应用新型可调节式骨盆外固定架治疗不稳定骨盆骨折的疗效观察

任志富马建华孙鲁伟卢俊范谭颖王景彦*杜奇涛

（1.山东省潍坊市中医院骨科，山东潍坊261041；2.中国人民解放军第八十九医院外一科，山东潍坊261021）

应用新型可调节式骨盆外固定架治疗不稳定骨盆骨折的疗效观察

任志富1马建华2孙鲁伟1卢俊范1谭颖1王景彦1*杜奇涛1

（1.山东省潍坊市中医院骨科，山东潍坊261041；2.中国人民解放军第八十九医院外一科，山东潍坊261021）

背景：不稳定骨盆骨折创伤严重，分型复杂，治疗方式多种多样。目的：观察新型可调节式骨盆外固定架在不稳定骨盆骨折急诊急救、临床治疗中的疗效。方法：2008年1月至2016年6月共收治64例不稳定骨盆骨折患者，根据骨盆骨折的Tile分型、严重程度及是否合并其他脏器损伤选择性应用新型可调节式骨盆外固定架治疗，并对其疗效进行观察。结果：全部患者均一次顺利完成外固定手术，11例患者二期行切开复位内固定加外固定术。术后全部病例完成随访，平均15个月，外固定架没有出现变形、折断等现象，无钉道感染。所有患者全部骨性愈合，优良率90.6%。结论：我院自行设计的可调节式骨盆外固定架是一种新型支架，在治疗不稳定骨盆骨折时简单、安全、微创、有效，可以在急诊室、病床边局麻下实施，能够迅速稳定骨盆环。根据骨盆骨折类型，既可以做为急诊抢救的临时固定装置，又可以某些不稳定骨盆骨折的终极治疗，还可以帮助骨盆骨折切开复位内固定获得理想复位。

不稳定骨盆骨折；可调节式骨盆外固定架；新型支架；临床疗效

不稳定骨盆骨折多由于高能量创伤所致，常常合并重要组织、脏器的损伤，死亡率高达10%～20%[1]，早期诊断、积极复苏治疗和骨折复位固定是控制出血、降低死亡率的关键所在[2]。不稳定性骨盆骨折急症期行骨盆支架外固定治疗是抢救生命的重要手段，也是目前骨科界公认和推崇的治疗方法[3]。而复杂骨盆骨折合并其他部位及脏器损伤的后续治疗亦非常重要。

山东省潍坊市中医院国家级骨科名中医王景彦教授等在总结以往骨盆骨折治疗案例及传统骨盆外固定架的结构特点的基础上，设计改进出一种新型可调节式骨盆外固定架，已获得国家实用新型专利（专利号：200720020106.03），取得良好的临床效果，并在基层医院获得广泛应用（图1）。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年1月至2016年6月我院骨科共收治不稳定骨盆骨折64例，男42例，女22例，年龄20～74岁，平均（52.2±0.5）岁。骨折按Tile分类：B1型18例，B2型16例，B3型11例，C1型10例，C2型6例，C3型3例。合并休克10例，尿道及膀胱损伤8例，肠道损伤4例，阴道损伤6例，颅脑损伤12例，神经损伤3例，其他部位骨折27例。所有患者常规行骨盆X线片检查，必要时行CT平扫及三维立体成像检查。

图1 可调节式骨盆外固定架

1.2 手术方法

所有患者均行骨盆外固定术：仰卧位，于髂前上棘后约2 cm处局部麻醉，做长约5 mm小切口，以自制开口器钻开髂骨皮质，再以自制钻孔器顺髂骨内外板之间旋转缓慢进入髂骨约5 cm，骨道指向髋臼顶部。探查骨壁是否完整，然后将直径5.5 mm外固定螺钉顺应骨道置入髂骨。于第1枚螺钉后方约3 cm处以同样方法置入第2枚外固定螺钉。同样方法于对侧置入2枚外固定螺钉。安装并锁定2根横行固定杆，最后安装连接两侧斜固定杆的“#”型支架，以一侧外固定螺钉为支点，握住另一侧横行固定杆做患侧髂骨的头尾侧复位，透视下复位满意后锁定。

