N-末端脑钠肽前体对冠状动脉旁路移植术术后房颤的预测价值*

王兆东, 周保国， 马 骏， 梁雁翎， 魏 勇， 迟增鑫， 胡瑞成， 张振宇

(1.山东省青岛市青岛思达心脏医院心脏中心， 山东 青岛 2660002.山东省青岛市青岛阜外心血管病医院心外科， 山东 青岛 266000)

N-末端脑钠肽前体对冠状动脉旁路移植术术后房颤的预测价值*

王兆东1, 周保国2， 马 骏1， 梁雁翎1， 魏 勇1， 迟增鑫1， 胡瑞成1， 张振宇1

(1.山东省青岛市青岛思达心脏医院心脏中心， 山东 青岛 2660002.山东省青岛市青岛阜外心血管病医院心外科， 山东 青岛 266000)

目的：探讨N-末端脑钠肽前体对冠状动脉旁路移植术术后房颤的预测价值。方法：收集来我院住院行冠状动脉旁路移植术患者132例的临床资料，均为2011年9月至2015年1月的病例，观察的结局事件是术后房颤事件，分为房颤组39例和窦律组93例，收集所有患者的基本资料，包括年龄、性别、BMI、EuroScore、NYHA分级、基础疾病(高血压、糖尿病)、口服药物(β受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂、他汀类药物)、重症监护时间、呼吸机使用时间等，记录心脏彩超(LAD、LVESD、IVST、LVEDD、LVEF)和生化检查(NT-proBNP、hs-CRP、ALT、AST、Cr、RDW、RBC)，以术后房颤为因变量，以单因素分析有差异的指标为自变量，行Logistic多因素回归分析。结果：术后房颤发生率为29.55%(39/132)，CCABG组房颤发生率(46.94%)高于OPCAB组(19.28%)，差异有统计学意义(P<0.05)；房颤组和窦律组在平均年龄、EuroScore、NYHA分级、重症监护时间、呼吸机使用时间、β受体拮抗剂上，差异有统计学意义(P<0.05)；房颤组和窦律组在术后24h LAD、术后24h LVEF上，差异有统计学意义(P<0.05)；房颤组和窦律组在NT-proBNP、术后24h hs-CRP、术后24h RDW上，有差异(P<0.05)；年龄、术后24h LAD、NT-proBNP为冠状动脉旁路移植术术后房颤发生的独立预测因素(P<0.05)。结论：年龄、术后24h LAD、NT-proBNP为冠状动脉旁路移植术术后房颤发生的独立预测因素。

N-末端脑钠肽前体； 冠状动脉旁路移植术； 术后房颤； 诊断价值

房颤是心脏外科手术后极易出现的并发症之一，尤其是冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting，CABG)后，新发房颤的发生率近15%～40%[1]。其不但导致血流动力学状态紊乱，延长住院时间，而且可能影响其远期预后。据文献报道，与非房颤患者比较，冠状动脉旁路移植术术后房颤患者心脑血管事件的危险性增加，致残率及病死率升高，成为临床心内科医生需要解决的难题[2]。因此，在冠状动脉旁路移植术后出现房颤前对其危险因素进行评估，及时防治，可显著改善治疗及预后结局。目前，临床对冠状动脉旁路移植术房颤发生的术前及术后评估，多根据患者的临床特征、病史、各项参数及辅助检查等[3]。近年来，随着荧光免疫分析等一系列技术的发展，临床关于冠状动脉旁路移植术房颤发生的危险因素及预测因子越来越多，生物标记物对CABG诊断以及治疗等方面的临床研究亦随之增加，NT-proBNP就是其中研究热点之一，具有灵敏性和特异性高等特点，备受临床关注[4]。基于此，本次研究拟进一步提高对冠状动脉旁路移植术术后房颤的诊断及认识水平，防治病情恶化，以便针对性的提出防治措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料:收集来我院住院行冠状动脉旁路移植术患者132例的临床资料，均为2011年9月至2015年1月的病例，经我院医学伦理委员会审核通过，观察的结局事件是术后房颤时间，分为房颤组和窦律组，房颤组39例：其中男性25例，女性14例，年龄51～70岁，体重52～79kg；窦律组93例：其中男性62例，女性31例，年龄42～63岁，体重49～80kg，均符合下列标准：①所有患者均行冠状动脉旁路移植术，术后持续≥5min房颤定义为新发房颤[5]；②患者年龄、性别不限，有自主行为能力，能理解并配合试验的进行，且不存在血液系统功能障碍，不存在严重的肝、肾等原发病，无房颤及甲状腺功能亢进病史，无恶性心律失常等；③所有患者或家属在试验前均签署了知情同意书，积极参加本次试验。

