连续性血浆吸附联合血浆滤过治疗对脓毒症急性肾损伤患者免疫功能及预后的影响*

雷湫宇, 王沂芹, 王代红， 聂 凌， 赵景宏

(重庆市第三军医大学附属新桥医院肾内科， 重庆 400000)

连续性血浆吸附联合血浆滤过治疗对脓毒症急性肾损伤患者免疫功能及预后的影响*

雷湫宇, 王沂芹, 王代红， 聂 凌， 赵景宏*

(重庆市第三军医大学附属新桥医院肾内科， 重庆 400000)

目的：探讨连续性血浆吸附联合血浆滤过治疗脓毒症急性肾损伤后对患者免疫功能及预后影响。方法：选取脓毒症急性肾损伤患者64例，随机分为两组，各32例，均给予抗感染、机械通气、液体复苏、控制血糖、纠正酸中毒及电解质紊乱、营养支持等治疗。对照组采取连续性肾脏替代治疗(CRRT)方案，实验组予连续性血浆吸附滤过(CPFA)方案。治疗结束后，比较两组患者血清炎症因子水平、免疫功能、生化指标及30d生存率与ICU停留时间。结果：治疗前，两组患者血清炎症因子水平、免疫功能、生化指标等指标水平对比，差异不具有统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血清hs-CRP、IL-6、IL-1及TNF-α水平均显著降低(P<0.05)；血清IgG，IgA，IgM水平显著升高，实验组患者CD4+水平明显上升，CD8+水平明显下降(P<0.05)；血清WBC，尿素，肌酐水平降低，实验组患者PLT及N水平较治疗前变化显著(P<0.05)。组间比较，实验组患者血清hs-CRP、IL-6、IL-1及TNF-α水平显著低于对照组患者(P<0.05)；血清IgG，IgA，IgM水平显著高于对照组患者(P<0.05)；血清WBC，尿素，肌酐水平显著低于对照组患者(P<0.05)。对照组患者30d存活率62.50%(20/32)低于实验组30d存活率84.38%(27/32)(P>0.05)，ICU停留时间(15.31±2.21)d明显高于实验组患者ICU停留时间(11.22±2.84)d(P<0.05)。结论：连续性血浆吸附联合血浆滤过对脓毒症急性肾损伤具有较好的临床疗效，能够显著改善患者免疫功能，降低血清炎症因子，改善预后，具有较好的临床推广意义。

连续性血浆吸附联合血浆滤过； 脓毒症； 急性肾损伤； 免疫功能

脓毒症是一种全身性化脓感染比较严重的情况，能够引起休克及多器官功能衰竭，其中肾脏是比较受累的脏器之一，如果迟于治疗，则会出现脓毒症伴急性肾脏损伤[1]。经统计脓毒症合并肾衰竭的死亡率约为74.5%，而脓毒症不伴有肾脏损伤的死亡率只有45.2%，所以如果明确脓毒症的肾脏损伤及治疗机制，能够有效的降低脓毒症的死亡率[2]。连续性血浆吸附联合血浆滤过简称连续性血浆吸附滤过(CPFA)，是一种新兴的血液净化的治疗模式，在重症医学领域得到广泛的认同[3]。脓毒症传统的血液净化方式采用1个独立液路循环与1个独立的血路循环构成，而连续性血浆吸附滤过则采用1个1个独立液路循环、1个独立的血路循以及1个独立的血浆循环共同构成一个循环系统，增加了血液净化体外循环的血容量，具有较好的临床疗效[4]。笔者通过观察连续性血浆吸附滤过对64例脓毒症急性肾损伤患者的免疫功能及其预后进行观察，以期为本病的治疗提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料:选取2014年9月至2016年12月于我院以脓毒症急性肾损伤为诊断而收入院患者者64例，采用电脑自动生成随机数字表分为实验组和对照组，各32例。实验组男14例，女18例，平均年龄(43.16±6.22)岁，烧烫伤14例，多发伤10例，术后感染8例，APACHEⅡ评分(13.88±2.10)分；对照组32例，其中男15例，女17例，平均年龄(44.10±6.64)岁，烧烫伤12例，多发伤11例，术后感染9例，APACHEⅡ评分(14.04±2.36)分。两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分等基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准及纳入标准:诊断标准：脓毒症诊断符合2013年中国中西医结合学会急救医学专业委员会制定《脓毒症中西医结合诊治专家共识》[5]中指出的重症脓毒症诊断标准，脓毒症急性肾损伤(AKI)诊断符合2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO,Kidney Disease: Improving Global Outcomes)发布的《2012KDIGO急性肾损伤(AKI)临床指南》[6]中提出的诊断标准，并且患者RIFLE分期为3期以上。纳入标准：年龄20～60周岁，男女不限；患者入组前APACHEⅡ评分≥12分，病人及家属具有较好的依从性，患者或家属签署知情同意书，本实验取得我院伦理委员会批准通过。

