照Franminghan心力衰竭诊断标准，心功能分级判定标准参照NYHA 标准[3]。③干预措施：对照组采用常规西药治疗、观察组(参附组)在对照组基础上加用参附注射液静脉滴注。④结局指标包括：综合临床疗效；症状指标有6min步行试验(6- MWT)和明尼苏达生活质量表评分(MLHFQ)；6个月以上随访结果有再次入院率和死亡率，记录方式以计数量表的量化性质反映，每个研究均有两组对此三项基线指标的对照结果，且没有统计学差异(P>0.5)。论文一般资料齐全。

1.2 排除标准 ①非对照研究，或资料缺少两组基线指标对照结果，以及病例资料不完整者。②CHF诊断不符合纳入标准。③干预措施中观察组除应用参附注射液外，还应用其他中西药物者。④结局指标不符合纳入标准，包括项目不符合及结果记录格式不符合。

1.3 检索策略 中文检索以“参附注射液”或“参附”；“慢性心力衰竭”或“心功能不全”为检索词，计算机检索维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方医学数据库(Wanfang)、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)及PubMed数据库的所有相关文献，再在检索结果中辅以手工检索，最后按纳入/排除标准确定最终纳入研究的文献。文献检索到2016- 09。

1.4 资料提取 对各数据库检索结果分别以PDF格式下载，去除重复下载的文献后，通过阅读文题和摘要，按纳入与排除标准，排除明显无相关性的文献。对于纳入文献，由两名作者分别按照如下流程提取资料：针对每一原始研究，阅读文献全文，提取并记录研究名称、研究类型、第一作者、首次发表时间、报告条目数、两组的干预措施、基线资料比较和结局指标等；分别记录各研究的参附组和对照组总病例数、综合临床疗效、症状指标的6- MWT结果和MLHFQ以及随访结果的再次入院率和死亡率。

1.5 文献质量评价 采用Jadad[4]质量评价量表：①随机：共2分，描述为随机得1分，有合适的随机分配方法得2分；②双盲：共2分，描述为双盲得1分，有合适的双盲实现方法得2分；③退出和失访：共1分，说明有无参加者退出得1分。0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。由2位评价员按照上述标准独立检索、纳入和评价。所有分歧通过讨论解决，必要时交由第三方仲裁。

1.6 统计学处理 采用Cochrane 国际协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta 分析。连续性变量采用加权均数差(WMD)、二分类变量采用优势比(OR)及其95% 可信区间(CI)对结果进行描述。对纳入的研究进行同质性检验，若P≥0.05，I2≤50%，说明各研究间具有统计学同质性，采用固定效应模型；若P< 0.05，I2> 50%，说明各研究间不具有同质性，对其异质性来源进行分析，若无法解决或无法判定异质性来源，则采用随机效应模型，在必要时采用敏感性分析判断结果的稳定性，无法合并的指标则采用描述性分析，绘出Meta分析森林图，并绘制漏斗图检验是否存在发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入研究资料结果 计算机初检共检出有关文献359篇，经按照文献纳入和排除标准逐层筛选，最终纳入研究文献19篇[5- 23]，均为中文随机对照试验文献，共有研究对象1829例，其中参附组928例；对照组901例。文献筛选流程及结果见图1；纳入研究19篇文献的基本信息见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究19篇RCT文献的资料

2.2 资料分析

2.2.1 参附组与对照组临床有效率的比较 14篇文献报道了临床有效率，参附组为688/752(91.49%)，对照组为557/728(76.51%)。各研究之间的同质性检验结果P=0.86，I2=0%，表明14个RCT具同质性，采用固定效应模型分析，综合检验结果总效应Z=7.64，OR值及其95%CI为3.38(2.47～4.61)，差异有统计学意义(P<0.01)，表明临床有效率参附组显著高于对照组。结果见图2。