1.2 手术方案:参照美国胸外科医师学会(STS，Society of Thoracic Surgeons)[6]指定的冠状动脉旁路移植术操作标准，术前冠脉造影明确冠状动脉病变，所有患者入手术室后立刻气管插管复合麻醉，麻醉诱导及药物维持基本相同，取胸正中切口。根据是否进行体外循环(Extracorporeal Circulation，CPB)，分为非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)组83例和体外循环冠状动脉旁路移植术(on-pump coronary artery bypass，CCABG)组49例。心功能差者，选择性采用主动脉内球囊反搏。术后呼吸机辅助呼吸，持续心电监护，及时恢复术前口服所用药物。若可疑发生术后房颤，即刻行12导联心电图检查明确珍断。参照《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》[7]，对于术后新发房颤患者，积极给予电复律或胺碘酮药物转律治疗。

1.3 临床资料收集:建立调查数据表，根据调查表要求，回顾性分析调查内容：所有行冠状动脉旁路移植术患者的基本资料，包括年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、心脏手术心脏评分系统(EuroScore)、美国纽约心脏病学会心功能分级(New York Heart Association，NYHA)、基础疾病(高血压、糖尿病)、口服药物(β受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂、他汀类药物)、重症监护时间、呼吸机使用时间等，填写时严格按照要求。

1.4 心脏彩超检查:入院时及术后24h对所有患者行心脏超声检查，仪器为HP550彩色多普勒超声诊断仪，指标包括左房内径(Left atrial diameter，LAD)、左室收缩末期内径(Left ventricular end systolic diameter，LVESD)、室间隔厚度(Interventricular septum thickness，IVST)、左室舒张末期内径(Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)等；采用simpson法测定左室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)，均由同一组医生进行操作。

1.5 血液生化检查:入院时及术后24h晨静息状态下，抽取肘部静脉血3～5mL，常规条件3000r/min离心15min，取上清液，-10℃冰箱保存待查，在采样后4h内完成，在禁食12h后进行，当日一次送检验科检验。检测指标：采用电化学发光法测定测定N-末端脑钠肽前体(N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)，采用免疫透射比浊法测定血清超敏C反应蛋白(High sensitivity C reactive protein，hs-CRP)，采用贝克曼库尔特SYNCHRON LX20全自动生化分析仪测定丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase，AST)、血清肌酐(creatinine，Cr)等，采用日本光电MEK-7222K全血细胞分析仪测定红细胞分布宽度(Red cell distribution width，RDW)、红细胞计数(red-cell count，RBC)等，参照配套试剂盒说明进行。

2 结 果

2.1 术后房颤:132例冠状动脉旁路移植术患者发生术后房颤39例(29.55%)，其中OPCAB组16例(19.28%)；CCABG组23例(46.94%)，两组间术后房颤发生率对比，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 房颤组和窦律组间临床资料:房颤组和窦律组在平均年龄、EuroScore、NYHA分级、重症监护时间、呼吸机使用时间、β受体拮抗剂上，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 房颤组和窦律组间临床资料对比

2.3 房颤组和窦律组间心脏彩超检查:房颤组和窦律组在术后24h LAD、术后24h LVEF上，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 房颤组和窦律组间入院时、术后24h心脏彩超检查对比

2.4 房颤组和窦律组间血液生化检查：房颤组和窦律组在NT-proBNP、术后24h hs-CRP、术后24h RDW上，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.5 冠状动脉旁路移植术术后房颤发生多因素分析：将单因素分析中P<0.05的因素引入非条件Logistic 回归方程，以是否发生房颤为因变量，将年龄、EuroScore、NYHA分级、重症监护时间、呼吸机使用时间、β受体拮抗剂、术后24h LAD、术后24h LVEF、NT-proBNP、术后24h hs-CRP共10个变量为自变量进行 Logistic 回归分析。

表4 多因素分析变量赋值表

在房颤组回归分析发现，只有年龄、术后24h LVEF、NT-pro-BNP是术后房颤的独立预测因子。EuroScore、NYHA分级、重症监护时间、呼吸机使用时间、β受体拮抗剂、术后24h LVEF、术后24h hs-CRP均不具有独立预测价值。详见表5。

表5 影响冠状动脉旁路移植术术后房颤发生的多因素Logistic分析

3 讨 论

随着外科器械与麻醉技术的丰富，一定程度上降低了冠状动脉旁路移植术患者的风险，避免心肌缺血再灌注损伤，然而术后新发房颤仍是心脏术后常见的并发症之一，大部分患者未采取任何措施可自行恢复，仍有少数患者可持续数周，给患者的日常生活带来诸多不便[8，9]。目前，心脏手术后房颤的发病机制尚未明确，由多种因素共同作用的结果，包括心房结构重构和电重构两个方面。国内外许多学者在术后新发房颤危险因素的研究方面做了大量工作，很多与CABG术后新发房颤相关的危险因素被发现，通过文献报道以及本文研究发现，可包括临床参数、实验室指标及辅助检查等多项指标，生物标志物也成为目前研究的热点，越来越多的心内科医师将NT-proBNP作为心内科疾病诊断及预后的一项重要指标[10，11]，然而临床关于N-末端脑钠肽前体对冠状动脉旁路移植术术后新发房颤诊断价值的文献报道较少。