1.3 排除标准:哺乳期或妊娠女性；具有严重的高血压、冠心病及肿瘤患者；合并精神类疾患患者；器官移植、伴有活动性出血或造血系统功能障碍患者；APACHEⅡ评分>30分。

1.4 治疗方法:所有患者入组后，均参照指南中诊疗方法进行治疗，给予常规抗感染、补充液体、纠正酸碱平衡、纠正电解质紊乱及给予相应的营养支持治疗。对照组患者采取连续性肾脏替代治疗(CRRT)方案，具体操作如下：患者经颈内静脉留置管，采用CVVH方式，采用连续性肾脏替代治疗机，流速调节至200～250mL/min，采取前稀释法，置换液体量为2000mL/h，超滤量为2000～4000mL/次。采用低分子肝素钠冲管，患者行CVVH治疗12h/d，治疗过程中检测患者离子水平及血糖变化，根据变化适当调整。实验组患者在中心静脉处建立血管通道，给予连续性血浆吸附滤过(CPFA)方案，选取我院血滤过器、血浆分离器及血液净化机与血液吸附器进行操作，血流量调节为200mL/min，血浆分离速度设置为35mL/min，吸附流量同样设置为35mL/min，前置换式血液滤过调节为5mL/min超滤量。第一次治疗时间为8h，第二次为3～4d，治疗期间需要注意肝素化抗凝。

1.5 观察指标及检测方法:治疗前后抽取患者静脉血5mL，2000r/min离心，-4℃冷藏备用。采用免疫散射比浊法检测患者血清血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平，试剂盒购买于上海蓝基生物科技有限公司；采用酶联免疫吸附法检测患者免疫功能水平，包括IgG，IgA，IgM水平试剂盒购买于上海哈灵生物科技有限公司，CD4+(%)，CD8+(%)采用流式细胞仪进行检测，患者生化指标采用我院全自动生化分析仪检测，包括血清肌酐(Scr)、血红蛋白(Hb)、清蛋白(Alb)。以上所有检测均严格按着说明书操作进行，由我院检验专业人员进行操作。观察两组并发症发生情况，对患者进行随访，对患者生存率及ICU停留时间进行比较。

2 结 果

表1 两组患者治疗前后血清炎症因子比较±s，n=32)

注:与本组同期比较，aP<0.05；与对照组同期比较，bP<0.05

2.1 两组治疗前后血清炎症因子水平比较:治疗前，两组患者血清炎症因子水平(hs-CRP、IL-6、IL-1、TNF-α)对比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血清hs-CRP、IL-6、IL-1及TNF-α水平均较治疗前显著降低(P<0.05)；组间比较，实验组患者血清hs-CRP、IL-6、IL-1及TNF-α水平显著低于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组治疗前后免疫功能比较：治疗前，两组患者IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+等指标水平，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血清IgG，IgA，IgM水平均较治疗前显著升高，且实验组患者CD4+水平明显上升，CD8+水平明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。组间比较，实验组患者血清IgG，IgA，IgM水平显著高于对照组患者，异具有统计学意义(P<0.05)，CD4+、CD8+水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者治疗前后免疫功能比较±s，n=32)

注:与本组同期比较，aP<0.05；与对照组同期比较，bP<0.05

2.3 两组治疗前后生化指标比较：治疗前，两组患者WBC、尿素、肌酐、PLT和N等指标水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血清WBC，尿素，肌酐水平较治疗前均显著降低，且实验组患者PLT及N水平较治疗前变化显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。组间比较，实验组患者血清WBC，尿素，肌酐水平较实验组患者明显更低，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者治疗前后生化指标比较±s，n=32)

注:与本组同期比较，aP<0.05；与对照组同期比较，bP<0.05

2.4 两组患者存活率及ICU停留时间比较：两组患者血液净化治疗期间均无严重的并发症，如活动性大出血、严重低血压、血液滤器凝血堵塞等情况发生。对照组患者30d存活率62.50%(20/32)低于实验组30d存活率84.38%(27/32)，但组间对比差异不具有统计学意义(P>0.05)。对照组患者ICU停留时间(15.31±2.21)d明显高于实验组患者ICU停留时间(11.22±2.84)d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者存活率及ICU停留时间比较(n=32)