图2 参附组与对照组临床有效率Meta分析森林图

2.2.2 参附组与对照组MLHFQ的比较 6篇文献报道了MLHFQ评分，各研究之间的同质性检验结果P=0.002，I2=73%,表明6篇文献不具同质性，采用随机效应模型分析，综合检验结果：Z=4.05，加权均数差(MD)值-5.57(-8.26～-2.87)，差异有统计学意义(P<0.01)，表明MLHFQ评分参附组显著优于对照组。结果见图3。

图3 参附组与对照组MLHFQ Meta分析森林图

2.2.3 参附组与对照组6- MWT结果的比较 13篇文献报道了6- MWT结果，各研究之间的同质性检验结果P=0.41，I2=4%,表明13篇文献具同质性，采用固定效应模型分析，综合检验结果：Z=25.89，加权均数差(MD)值44.65(41.27～48.03)，差异有统计学意义(P<0.01)，表明6- MWT结果参附组显著优于对照组。结果见图4。

图4 参附组与对照组6- MWT结果Meta分析森林图

2.2.4 参附组与对照组再次入院率的比较 5篇文献报道了再次入院率，参附组为80/366(21.86%)，对照组为131/348(37.64%)，各研究之间的同质性检验结果P=0.96，I2=0%,表明5篇文献具同质性，采用固定效应模型分析，综合检验结果总效应Z=4.82，OR值及其95%CI为0.42(0.29～0.59)，差异有统计学意义(P<0.05)，表明再次入院率参附组显著低于对照组。结果见图5。

图5 参附组与对照组再次入院率Meta分析森林图

2.2.5 参附组与对照组随访死亡率的比较 5篇文献报道了随访死亡率，参附组为16/366(4.37%)，对照组为25/348(7.18%)，各研究之间的同质性检验结果P=0.84，I2=0%,表明5篇文献具同质性，采用固定效应模型分析，综合检验结果总效应Z=1.58，OR值及其95%CI为0.59(0.31～1.13)，差异无统计学意义(P>0.05)，表明随访死亡率参附组与对照组无明显差异。结果见图6。

图6 参附组与对照组随访死亡率Meta分析森林图

2.3 文献质量 纳入的19篇文献均系随机抽取分组进行对照研究，但仅提及随机分组，未交待随机分组的具体方法,没有说明是否使用了盲法，这些随机对照研究的方法学质量偏低。

对纳入研究的结局指标中综合临床有效率绘制漏斗图,可见多数指标的漏斗图两边分布基本对称，认为无明显发表偏倚。见图7。

图7 纳入研究19篇文献结局指标漏斗图

3 讨 论

慢性心力衰竭作为一症候群，其原发疾病甚多，其中有些疾病的发生率，如冠心病、糖尿病、高血压等疾病的发病率呈逐年上升趋势，故慢性心力衰竭的发生率也呈现持续升高势头。近数十年来，随着对慢性心力衰竭发病机理认识的逐步提高，对其治疗的理念也逐渐全面，尤其是近年来，中医药治疗慢性心力衰竭越来越被重视[24- 25]。治疗慢性心力衰竭的中药有多种，包括单味中药、口服中成药和中药注射液等，其中参附注射液的应用较为广泛[26]。参附注射液的临床作用甚多，包括有：抗炎性反应、休克的器官功能保护及肿瘤的辅助治疗等，其中对心血管系统的作用最为广泛。参附注射液治疗慢性心力衰竭的作用机理，从中医方面理解为可大补元气，提高机体对各种恶性刺激的非特异性抵抗力[27]。从西医理论上，参附注射液的有效成分人参皂甙和消旋去甲乌头碱具有改善心肌微循环，增加心肌的血供；并通过扩张血管，降低心脏的前后负荷；同时兼有正性肌力和优化心率作用[28]。总之，参附注射液可以通过多个途径的作用改善慢性心力衰竭。

