麦默通乳腺肿物切除术并发出血原因分析及防治对策

程少先，徐文礼，艾瑞华，朱斌

（湖北省京山县人民医院普外2科，湖北荆门431800）

麦默通乳腺肿物切除术并发出血原因分析及防治对策

程少先，徐文礼，艾瑞华，朱斌

（湖北省京山县人民医院普外2科，湖北荆门431800）

目的分析超声引导麦默通(Mammotome)乳腺肿物切除术并发出血的原因，总结其防治对策，进一步降低该并发症的发生率。方法在超声引导下对289例女性患者共796个乳腺肿物行麦默通Mammotome切除术。详细记录每一位患者肿物的数目、大小、部位、穿刺针道数、术中术后出血发生的情况、处理方法、并分析出血原因总结防治对策。结果超声引导麦默通(Mammotome)切除乳腺肿物796个，术中出血7例，术后出血2例。通过及时处理，所有患者全部恢复顺利。结论麦默通乳腺肿物切除术在切除外上象限和乳晕区肿物、肿物较大及多发多个手术针道时出血率明显增加，通过筛选接受Mammotome切除术的肿块大小及数量、术中精细化操作，术后加压包扎、避免患侧上肢剧烈运动及乳房碰撞，合理运用止血药物及止血材料可降低麦默通微创手术的出血率。

麦默通；超声引导；乳腺；肿块；出血原因；防治

随着人们生存环境的变化，乳腺疾病发病率不断提高。超声引导麦默通(Mammotome，MMT)乳腺肿物切除术作为乳腺外科的常见手术,因其微创美观[1-3]，恢复快、深受患者欢迎，同时因该手术时间短[4]，操作简单[5]，节约人力得到了医护人员极大的推广和应用[6-7]。甚至国外有专家认为，该手术是乳腺病微小病灶活检诊断和治疗的标准方法[8]。但该手术方式决定了术中无法直视下电凝或结扎止血，比传统开放手术容易发生术中术后出血及血肿形成，李海志等[9]研究统计出血并发率占2%～3%。本院至2014年8月开展该手术以来，成功为289例患者，796个肿物实施了MMT切除术，出血9例，占1.13%，稍低于国内其他研究报道[9-11]，通过及时处理，患者全部恢复顺利，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2014年8月～2016年10月289例女性患者共796个乳腺肿物在本院行麦默通Mammotome切除术。患者年龄16～52岁，平均34岁，术前常规体检，乳腺彩超，对年龄＞35岁的患者常规钼耙检查。详细记录每一位患者肿物的数目、大小、部位、穿刺针道数、术中、术后出血的发生情况、处理方法、并分析出血原因总结防治对策。

1.2 仪器设备超声装置：迈瑞公司DP-50型全数字便携式超声诊断系统，探头频率7 MHz。MMT旋切系统：美国Devicor Medical Products，Inc公司生产，乳房活检及旋切系统；型号规格：Mammotome EX系统,主机规格型号：SCM23，选用HH8BEX型旋切穿刺针。

1.3 操作方法患者仰卧于手术台上，行术前超声定位，标记肿物。常规消毒铺巾，超声引导下于穿刺点、针道、肿物旁以0.5%利多卡因（内含少量肾上腺素）局部麻醉成功后，切开皮肤，刺入乳腺旋切刀，注意避开大的血管，先行至肿物下方，并使其凹槽紧贴肿物底部，反复旋转切割后将肿物完全切除，深在和表浅的肿物旋切时要注意避免损伤胸膜和皮肤。抽吸清除手术部位的积血后拔除乳腺旋切刀，再次用B超探查乳房，未见明显肿物残留。切口5-0可吸收线符合一针，也可不予缝合，敷料覆盖，弹力绷带加压包扎切口及乳房。切除物送家属过目后常规行病理学检查。