3 讨 论

脓毒症是一种全身性化脓感染的比较严重的情况，能够引起休克及多器官功能衰竭，其中肾脏是比较受累的脏器之一[7]，是临床感染、创伤及烧伤等危重疾病最主要的死亡原因之一。本病后期则相对免疫抑制阶段，能够导致患者的二次感染，使脓毒症加重。随着医学技术的发展，早期液体复苏、抗生素及营养支持的发展，对于本病的治疗已经取得了长足的进步，但是伴有肾脏损伤的脓毒症仍具有较高的死亡率[8]。连续性血浆吸附滤过是新兴的一种血液净化方式，具有血流动力学稳定，吸附力较强，而且具有较强的超滤和液体置换作用，对血液内的炎症介质、溶质清除率高，能够有效的清除大分子物质，从而改善脓毒症肾损伤的后期免疫抑制作用，改善患者的免疫功能，改善本病预后[9]。目前多数指南建议脓毒症肾损伤患者出现血容量、电解质紊乱及酸碱平衡失调时，应及时采取肾脏替代治疗，但是一项国外的meta分析指出，早期肾脏替代治疗能够明显降低脓毒症肾损伤患者28d的死亡率[10]，因此本研究采取早期即采用连续性血浆吸附滤过治疗脓毒症急性肾损伤，取得一定的临床疗效。

脓毒症感染初期，机体内分泌系统、免疫系统参与了机体免疫应答，分泌大量炎症因子，其中包括hs-CRP、IL-6、IL-1，而且释放的炎症因子呈级联发展，加重机体感染状态[11]。TNF-α作为脓毒症早期的全身炎症反应的最强的启动因子，以上几个指标常常用来监控疾病的严重程度[12]。本研究发现，与常规治疗相比，连续性血浆吸附滤过治疗能够明显降低机体炎症因子水平，阻断机体级联式的发展，稳定了患者的炎症状态。我们推测具有如下几个原因：①连续性血浆吸附滤过治疗主要采取滤膜的吸附作用，此种净化方式具有比较强大的吸附作用及超滤和液体置换作用，能够吸附血清中的炎症因子，降低了机体的炎症反应；②本方式能够减少低分子肝素钠的使用，降低出血风险，与常规血液净化比较，本疗法血液流速低、透析液流速低，清楚溶质及血液大分子的速度缓慢且恒定，且总治疗时间段，减少机体对体外循环的符合，增强了疗效[13]。

近年来“免疫麻痹”[14]一词越来越多的在脓毒症中提出，尤其是伴有肾脏损伤的患者中。除传统的IgG，IgA，IgM水平外，我们还引入了近几年比较新的CD4+CD8+细胞计数评价患者的免疫功能。在脓毒症的患者机体的细胞免疫功能及体液免疫功能发生障碍，表现为CD4+T淋巴细胞降低，CD8+T淋巴细胞升高，IgG，IgA，IgM水平降低[15]，并与脓毒症所致多器官损害密切相关。我们研究显示，经连续性血浆吸附滤过治疗后，与常规血液净化法相比，血清IgG，IgA，IgM水平降低，CD4+T淋巴细胞降低，这与文献报道一致。且通过30d的生存率比较，连续性血浆吸附滤过治疗的生存率较高，对临床具有较好的指导意义。

综上所述，连续性血浆吸附滤过治疗对脓毒症急性肾衰竭患者具有较好的临床疗效，其能够明显降低血清炎症因子，提高机体的免疫功能，增强患者30d成活率，对临床具有一定的指导意义。但本研究存在着样本数量过少等缺点，仍需要大量的临床患者进行大样本观察。

[1] Cohen J, Vincent J L, Adhikari N K J, et al. Sepsis: a roadmap for future research[J].Lancet Infectious Diseases, 2015, 15(5):581～614.

[2] 胡甜甜,赵光举,洪广亮,等.心肌肌钙蛋白Ⅰ独立预测严重脓毒症及感染性休克患者死亡率的价值研究[J].中国急救医学,2016,36(4):294～298.

[3] 吴燕燕,赵金川,鲁力.连续性高容量血液滤过对脓毒症合并重度急性呼吸窘迫综合征的疗效分析[J].第三军医大学学报,2015,37(17):1782～1786.

[4] 张彦峰,罗伟雄,罗伟文.连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗严重脓毒症临床研究[J].中国实用内科杂志,2016,1(1):57～59.

[5] 中国中西医结合学会急救医学专业委员会.脓毒症中西医结合诊治专家共识[J].中华危重病急救医学,2013,25(4):194～197.