对某些骨折类型如Tile C型等复位不满意，或陈旧性桶柄样Tilt B型骨盆骨折患者，二期行切开复位内固定术：患者全身麻醉下取仰卧位，拆除外固定架，保留髂骨螺钉，术区及螺钉充分无菌消毒。采用髂腹股沟入路，切口起于髂棘后1/3位置，延伸至髂前上棘，沿腹股沟至耻骨联合上方约2 cm，腹部肌肉从髂棘上分离，分离其在腹股沟韧带的腱性部分，保护好股外侧皮神经、股神经、股血管和精索或圆韧带。髂腰肌和股神经、股血管鞘分别用纱布条牵引，充分显露3个窗口，骨膜下剥离，显露耻骨联合、耻骨上支。然后重新安装外固定架，缓慢旋转可调固定横杆的螺母，直视下使耻骨联合或骨折断端缓慢复位，复位满意后接骨板内固定。

2 结果

本组64例均一次顺利完成外固定手术，手术时间20～40 min，出血平均（3.5±5.5）ml。11例患者二期行切开复位内固定加外固定术，全部顺利完成，手术时间114～186 min，平均（150±36）min，术中出血650～950 ml，平均（800±150）ml。所有患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均（15±9）个月，6个月后拆除外固定架，期间外固定架未出现变形、断裂等现象，无钉道感染。所有患者均获得骨性愈合，其中3例骨盆倾斜、双下肢不等长，6例长时间行走后骶髂关节疼痛，口服消炎止痛药物后缓解。根据Majeed疗效评定标准[4]：优45例，良13例，可6例，优良率为90.6%。典型病例详见图2、3。

3 讨论

3.1 骨盆外固定支架的作用

不稳定性骨盆骨折合并创伤性休克发病率高达35%～65%，创伤后因血流动力学不稳而导致的死亡率高达44%～64%，失血主要原因包括髂内血管分支破裂、盆腔静脉丛破裂、骨折断端渗血等[5]。自20世纪70年代骨盆外固定架运用于临床以来，不稳定骨盆骨折的治疗获得较大进展[6]。Riemer等[7]报道，骨盆创伤早期应用外固定术可以使抢救期间患者的死亡率从22%降至8%。骨盆外固定支架可以复位固定骨折、恢复骨盆容积、稳定盆腔压力，从而减少出血，同时能够即刻缓解疼痛，减少脂肪栓塞、弥散性血管内凝血以及多器官功能障碍等并发症的发生，从而明显降低不稳定骨盆骨折的死亡率[8]。

3.2 骨盆外固定支架使用的适应证

图2 患者，男，16岁，挤压伤，诊断为骨盆骨折，Tile B2型，行可调节式骨盆外固定支架（碳纤维材料）外固定术

图3 患者，女，56岁，1个月前因车祸伤在当地医院住院治疗，病情平稳后转入我院，诊断为陈旧性骨盆Tilt B2骨折，行切开复位内固定术，术中应用可调节式骨盆外固定架进行加压复位

