环形外固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效观察

王浩磊郑永茂 柴充

（平煤神马医疗集团总医院创伤骨科，河南平顶山467000）

环形外固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效观察

王浩磊*郑永茂 柴充

（平煤神马医疗集团总医院创伤骨科，河南平顶山467000）

背景：复杂胫骨平台骨折常合并周围软组织损伤，切开复位内固定损伤大，微创外固定技术或许有利于降低并发症。目的：评估环形外固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效及并发症。方法：选取2009年2月至2013年2月，采用环形外固定治疗复杂胫骨平台骨折，且随访资料完整者34例，按Schatzker骨折分型，Ⅴ型19例，Ⅵ型15例。记录手术时间、下床活动时间、完全负重时间、末次随访时膝关节功能（Rasmussen评分）。结果：所有患者均完成随访，时间24～68个月，平均（35.2±18.7）个月；手术时间45～75 min，平均（64.8±13.2）min；下床活动时间1～4 d，平均（3.1±0.8）d；完全负重时间3～5个月，平均（3.6±1.7）个月。随访期出现钉道感染者5例（11.8%），通过伤口护理、口服抗生素治愈；无患者并发皮肤坏死、深部感染、骨髓炎；末次随访时，无患者发生骨不连；骨折愈合时间4～7个月，平均（5.1±2.3）个月；Rasmussen评分16～28分，平均（25.9±11.4）分，优良率88.2%。结论：采用环形外固定治疗复杂胫骨平台骨折，可获得满意的临床疗效，并有手术创伤小、骨折愈合快、软组织并发症少等优点。

胫骨平台骨折；外固定支架；疗效；并发症

Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型等复杂胫骨平台骨折，多系高能量损伤，且为不稳定性骨折，需采取手术治疗，但由于骨折的同时常伴随周围软组织损伤，给治疗带来巨大挑战[1-3]。对于此类骨折过去常采用切开直视下复位关节面，需剥离周围软组织，局部软组织损伤严重，术后发生切口感染、皮肤坏死、骨髓炎等并发症的风险高[4-6]。有鉴于此，本研究采用环形外固定治疗此类骨折，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年2月至2013年2月，我院共收治62例Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者，34例采用环形外固定治疗，其中，男25例，女9例，年龄43～66岁，平均（48.9±12.6）岁；受伤原因为，车祸伤19例、高处跌落伤15例；合并损伤包括，腰1爆裂性骨折1例、外踝骨折1例、半月板损伤4例、内侧副韧带损伤1例、前交叉韧带损伤2例；骨折按Schatzker分型，Ⅴ型19例，Ⅵ型15例；闭合性骨折共21例，软组织损伤按Tscheme分型，C 0级4例、CⅠ级12例、CⅡ级5例；开放性骨折13例，软组织损伤按Gustio分型，Ⅰ级7例、Ⅱ级4例、Ⅲ级2例。受伤至手术时间1～5 d，平均（2.7±1.2）d。

1.2 手术方法

所有患者均在硬膜外麻醉下手术，患者取仰卧位，先透视经皮撬拨复位关节面塌陷骨折块，配合牵引，点状复位钳钳夹胫骨内外侧平台，以利复位并维持骨折复位；透视观察关节面及骨折复位满意，在距胫骨平台关节面下5～10 mm处平行于关节面交叉打入2～3枚直径2.0 mm克氏针，然后再用2～3枚4.0 mm斯氏针固定于胫骨干，在一定的张力下（＞90 N）将胫骨近端克氏针固定于环形杆上，再连接环形杆和双边杆，必要时加用两根斜拉杆加强整体结构的稳定性（图1）。所有合并韧带和半月板损伤的患者均采用Ⅱ期处理。

图1 环形外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折复位过程

1.3 术后处理

术前30 min，静脉给予头孢呋辛1个计量，术后再用2 d；所有患者术后抬高患肢，进行患肢膝、踝关节功能锻炼；术后6周禁止负重，术后6～12周允许扶双拐下地部分负重活动，术后3个月后根据患者耐受情况逐渐过渡到完全负重。

1.4 随访计划及评价指标

出院后每4周、3个月、6个月、1年，及以后每年来院随访复查一次。每次随访通过Rasmussen评分进行评价记录手术时间、透视时间、下床活动时间、完全负重时间、末次随访时膝关节功能（Rasmussen评分）。Rasmussen评分包括两部分，①主观感受：疼痛6分、行走能力6分；②临床特征：关节稳定性6分、伸膝6分、膝关节活动范围6分；总分30分，优≥27分、良20～26分、可10～19分、差6～9分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，资料以均数±标准差表示，采用方差分析，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

34例均完成随访，时间24～68个月，平均（35.2± 18.7）个月。手术时间45～75min，平均（64.8±13.2）min；下床活动时间1～4 d，平均（3.1±0.8）d；完全负重时间3～5个月，平均（3.6±1.7）个月。