本研究19篇文献共有研究对象1829例，参附组928例；对照组901例，合并分析结果显示：参附组与对照组临床有效率的比较，参附组为91.49%，对照组为76.51%，综合检验结果OR值及其95%CI为3.38(2.47～4.61)，差异有统计学意义(P<0.01)；明尼苏达生活质量表评分(MLHFQ)比较，综合检验结果加权均数差(MD)值-5.57(-8.26～-2.87)，差异有统计学意义(P<0.01)。6- MWT比较，综合检验结果加权均数差(MD)值44.65(41.27～48.03)，差异有统计学意义(P<0.01)；再次入院率比较，参附组为21.86%，对照组为37.64%，综合检验结果OR值及其95%CI为0.42(0.29～0.59)，差异有统计学意义(P<0.05)。随访死亡率比较，参附组为4.37%，对照组为7.18%，综合检验结果OR值及其95%CI为0.59(0.31～1.13)，差异无统计学意义(P>0.05)。总之，参附组与对照组比较临床疗效和两项症状指标参附组显著优于对照组，而6个月以上随访死亡率无明显差异。综合分析结果为参附注射液虽不能降低慢性心力衰竭的死亡率，但能明显提高生存期的生活质量，且文献中未见有副作用的报道，可见该疗法有推广价值。

本Meta分析不足之处有二，①纳入研究方法学质量不高，纳入的19篇文献虽然纳入文献均提及采用了双盲随机对照的方法，但具体方法线路欠清晰，这也是大多国内临床研究报道的共同局限性；②19篇文献中参附注射液的用药途径、用药量以及用药时间多不一致，影响了本研究的质量。因此在本Meta分析的结果推广时，要考虑到这个因素，尚需更多和更高质量的研究进一步证实。

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Meta-analysisofShenfuInjectionintheTreatmentofChronicHeartFailure

MA Jing，YE Wei，GUO Jian- hua，et al
(ShanghaiEastHospitalofTongjiUniversity，Shanghai200123，China)

ObjectiveTo evaluate the effect of Shenfu injection in the treatment of chronic heart failure.MethodsThe inclusion criteria and retrieval strategies of the original documents were formulated.The data about the treatment of chronic heart failure were retrieved from the Chinese Journal Full- text Database，Chinese Biomedical Literature Database，Chinese Science & Technology Periodical Full- text Database，Wanfang Medicine and PubMed Database.The trial group was a randomized controlled study(RCT) on the application of Shenfu injection for the treatment of chronic heart failure.The data were extracted and analyzed by RevMan5.3 software.Results1829 cases in 19 papers were included in this meta- analysis.There were 928 cases in the Shenfu group and there were 901 cases in the control group.The meta- analysis showed that the clinical effective rate of the Shenfu group and the control group was 91.49% and 76.51% respectively，and the OR value and its 95%CI were 3.38 (2.47～4.61)，andP<0.01.The difference was statistically significant.The MD of MLHFQ(Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire) was -5.57 (-8.26～-2.87)，P<0.01 and the difference was statistically significant.The MD of 6- MWT was 44.65(41.27～48.03)，P<0.01 and the difference was statistically significant.The re- hospitalization rate was 21.86% in the Shenfu group while in the control group，the ratio was 37.64%.The OR value and 95% CI were 0.42(0.29～0.59)，P<0.05 and the difference was statistically significant.The follow- up mortality was 4.37% in the Shenfu group while in the control group，the ratio was 7.18%.The OR and 95% CI was 0.59(0.31～1.13)，P>0.05，the difference was not statistically significant.ConclusionShenfu injection is unable to reduce the mortality of chronic heart failure，but it can significantly improve the quality of life significantly.

Shenfu injection;Chronic heart failure;Meta- analysis

R541.6

：A

：2095- 4646(2017)04- 0283- 06

10.16751/j.cnki.2095- 4646.2017.04.0283

2017- 01- 19)

* 通讯作者，Email：Wayne.yee@yahoo.com