术后房颤发生状况：不同CABG手术方式术后房颤的发生率存在差异，临床手术多根据是否进行体外循环进行分类。本次研究发现，CABG术后房颤发生率为29.55%(39/132)，体外循环组患者的房颤发生率(46.94%)高于非体外循环组组(19.28%)。未进行体外循环的患者脱呼吸机早，有利口服药物的使用，术后房颤的发生率明显降低，与大多数文献研究一致[12]。考虑其原因与避免体外循环的建立，减少细胞因子及炎性介质大量释放所致心肌损害相关。据相关报道[13]，与体外循环比较，非体外循环可避免体外循环给人体造成的不良影响及相关并发症，降低了手术风险，避免心肌缺血及再灌注损伤。然而手术技术要求相对较高且麻醉风险大，临床选择手术方式时需要综合考虑。

术后房颤发生因素分析：随着年龄的增长，心房结构和功能发生较大的变化。研究发现，年龄每增加10岁，术后房颤的发生率增加75%，年龄>70岁被认为是房颤的高危因素[14]。随着年龄增大，心肌纤维化增加，窦房结变性、脂质增加及心肌淀粉样沉积是房颤发生的病理基础[15]。左心房内径扩大是心脏术后新发房颤的另一危险因素，左房容积与左房内径呈正相关的，在预测CABG术后房颤的方面受到重视[16]。报道显示[17]，左房内径(LAD)>40mm时患者术后新发房颤的发生率升高，是预测CABG术后房颤的独立预测因子。LVEF是影响CABG术后恢复的高危因素之一，与心功能存在一定的正相关，在搭桥术后新发房颤等并发症方面具有重要意义[18]。近年来，对心肌损伤标志物研究的深入，当心房颤动时会影响血液流动，大量BNP前体分泌入血，分裂为有活性的BNP和没有活性的NT-proBNP，NT-proBNP因含量大且稳定，成为术后新发房颤重要的诊断依据[19]。与BNP比较，具有稳定性高、半衰期长等特点，易于检测[20]。

本次研究发现经Logistics回归分析，年龄、术后24h LVEF、NT-proBNP、术后24h hs-CRP为冠状动脉旁路移植术术后房颤发生的独立预测因素，临床应对高风险CABG患者做好防治工作。对于某些EuroScore、NYHA分级、重症监护时间、呼吸机使用时间、β受体拮抗剂、RDW等其他相关因素，此次研究虽未确定具有多因素相关性，临床仍需谨慎对待，尽量降低术后新发房颤的危险程度。

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Predictive Value of N-terminal Brain Natriuretic Peptide Precursor forAtrial Fibrillation after Coronary Artery Bypass Grafting

WANGZhaodong

(HeartCenter,QingdaoStarrHeartHospital,ShandongQingdao266000,China)

Objective:To investigate the diagnostic value of N- terminal brain natriuretic peptide (BNP) in patients with atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting (CABG). Methods: 132 cases in our hospital underwent coronary artery bypass grafting were selected in September 2011 to January 2015 were the observation of outcomes were atrial fibrillation events after operation, 39 cases divided into AF group and 93 cases into sinus rhythm group, the basic data of all patients were collected, including age BMI, EuroScore, NYHA, gender, grade, basic diseases (hypertension, diabetes), oral drugs (beta blockers, calcium channel blockers, statins), intensive care time, ventilator time, record cardiac ultrasound (LAD, LVESD, IVST, LVEDD, LVEF (NT-proBNP) and biochemical examination ALT, AST, hs-CRP, Cr, RBC, RDW), the dependent variable of postoperative atrial fibrillation, using single factor analysis of the difference between indicators as independent variables, multivariate regression analysis for Logistic. Results: The incidence of postoperative atrial fibrillation was 29.55% (39/132), the incidence of atrial fibrillation in CCABG group (46.94%) was higher than that of OPCAB group (19.28%), there are differences (P<0.05). AF group and sinus rhythm group in average age, EuroScore, NYHA grade, intensive care time, ventilator time, beta receptor antagonist, difference (P<0.05). AF group and sinus rhythm group in postoperative 24h LAD, after 24h LVEF, there are differences (P<0.05). AF group and sinus rhythm group at NT-proBNP, 24h after surgery and postoperative 24h hs-CRP RDW, there are differences (P<0.05). age, postoperative 24h LAD, NT-proBNP after surgery as an independent predictor of coronary artery bypass grafting with atrial fibrillation (P<0.05). Conclusion: Age, postoperative 24h, LAD, and NT-proBNP were independent predictors of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting.

N-terminal pro brain natriuretic peptide; Coronary artery bypass grafting; Postoperative atrial fibrillation; Diagnostic value

山东省卫生厅科研计划项目,(编号：2013WS2761)

1006-6233(2017)08-1310-07

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.022