随访期间出现钉道感染者5例（11.8%），通过伤口护理、口服抗生素治愈；无患者并发皮肤坏死、深部感染、骨髓炎。对患者分别在出院后4周、3个月、6个月、1年进行随访，Rasmussen评分分别为（17.2± 8.4）、（19.9±7.6）、（21.4±9.1）、（23.2±10.3）分，对不同时间点的Rasmussen评分进行方差分析发现，F= 9.233、P＜0.001，有统计学差异，并且随着时间的延长Rasmussen评分逐渐升高。

末次随访时，无患者发生骨不连及畸形愈合，骨折愈合时间4～7个月，平均（5.1±2.3）个月（图2）。Rasmussen评分16～28分，平均（25.9±11.4）分，优14例、良16例、可4例，优良率88.2%。

3 讨论

对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折传统上常采用切开、直视下复位关节面，对膝关节周围软组织结构剥离多且广泛，易引发术后软组织并发症，如切口感染、皮缘坏死、膝关节周围软组织粘连及不稳定等缺点，影响术后康复，降低患者术后满意度[7]，研究[8,9]发现，软组织并发症达27.9%～88%。本研究采用环形外固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折，无患者出现软组织并发症，仅5例（11.8%）出现钉道感染。至末次随访，无患者出现骨不连及畸形愈合，临床功能优良率为88.2%。

图2 患者，男，51岁，因高处跌伤致SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折，采用环形外固定支架治疗

既往学者[10,11]认为，当患者全身条件较差、软组织损伤严重、关节面及干骺端骨折粉碎严重，难以采用接骨板内固定的情况下，才建议使用外固定支架治疗胫骨平台骨折，且多为临时固定。近年来，随着外固定器械的改进、手术技术的提高、切开复位内固定治疗胫骨平台骨折导致的切口并发症未根本解决，多数学者[12,13]建议，对于不稳定性胫骨平台双髁骨折应采用外固定支架治疗。Singh等[12]报道，20例复杂胫骨平台双髁骨折采用外固定支架治疗，平均随访24周，临床优良率85%，无软组织并发症，仅2例（10%）出现钉道感染，因此认为，外固定支架治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折能减少软组织的剥离、降低软组织损伤，从而减少切口相关并发症。而SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折采用接骨板内固定治疗，常需要内外侧双接骨板固定才能维持骨折稳定，需要广泛剥离膝周软组织，创伤大，出血较多、手术时间长，加之接骨板内固定占软组织空间及创伤导致软组织肿胀，术后极易导致软组织并发症。本研究主要并发症为钉道感染（11.8%），但均无需再次手术处理，与既往研究[14,15]相似，钉道感染的发生率为9.1%～13.7%。另外，采用外固定微创技术，软组织剥离程度低，可保证患者皮肤及肌肉完整性，降低肌肉及表皮组织坏死或感染率，有效遏制术后骨骼和软组织粘结导致关节稳定性和负重功能下降，因此，常可获得满意临床疗效，如本研究患者临床功能优良率为88.2%。

综上所述，采用环形外固定治疗复杂胫骨平台骨折，可获得满意的临床疗效，并有手术创伤小、骨折愈合快、软组织并发症少等优点。

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Clinical outcomes of circular external fixation on complex tibial plateau fracture

WANG Haolei*,ZHENG Yongmao,CHAI Chong

(Department of Traumatic Orthopedics,General Hospital of Pinmei Shenma Medical Group,Pingdingshan 467000,Henan,China)

【Absttrraactt】Background::Because complex tibial plateau fracture is often complicated with surrounding soft tissue injury, minimally invasive external fixation may be less harmful than open reduction and internal fixation.Objecttiivee::To analyze the clinical outcomes and complications of circular external fixation in treatment of complex tibial plateau fracture.Metth-odss::A total of 34 patients with complex tibial plateau fracture,who were treated by circular external fixation from February 2009 to February 2013 and had complete follow up,were enrolled in this study.There were 19 cases of Schatzker typeⅤand 15 cases of typeⅥ.Operation time,ambulation time,full weight-bearing time and knee function(Rasmussen score)at final follow-up were recorded.Resullttss::All of 34 patients were followed up for 24-68 months with(35.2±18.7)months as mean.Mean operation time,ambulation time and full weight-bearing time were(64.8±13.2)min(range,45-75 min),(3.1± 0.8)d(range,1-4 d)and(3.6±1.7)months(range,3-5 months),respectively.Pin track infection occurred in 5 patients (11.8%)treated by wound care and oral antibiotics.None had skin necrosis,deep infection,osteomyelitis or nonunion.The mean fracture healing time was(5.1±2.3)months(range,4-7 months),and Rasmussen score was 25.9±11.4(range,16-28). The excellent and good rate was 88.2%.Conclusiionss::Circular external fixation has satisfactory clinical effect on complex tibial plateau fracture,with the advantages of less invasive operation,shorter time for fracture union and lower incidence of soft tissue complications.

Tibial Plateau Fracture;External Fixation;Effect;Complication

2095-9958（2017）06-0 240-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-15

*通信作者：王浩磊，E-mail：wangfengauu@163.com