1.4 术后处理术后注意监测生命体征，观察患者有无胸闷心慌，头晕大汗，静脉滴注止血药物3天，除糖尿病患者外一律不予抗生素预防感染，需要弹力绷带缠绕胸部加压包扎2～3天，拆除绷带后注意观察乳腺表皮是否有淤斑，创腔是否有血肿、乳头是否有溢血等情况。指导患者一周内避免口服抗凝药物或活血化瘀的药物2周内避免上肢剧烈运动，4周内避免乳房受碰撞，术后如有不适随时就诊，第1次定期门诊随访为术后1个月，了解有无血肿；第2次定期门诊随访时间为术后6个月，了解有无复发及病灶残留，必要时行超声复查。

1.5 统计学方法将术中负压反复抽吸仍有血液，或估计出血量＞10 mL，定义为术中出血。术后1周彩超显示单个创腔积液＞10 mL并伴有肿痛及可触及肿块等症状者定义为术后出血。采用SPSS 20.0统计软件分析系统对所得计数资料进行统计学处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部病例术中操作顺利，术中术后并发出血情况。见表1～3。

表1 术中术后并发出血及处理情况Table 1 Intraoperative and postoperative bleeding and treatment

表2 病灶部位与出血率的关系Table 2 The relationship between the location of lesion and the rate of bleeding

表3 病灶大小与出血率的关系Table 3 The relation between the size of lesion and the rate of bleeding

3 讨论

3.1 出血原因MMT乳腺肿物切除术有术中术后出血，皮下瘀斑，创腔血肿形成可能，产生原因包括：①病例选择不恰当，手术时机把握不严，月经期，凝血功能障碍，服用抗凝药物或活血化瘀药物，血压控制不稳定的高血压患者出血几率增大。②术中穿刺或旋切时直接损伤血管出血。③肿物切除后创腔血性液体聚集会形成皮下瘀斑，当积液较多时可能形成血肿。④术后局部压迫时间不够、压迫位置不准、绷带缠绕不紧移位或过早拆除绷带等原因均可能导致出血。⑤出血几率与病灶大小，病灶数目，病灶部位，穿刺针道数量的关系更是密切。本组研究显示肿物长径在0～1 cm时创面出血率最低，随着肿物长径的增大，出血率上升并且肿物长径大于2.5 cm时出血率上升更为明显，不同肿物大小比较出血率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑是由于病灶增大需要变换不同角度切割，不同程度增加肿物周围组织的损伤，导致出血率上升。本组研究显示外上象限肿物出血率高于其他象限，其次是乳晕区，不同象限比较出血率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑原因是此二处血液相对丰富，外上象限病灶多发，由于靠近肩关节和胸大肌，活动度大不能保证有效的压迫。

3.2 防治对策针对麦默通乳腺肿物切除术并发出血的原因，我们采取了一系列措施有效降低了该并发症的发生率，现总结如下。

3.2.1 严格选择病例，把握手术时机要求所有患者术前出凝血时间测定均正常，尽量避开月经期，嘱患者停止服用抗凝或活血化瘀药物一周以上；控制血压，做好围手术期护理尤其术前宣教，缓解患者紧张情绪。

3.2.2 术前精准定位要求超声下准确标明每一个肿物的部位和长轴方向，并了解肿物周围血管走向，术中避开血管操作。

3.2.3 配置局麻药时稀释的利多卡因中加入少许肾上腺素[12]；预防术中术后出血及术后血肿。胡薇等研究显示不同浓度的肾上腺素对于预防术后血肿的效果也有所不同，当肾上腺素浓度为（1∶100 000～1∶80 000）时效果最佳[13]。

3.2.4 术中精细化操作当同一患者有多个肿物需要手术时注意对先行切除的肿物创腔压迫止血，然后再行余下肿块切除。肿物切除后拔出旋切刀前利用麦默通系统的负压吸引作用吸尽创腔积血积液以减少术后淤血瘀斑，并用纱布团压迫创腔；弹力绷带加压包扎，朱瞻琳等[14]建议要确保纱布团压在创腔凹陷最明显处，并使凹陷处稍高于乳腺表面，周围再用小纱布垫圈式环绕加压。