从骨盆的解剖结构及生物力学分析：Tile B1型骨折为前后挤压型骨盆骨折，骨盆前环不稳，骶髂关节后韧带完整，所以骨折复位后能够形成骨盆后环张力带，结合骨盆前环外固定支架的作用，可以使整个骨盆环获得稳定，因此，骨盆外固定支架可以作为Tile B1型骨折确切的治疗手段，Tile B1型骨折是外固定支架治疗的最佳适应证；Tile B2型骨折为侧方挤压型骨盆骨折，骨盆后环不稳，“开书样”复位、外固定支架固定后，结合骶髂韧带的协同作用，骨盆环亦可得到满意稳定，因此，Tile B2型骨折亦是外固定支架治疗的理想适应证；Tile B3型骨折为骨盆双侧不稳，单纯前环固定无法获得骨折的理想复位以及骨盆环的稳定，常需要切开复位内固定[6]。本组中符合Tile B型的患者均通过可调解式骨盆外固定架做为终极治疗，并未结合下肢牵引或二期切开复位内固定术，未出现骨盆倾斜及遗留骶髂关节疼痛症状。Tile C型骨折，半骨盆或全骨盆旋转及垂直不稳，单纯外固定支架并不能达到骨盆环生物力学稳定[9]。传统上采用外固定+下肢骨牵引治疗，多造成骶髂关节痛等后遗症。对于Tile C型骨盆骨折，新型可调节式外固定支架对骨盆骨折旋转及垂直移位具有三维立体结构的复位与固定功能，但单纯外固定不能完全取代坚强内固定成为终极治疗手段，内固定与外固定支架相结合才能够恢复骨盆环的解剖结构、牢靠的稳定骨折断端。本组中19例Tile C型骨盆骨折，其中11例二期行切开复位内固定手术，8例因高龄、合并伤多、患者及家属意愿等因素未行二期手术治疗，8例中6例出现骨盆倾斜、双下肢不等长、骶髂关节疼痛等并发症。

3.3 可调节式骨盆外固定支架在陈旧性骨盆骨折的优势

不稳定骨盆骨折多由高能量创伤所致，常合并胸腹、颅脑、脊柱等重要脏器或组织的损伤，因合并伤可能比骨折本身更为严重，所以临床急救时要先处理合并伤，待患者生命体征相对平稳后再处理骨盆骨折，但通常此时的骨盆骨折已成为陈旧性骨折，获得理想复位会有一定的困难。徐向彦等[10]亦认为，陈旧性骨盆骨折时间长，骨折处已形成结痂，骨折周围软组织已形成瘢痕，更重要的是周围神经、血管组织已重新生长，复位时可能造成新的损伤，而且可能对后环起到分离作用，故采用外固定架分阶段加压复位，每次加压复位不超过1 cm。本组中11例二期行切开复位内固定术，术中利用可调节式骨盆外固定支架对骨折断端或耻骨联合进行复位，减小复位的难度，通过对骨盆环的缓慢加压复位作用，恢复骨盆环解剖关系，获得理想的复位，同时又从立体上强化骨盆稳定性。

3.4 新型可调节式骨盆外固定支架的特点

首先是操作器械的研制改进：抛弃传统的钻头及克氏针，设计开口器和钻孔器。开口器呈三棱锥样，尖部长1 cm，其后有环状平台防止过深。钻孔器为圆弧扁平状，直径约3.6 mm，长0～10 cm，钻孔时左右旋转，缓缓进入，因其尖部圆弧扁平，遇到髂骨板时不会穿出皮质，从而预防髂骨钉进入腹腔。其次是骨盆“U”形支架的改进：抛弃了重叠连接横杆的互相锁定，使“U”形支架变为“#”形支架，交叉点均为锁定螺母。螺母半松弛状态下安装极为方便，除了可以内收外展复位，一侧固定后另一侧还可以进行提拉复位，然后锁定螺母。第三是材料的改进[11]：将其外固定架材料改进为碳纤维材料，将髂骨螺钉改进为钛质螺钉。材料的改进避免MRI检查时需拆除外固定架的繁琐及二次手术创伤，又可避免因拆除骨盆外固定架导致的并发症。

综上所述，对于合并多器官损伤的骨盆骨折，骨盆外固定支架治疗是一种简单、安全、有效的微创技术，可以迅速地镇痛、止血，有助于治疗休克、血流动力学不稳，具有独特的优越性。新型可调节式骨盆外固定支架简化了安装操作，使操作难度大大降低，便于急症、危症的抢救，而碳纤维材料的改进为合并伤的治疗提供了一个更理想的治疗。新型可调节式骨盆外固定支架既可以做为急诊抢救的临时固定装置，又可以某些不稳定骨盆骨折的终极治疗，还可以帮助骨盆骨折切开复位内固定获得理想复位。因其操作简便、疗效满意、费用低廉，在基层医院获得广泛应用。

[1]Eastridge BJ,Starr A,Minei JP,et al.The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions.J Trauma,2002,53(3):446-451.

