听理解障碍在识别轻度阿尔茨海默病与遗忘型轻度认知功能障碍中的价值

方 婷，肖 军

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经内科，四川 成都 610072)

听理解障碍在识别轻度阿尔茨海默病与遗忘型轻度认知功能障碍中的价值

方 婷1，肖 军1，2

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经内科，四川 成都 610072)

目的探讨轻度阿尔茨海默病(mild Alzheimer’s disease，mAD)和遗忘型轻度认知功能障碍(amnesia mild cognitive impairment，aMCI)的听理解损害特点，以及听理解障碍在识别mAD与aMCI中的价值。方法对aMCI组(49例)、mAD组(40例)、对照组(40例)使用简易精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)进行神经心理测试，并进行听理解测试；进行各组间认知功能、听理解测试成绩比较；分析mAD、aMCI听理解改变与认知(MMSE、MoCA)的相关性；评估听理解测试在识别mAD和aMCI中的价值。结果三组间听理解总评分及各分测验评分差异均有统计学意义(P< 0.05)。与对照组比较，aMCI组与mAD组听理解总分及其分测验得分均减少(均P= 0.000)，aMCI组与mAD组只在口头指令得分上差异有统计学意义(P= 0.010)。aMCI组听理解总分与MMSE、MoCA及是/否问题与MoCA相关(P< 0.05)。听理解、是/否问题、听辨认、口头指令区分aMCI和对照组的曲线下面积(AUC)分别为0.986、0.917、0.881、0.903，区分mAD组和对照组的AUC分别为0.987、0.954、0.907、0.962。结论口头指令的听理解测试有利于区分遗忘型轻度认知功能障碍和mAD。听理解测试识别amCI和mAD的整体效能高，有利于mAD的早期诊断。

阿尔茨海默病；遗忘型轻度认知功能障碍；听理解；早期诊断

阿尔茨海默病(alzheimber’s disease，AD) 是老年期最常见疾病之一，是痴呆中的最常见类型[1]。全世界现有AD患者约4000万，在2050年以前预计每20年会翻一番[2]。AD起病隐匿，其早期记忆力下降，容易与正常衰老混淆，导致患者就诊时往往已经到病程中晚期，给家庭和社会带来沉重的负担。因此，早期诊断和早期干预是目前研究的重点。轻度认知功能障碍(Mild cognitive impairment，MCI)是介于正常衰老和AD之间的一种过渡状态[3]。遗忘型轻度认知功能障碍(amnesia mild cognitive impairment，aMCI)是MCI的亚型，认知损害以记忆力减退为主。研究表明，aMCI人群是AD的高危人群[4，5]，向AD转化的年转化率高达10%～15%[3]。目前各国针对AD的药物研究屡屡失败，仍未能研发出阻止AD进展的药物。因此，MCI阶段成为防治AD的关键时期。AD患者早期往往以记忆力下降为主要临床表现，但有研究发现AD早期也可出现语言障碍[6，7]，包括命名障碍，书写障碍，理解障碍等，甚至在轻度认知功能障碍阶段就可出现语言障碍[8，9]。目前对AD的语言研究主要针对命名 、书写、语言流畅性等方面，尚缺乏对轻度阿尔茨海默病(mild Alzheimber’s disease，mAD)和aMCI患者听理解的研究。因此，本文初步探索听理解障碍与mAD及aMCI的关系，以期寻找AD早期诊断的有效临床指标。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年6月至2017年4月在四川省人民医院神经内科门诊就诊或住院治疗的aMCI和mAD患者89例。其中aMCI组49例，男25例，女24例；年龄52～86岁[(70.98±7.90)岁]；受教育程度6～16年；MMSE总评分23～29分；MoCA总评分15～26分 。轻度AD组40例，男16例，女24例；年龄53～84岁[(70.70±8.17)岁]；受教育程度6～16 年；MMSE总评分21～26分；MoCA总评分11～20分。对照组为同期在我院神经内科门诊或住院治疗的患者健康家属及照料者及我院进行体检的健康志愿者40例，男24例，女16例；年龄52～89岁[(69.18±8.52)岁]；受教育程度6～16年；MMSE总评分23～30分；MOCA总评分26 ～28分。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2纳入标准①年龄≥55岁，性别不限；②无明显外周听功能障碍；③受试者能配合并完成本研究所需要的所有检查；④受试者同意参见本研究，并在知情同意书上签字。

1.2.1mAD组 符合2011年美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会(NIA-AA)“很可能的AD痴呆”的核心临床标准[10]。病史特点：主要以早期出现情景记忆障碍为主，且病程超过6个月。简易精神状态检查量表 (mini-mental state examination，MMSE) 得分位于21～26 分(初中文化及以上)或21～22(小学文化)[11]，Hachinski缺血指数量表(hachinski ischemic scale，HIS)≤4分[12]，日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)>26分[13]，汉密尔顿焦虑量表(14项)(hamilton anxiety scale，HAMA)得分<14分，汉密尔顿抑郁量表(17项)(Hamilton depressive scale，HAMD)得分<17分。头颅CT或MRI扫描检查支持AD诊断标准并排除如严重焦虑、抑郁等其他明显的可以解释其记忆障碍的疾病)；④患者有可靠并充分了解患者病情的看护者。