3.2.5 术中合理运用止血材料术中根据出血情况可以选用止血材料，目前国内应用的止血材料有可吸收止血膜、生物纸，再生氧化纤维素，可吸收止血纱布等，它们多由天然多糖材料制成，可体内生物降解吸收、黏附于创面能使血小板聚集，激活凝血机制达到止血的目的。国内有临床试验证明可吸收止血膜[15]、可吸收止血纱布[16]、再生氧化纤维素[17]，生物纸[18]可以有效降低麦默通术后血肿发生率。

3.2.6 术后止血药物的应用对于围手术期止血药物的合理运用，蔡雪峰等[19]建议酌情术前、术中使用，原则上术后不用。但考虑到MMT手术止血不彻底，手术时间不长，且术中患者需要变换体位，输液不便，我们往往术后对于多个肿物的青年患者连续静脉滴注或肌注止血药物3天。但是在具体使用上需要临床医师根据患者的年龄、凝血功能、基础疾病、肿物的多少，大小、部位、穿刺针道数，术中出血情况而作个体化处理。

3.2.7 术后宣教术后绷带加压包扎72小时，并向患者解释清楚加压包扎的目的、重要性及注意事项，争取病人的配合，避免术后患者因不适感而自行松解绷带。指导患者1周内避免饮酒及口服抗凝药物或活血化瘀的药物，解除绷带后穿松紧适宜的内衣，避免乳房运动幅度过大导致出血2周内避免患肢高举，及用力剧烈运动，4周内避免乳房受碰撞[20]。3.2.8术后出现小的血肿术后出现小的血肿，一般无需特殊处理，往往术后2～3个月可吸收。如果出现较大的血肿应尽早抽吸瘀血，如已形成血块则应及时切开引流，彻底清除血块后加压包扎48～72小时。本组有1位患者拆除绷带后发现皮下小血肿，注射器抽吸后，再次加压包扎2天，指导患者避免乳房受碰撞，2周复诊，完全吸收。

超声引导麦默通（Mammotome）乳腺肿物切除术存在一定的出血率，但是只要严格把握手术指针，术前精准定位，术中精细化操作，及时处理，可以很好的降低出血率，进一步降低患者痛苦。

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Mammotome breast neoplasm resection of concurrent hemorrhage cause analysis and prevention countermeasures

Cheng Shao-xian,Xu Wen-li,Ai Rui-hua,Zhu Bin
(Department of general surgery of Jingshan People's Hospital of Hubei province 2,Jingmen,Hubei,431800,China)

Objective Analysis of ultrasound-guided Mammotome breast neoplasm resection(Mammotome)the causes of bleeding,summarize the prevention and control countermeasures,further reduce the incidence of the complications.Methods In under the guidance of ultrasound for 257 women with a total of 498 patients with breast neoplasm line Mammotome Mammotome resection.Detailed records every patient the mass,size,the number of parts and needle number,intraoperative hemorrhage happened after operation,processing methods,and the cause of hemorrhage prevention and cure countermeasures.Results Ultrasound-guided Mammotome(Mammotome)excision of breast neoplasm,498,51 cases intraoperative bleeding,formation of postoperative hematoma 46 cases,32 cases of skin ecchymosis.Through the timely treatment,all patients were fully recovered smoothly.Conclusion Mammotome breast neoplasm resection on the removal of outer quadrant and areola area larger mass,the mass and multiple hemorrhage rate increased significantly when multiple surgical needles way,by sifting through accept Mammotome resection of tumor size andquantity,intraoperative fine operation,postoperative compression bandage,to avoid collision with lateral upper limbs vigorous exercise and breast, reasonable use of hemostatic drugs and hemostatic materials can reduce the bleeding rate of Mammotome minimally invasive surgery.

Mammotome;Ultrasonic guidance;Breast;Tumor;Cause of bleeding;Prevention

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.028