[2]张英泽,李明.骨盆骨折诊断与治疗的重要性.中国骨伤, 2011,24(2):95-98.

[3]Kido A,Inoue F,Takakura Y,et al.Statistical ananlysis of fatal bleeding pelvic fracture patients with severe associated injuries.J Orthop Sci,2008,13(1):21-24.

[4]Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures.J Bone Joint Surg(Br).1989,71(2):304-306.

[5]赵资坚,邹育才,刘梦璋,等.骨盆骨折院前急救和院内救治的损伤控制策略应用体会.中国矫形外科杂志,2013, 21(20):2019-2024.

[6]Matta JM,Tomrtta P.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries.Clin Orthop Relat Res,2012,32(12):120-140.

[7]Riemer BL,Butterfield SL,Diamond DL,et al.Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring:the role of early patient mobilization and external fixation.J Trauma, 1993,35(5):671-675,discussion 676-677.

[8]Abrassart S,Stern R,Peter R.Unstable pelvic ring injury with hemo-dynamic instability:what seems the best procedure choice and sequence in the initial management．Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(2):175-182.

[9]Vécsei V,Negrin LL,Hajdu S.Todays role of external fixation in unstable and complex pelvic fractures.Eur J Trauma Emerg Surg,2010,36(2):100-106.

[10]徐向彦,林永杰,张凯.外固定架加压联合重建钢板治疗陈旧性Tile B1型骨盆骨折的效果观察.中国现代医生, 2011,49(30):135-136.

[11]孙鲁伟,任志富,王景彦,等.碳纤维材料骨盆外固定架治疗不稳定性骨盆骨折.中国矫形外科杂志,2010,18(22): 1907-1909.

Clinical outcome of new type adjustable pelvic external fixator forr unstable pelvic fracturess

REN Zhifu1,MAJianhua2,SUN Luwei1,LU Junfan1,TAN Ying1,WANG Jingyan1*,DU Qitao1

(1.Department of Orthopedics,Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Weifang 261041,Shandong; 2.Department of Surgery I,Chinese PLA89 Hospital,Weifang 261021,Shandong,China)

【Absttrraactt】Background::Unstable pelvic fracture is a kind of severe injuries and has complicated typing.The treatment is varied.Objecttiivee::To observe the clinical outcome of new type adjustable pelvic external fixator for unstable pelvic fractures in first-aid situation and clinical practice.Methodss::A total of 64 patients with unstable pelvic fractures were selected to receive external fixation for pelvis fractures using new type adjustable pelvic external fixator according to the Tile classification of pelvic fractures,severity and whether accompanying with other viscera damage,from January 2008 to June 2016.Resullttss::All patients successfully received external fixation.Of them,11 patients underwent two-stage operation for open reduction with internal fixation and external fixation.All patients completed a follow-up for an average of 15 months. During this period there was no such events as external fixator deformation or broken,or infection of pin track.All patients achieved bone union,and the excellent and good rate was up to 90.6%.Conclusiionss::Self-designed adjustable pelvic external fixator is a simple,safe,minimally invasive and effective new type of support in the treatment of unstable pelvic fractures.It can be used under local anesthesia in the emergency room and ward for quickly stabilizing pelvic ring.According to the type of pelvic fracture,it can be used not only as a temporary fixing device in emergency rescue but also as the final treatment for some unstable pelvic fractures,and help with the open reduction and internal fixation of pelvic fracture.

Unstable Pelvic Fracture;Adjustable External Fixator;New Support;Clinical Outcome

2095-9958（2017）06-0 236-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-14

*通信作者：王景彦，E-mail：jj198482@163.com