1.2.2aMCI组 参照2011年NIA-AA有关AD源性MCI的诊断标准[14]和2013年《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)有关AD所致MCI诊断标准[15]。病史特点：患者或知情者报告，或有经验的临床医生发现记忆损害症状，病程≥3 月。存在一个或多个认知功能域损害的客观证据，其中必须有记忆领域损害(来自认知测试)。一般认知功能正常。复杂的工具性日常能力可以有轻微损害，但保持独立的日常生活能力，尚未达到痴呆的诊断。MMSE得分>26分(初中文化及以上)或>22分(小学文化)[11]，蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment scale，MoCA)[16]< 26分(受教育年限≤12年则加1分)，HIS评分≤4分[12]，ADL评分≤26分[13]，HAMA得分<14分，HAMD得分<17分，头颅CT或MRI检查阴性或轻度脑萎缩；④患者有可靠并充分了解患者病情的看护者。

1.2.3对照组 病史特点：自诉无明显记忆障碍。MMSE得分>26分，MoCA得分≥26分(受教育年限≤12年则加1分)，ADL得分=20分，HAMA得分<14分，HAMD得分<17分，头颅MRI或CT检查阴性。

1.3排除标准①有严重视力障碍；②不配合完成检查；③患者及家属不能提供可靠的病史；④因其它原因引起认知功能减退(甲亢、严重焦虑抑郁等)；⑤诊断为非AD的其他痴呆亚型(如额颞叶痴呆FTD、血管性痴呆VD、、痴呆DLB)或神经退行性疾病；⑥伴有意识障碍，严重器质性疾病(脑血栓、脑出血、肝肾功能损害、冠心病、糖尿病等)。

1.4方法

1.4.1一般信息采集 ①病史采集：记录每个受试者的临床资料，包括：姓名、年龄、性别、受教育程度、发病时间、临床症状、既往史、用药史、家族史等。②血液及影像学检查：对每个受试者行血常规 、肝肾功、血糖、甲状腺功能试验、叶酸和维生素B12、头颅CT或头颅MRI(冠状位)检查。③神经心理测评 MMSE量表、MoCA量表用于评价整体认知功能；ADL量表、焦虑量表、抑郁量表、缺血指数量表用于鉴别或排除诊断。

1.4.2听理解测试 采用北京医科大学第一临床医学院神经病学研究室的汉语失语成套测验[17](aphasia battery of chinese，ABC)中的听理解分测验作为听理解测试。听理解测试由3部分组成，包括：①是/否问题，共60分；②听辨认，共90分；③口头指令，共80分。由经过专业培训的调查人员在安静的诊疗室进行单独测试。在测评过程中，保护受试者隐私，采取一对一测评。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据分析。正态性检验采用Shapiro？Wilk检验，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，采用Kruskal-Wallis秩和检验(H 值)，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组数据比较采用单因素方差分析。计数资料以率表示，组间比较采χ2检验。相关性分析采用Spearman或Pearson相关分析法。采用受试者工作特征曲线(ROC)评价听理解障碍在识别早期AD与aMCI中的价值。Kruskal-Wallis秩和检验以P< 0.017为差异有统计意义，其余以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料比较三组性别、年龄、受教育程度比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，各组受试者认知功能(MMSE和MoCA评分)比较，差异有统计学意义(均P= 0.000)，见表1。

表1 三组一般资料比较

2.2听理解测试结果比较与对照组比较，aMCI组、mAD组的听理解、是/否问题、听辨认、口头指令得分均减少(均P< 0.017)。mAD组与aMCI组比较，听理解、是/否问题、听辨认差异均无统计学意义(均P> 0.017)，但口头指令得分低于aMCI组(P< 0.017)，见表2。

表2 三组听理解测试结果比较(分)

﹡与对照组比较，P< 0.017，△与aMCI组比较，P< 0.017

2.3听理解成绩与认知的相关性分析除了aMCI组听理解总分与MMSE、MoCA及是/否问题与MoCA相关外，其他各项与MMSE、MoCA结果无相关性，见表4。

2.4听理解测试对轻度AD、aMCI与对照组的区分度aMCI组与对照组比较，听理解总分区分两组的曲线下面积(AUC)最大，为0.986；是/否问题AUC为0.917；听辨认AUC为0.881；口头指令AUC为0.903(均P< 0.05)，见表5，图1。听理解总分、是/否问题、听辨认、口头指令从对照组中区分mAD组的AUC分别为0.987、0.954、0.907、0.962，其中听理解总分区分mAD和对照组的AUC最大(均P< 0.05)，见表5、图2。