[6] 郭锦洲,谢红浪.KDIGO临床实践指南:急性肾损伤[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2013,22(1),15～20.

[7] Prowle J R, Bellomo R. Sepsis-associated acute kidney injury: macrohemodynamic and microhemodynamic alterations in the renal circulation[J].Seminars in Nephrology, 2015, 35(1):64.

[8] Honore P M, Jacobs R, Hendrickx I, et al. Presepsin and sepsis-induced acute kidney injury treated with continuous renal replacement therapy: will another promising biomarker bite the dust[J].Critical Care, 2015, 19(1):1.

[9] Nagata I, Uchino S, Tokuhira N, et al. Sepsis may not be a risk factor for mortality in patients with acute kidney injury treated with continuous renal replacement therapy[J].2015, 30(5):998～1002.

[10] Young P, Bailey M, Beasley R, et al. Effect of a buffered crystalloid solution vs saline on acute kidney injury among patients in the intensive care unit: the SPLIT randomized clinical trial[J].Jama the Journal of the American Medical Association, 2015, 314(16):1～10.

[11] 白冰心,吴言为,张路瑶,等.脓毒症的免疫治疗进展[J].中国新药与临床杂志,2015(3):161～166.

[12] 姚咏明,李秀花.脓毒症患者免疫功能监测的临床价值[J].中华烧伤杂志,2016,32(2):67～70.

[13] 马帅,郭树彬.脓毒症免疫麻痹与细胞免疫调理治疗研究进展[J].中华急诊医学杂志,2016,25(7):969～973.

[14] 张琪.脓毒症免疫紊乱及免疫调节治疗[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(6):405～408.

[15] Gornik I, Godan A, Gaparovi V. Renal resistive index at ICU admission and its change after 24 hours predict acute kidney injury in sepsis[J].Critical Care, 2014, 18(1):182.

Effects of Continuous Plasma Adsorption combined with Plasma FiltrationTherapy on Immune Function and Prognosis in Patientswith Acute Kidney Injury Induced by Sepsis

LEIQiuyu,WANGYiqin,WANGDaihong,etal

(XinqiaoHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400000,China)

Objective:To investigate the effect continuous plasma adsorption combined with plasma filtration therapy on immune function and prognosis of patients with acute renal injury induced by sepsis. Methods: A total of 64 patients with acute renal injury were randomly divided into treatment group and control group, 32 cases each. All the patients were treated with anti infection, mechanical ventilation, liquid resuscitation, blood glucose control, correct acidosis and electrolyte disturbance, nutritional support. The control group was treated with continuous renal replacement therapy (CRRT), and the treatment group was treated with continuous plasma filtration (CPFA), the levels of serum inflammatory factors, immune function, biochemical indexes and the 30 survival rate and ICU stay time were compared between the two groups. Results: Before treatment, the immune function of two groups of patients with serum levels of inflammatory factors, and biochemical indexes such as the level of comparison, the difference was not statistically significant (P>0.05).After treatment, two groups of patients with serum hs-CRP, IL-6, IL-1 and TNF- levels were significantly decreased (P < 0.05)；Serum IgG, IgA, IgM levels were significantly higher in the experimental group, the level of CD4+increased obviously, the level of CD8+was significantly decreased (P < 0.05)；Serum WBC, urea, creatinine levels decreased, patients in the experimental group PLT and N levels than before treatment significantly (P < 0.05)。Comparison between groups of patients in the experimental group, serum hs-CRP, IL-6, IL-1 and TNF- levels significantly lower than the control group (P < 0.05)；Serum IgG, IgA, IgM levels significantly higher than the control group (P < 0.05)；Serum WBC, urea, creatinine level was significantly lower than that of the control group (P < 0.05)。The control group of 30 patients with D survival rate was 62.50% (20/32) lower than the experimental group 30 d survival rate was 84.38% (27/32) (P>0. 05), ICU residence time (15.31 + 2.21) d was significantly higher than the patients in the experimental group ICU retention time (11.22 + 2.84) d (P < 0.05). Conclusions: Continuous plasma filtration adsorption combined with plasma has good clinical curative effect on acute kidney injury and sepsis, it can significantly improve the immune function of patients, reduce serum inflammatory factors, improve the prognosis, has better clinical significance.

Continuous plasma adsorption combined with plasma filtration; Sepsis; Acute kidney injury; Immune function

重庆市2014年度第三军医大学附属新桥医院临床科研项目，(编号：2014YLC18)

1006-6233(2017)08-1378-06

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.042

*【通讯作者】赵景宏，Email：suans8247553@163.com