表4 aMCI组与mAD组听理解测验成绩与认知的相关性分析

图1 听理解测试诊断aMCI的ROC曲线

分组测试AUC95%CIPaMCI组听理解0.986(0.000,1.000)0.000是否问题0.917(0.859,0.975)0.000听辨认0.881(0.806,0.956)0.000口头指令0.903(0.836,0.970)0.000mAD组听理解0.987(0.000,1.000)0.000是否问题0.954(0.911,0.998)0.000听辨认0.907(0.835,0.979)0.000口头指令0.962(0.901,1.000)0.000

图2 听理解测试诊断mAD的ROC曲线

3 讨论

AD患者早期受到影响的脑区是颞叶和扣带回的灰质和白质[18]。aMCI患者受到影响的脑区主要在左侧颞叶、双侧额叶前部、后扣带回皮质[19]，AD的病理、生理改变为老年斑、神经纤维缠结和神经递质乙酰胆碱减少，AD言语障碍是以理解障碍为主。而颞叶、额叶等脑区与听理解有关，乙酰胆碱下降与听觉皮层调节功能改变有关[20]，另外有研究发现AD患者听觉皮层和中枢听觉通路出现了神经元丢失、老年斑及神经纤维缠结[21～23]。因此，AD和MCI患者存在听理解障碍，那么是否能通过听理解测试识别早期AD和aMCI是一个值得探讨的问题。中枢听觉处理的变化可能导致听理解困难，因此，检测aMCI和AD的听理解能力多数以中枢听功能测试为主，主要有电生理检测、神经心理量表等[24]。而目前这些检查均有些不足：电生理检查的多数诱发电位的确切发生部位尚不明确，而且部分诱发电位易受受试者状况的影响；大多数语言测试量表是针对全面语言功能的量表，耗时长，且多数量表是从国外引进的，由于文化背景和语言习惯差异，中国人难以理解或回答量表中的一些问题。因此，我们需要采用符合我国文化背景和语言习惯且耗时少的听理解量表。本研究选取北京医科大学附属一院的汉语失语成套测验(ABC)中的听理解分测验作为听理解测试，初步探索听理解障碍在识别aMCI和轻度AD中的价值。

听理解测试包括是/否问题、听辨认、口头指令三个亚项，涉及受试者对词语的理解、对句子的理解、对口头指令的理解。本研究选择年龄、性别、受教育程度匹配的aMCI患者、mAD患者、健康老年人，结果显示，aMCI患者和mAD患者对是/否问题、听辨认、口头指令的听理解均受损，提示听理解障碍在认知功能障碍早期就已经出现，其中，在口头指令理解方面，mAD组成绩低于aMCI组，差异有统计学意义，提示mAD患者理解指令等复杂内容的能力受损且重于aMCI患者，但在是/否问题、听辨认理解方面差异无统计学意义，提示mAD和aMCI理解词语、句子等简单内容的能力均受损，但无明显差异。因此，在Kruskal？Wallis秩和检验阈值P= 0.017的条件下，无法通过是/否问题、听辨认测试将mAD患者从aMCI患者中筛选出来。母艳蕾等[25]研究阿尔茨海默病的语言特点发现AD患者在口头指令、词语尤其是形状和颜色等方面的听理解均受损，与本研究得出了相似结果，但在句子方面的听理解与正常老年人无明显差异，这与本研究结果不一致。aMCI和mAD患者在执行口头指令时，表现差，疾病程度越重，口头指令得分越低，这可能与患者早期感觉运动功能和执行功能受损有关，且受损程度与疾病严重程度相关，王盼等[26]有关AD与遗忘型轻度认知损害失连接假说研究证实了这一观点。

本研究中，mAD患者听理解及其分测验均与MMSE、MoCA无明确相关，aMCI患者除了听理解与MMSE和听理解、是/否问题与MoCA呈显著相关外，其余听理解测试均与MMSE、MoCA无明确相关。既往有关AD患者的语言障碍与认知下降的相关性研究发现，AD的听理解障碍与MMSE不相关[25]，与本研究结果一致。aMCI部分听理解障碍与认知有关，而mAD的听理解障碍却与认知无关，出现这种差异的机制目前不详，提示听理解研究的复杂性，仍需继续结合注意力、执行功能等具体认知功能进一步研究和探讨。

本研究结果显示，当aMCI组与正常对照组比较时，除听辨认的AUC为0.881外，听理解总分、是/否问题、口头指令的AUC均大于0.9，其中听理解总分的AUC最大，为0.986；当mAD组与正常对照组比较时，听理解总分及各分测验的AUC均大于0.9，同样听理解总分的AUC最大，为0.987。以往研究认为，AUC值在0.9以上，其对aMCI和mAD的诊断准确性较高。因此，本研究结果推荐可使用听理解测验来筛选aMCI和mAD。由于目前样本量较小，难以制定测验的划分值，还需继续扩大样本量进一步研究。

本研究为横断面研究，未能将听理解测试对认知减退是否敏感作出检验，这需在今后扩大样本量及随访的基础上进行证实。

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四川省卫生和计划生育委员会科研课题普及应用项目(编号：16PJ426)

肖 军

R742.8+9

A

1672-6170(2017)05-0077-05

2017-03-21；

2017-05-23)