医院缺陷病案的分析与对策

黄舟　曾晓虹　吴曙粵

摘要：目的 分析病案存在的问题及其原因，制定整改措施，提高病案质量。方法 从医院病历质控系统中分别提取2015年全年以及2016年的病历，对2年病历的质量控制情况进行对比统计分析，分析医院缺陷病案产生的原因。结果 缺陷病案主要存在的问题有病程记录缺陷、入院记录缺陷、围手术期缺陷病历等，经质量控制后，2015年的病程记录缺陷比例43.61%、出院小结有缺陷比例4.60%以及纸质病历有缺陷比例2.13%分别降低至2016年的37.51%、2.24%、0.60%（P<0.05）。结论 缺陷电子病历的问题产生的因素主要有系统不完善、医师对书写病历的重要性认识不足、临床科室管理不严、管理部门监管较局限等。加强对以上因素的的监管可降低缺陷病历的发生率，提高病案质量。

关键词：质量控制；病案；管理；缺陷病案

中图分类号：R195.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）16-0003-03

病歷是患者在住院期间所发生的全部治疗过程的记录和发生医疗纠纷时的法律依据和各类保险报销的凭证。一份完善的合格病历不但可以维护自己的权益，还可以保障患者的合法权益。医院的病案质量与病案的利用直接相关联。完整的病案管理可以为医院的临床、管理、科研、教学等方面做出很大贡献，因此，病案质量应受到医院以及医务人员更多的关注。病案质量是医院医疗质量、医疗安全、学术水平及管理水平的直接反映，也是医师基本素质及临床思维能力的基本体现。病历缺陷与医疗纠纷紧密相连，如何减少医疗纠纷，病历质量的控制是关键环节。依据《病历书写基本规范》准确书写病历对减少医疗纠纷的发生具有至关重要的作用[1]。病历质量的高低不仅是医务人员医学知识、分析能力、学术思想和医院管理的具体反映，更是保护自己合法医疗行为的有力证据[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料

数据来源于2015年全年以及2016年我院病历质量的控制结果。其中病案首页的质控由病案科编码员负责，将病案首页中的错漏项进行登记，最后汇总到质控科，2015年共查看35410份病历，2016年共查看42463份病历； 而运行病历和终末病历的质控由质控科每个月从各临床科室每位管床医师书写的病历中随机抽取2～3份病历，进行缺陷登记，死亡病历则是全部进行缺陷登记。2015年质控科共抽取6886份病历，其中死亡病历465份；2016年质控科抽取8330份病历，其中死亡病历486份。

1.2方法

从医院病历质控系统中分别提取2015年6886份病历及2016年8330份病历质量控制情况，并将缺陷分别归纳入病案首页缺陷、入院记录缺陷、首次病程记录缺陷、病程记录缺陷、围手术期病历缺陷、出院小结缺陷、纸质病历缺陷这几个内容中，经过统计分析，对医院的病历质量现状进行描述并做出评价。

2 结果

2.1缺陷病历主要存在的问题

缺陷病历主要存在的问题主要有病程记录、入院记录、围手术期、首次病程记录，出院小结、病案首页的缺陷等，见表1。

2.2 单项病历缺陷

单项病历缺陷主要有医师签名不及时、入院记录的诊断与首程的不一致、术前小结无术者签名、抢救记录无上级医师签名、婚育史未单独列项、入院记录的诊断欠规范、首程的诊疗计划无戒烟宣教、病程记录书写欠规范（新入院上级医师查房记录无鉴别诊断内容或内容过简）、病程记录未记录院内会诊内容等，见表2。

2.3 2015年与2016年的缺陷病历返修率比较

2016年的病历返修率较2015年大幅度降低，2015年全院病历返修1174份，占3.32%，而2016年只返修了264份，占0.62%，见表3。

3 讨论

3.1医院缺陷病案的危害

缺陷病案的产生不但会导致医患纠纷发生几率升高，并关系到医保付费，更直接影响到整个医院医疗水平的体现。

3.2结果分析

3.2.1缺陷原因 从表2中可知，上级医师查房记录上级医师未及时签名、入院记录的诊断与首程的不一致、病程记录书写欠规范（新入院上级医师查房记录无鉴别诊断内容或内容过简）及抢救记录无上级医师签名这四项的缺陷比例都呈下降趋势，P均<0.05，有统计学意义，而且前三项是位列单项病历缺陷排名表的前三位的，说明经过一年的整改，我院的病历质量得到了明显提升。

从表1中可知，虽然病程记录、入院记录、首次病程记录、出院小结和纸质病历的缺陷P<0.05，有统计学意义，但是只有病程记录、出院小结和纸质病历的缺陷在2016年是得到有效控制而下降的，而入院记录、首次病程记录的缺陷却仍呈增长趋势，其中入院记录的缺陷从2015年的31.21%上升到了36.05%，在单项病历缺陷表所列的九项缺陷中，有关入院记录的缺陷就占了三项，分别是入院记录的诊断与首程的不一致、入院记录的诊断欠规范、入院记录的婚育史未单独列项、欠规范。有研究显示，实验室和仪器检查无结果记录、上级医师查房签字不及时、入院记录不完善是该院缺陷病案的主要原因；还有学者对病历缺陷进行了分析，病历终末质控情况的前三项分别是体格检查轻度缺陷、现病史记录轻度缺陷、个人史或过去史或家庭史记录缺陷，而这三项都归属于入院记录的书写范畴，这说明了入院记录的是医师书写病历最易出现缺陷的地方。而这一缺陷的产生与医师对病历书写的重要性认识不足及上级监管部门开展的《病历书写基本规范》培训力度不够，导致医生对病历规范化书写的要求不熟悉或掌握不到位有直接关系。病案首页的缺陷前三名分别是手术及操作书写不规范、临床路径管理未填或填写有误、损伤与中毒的外部原因漏填，而我院在病案首页的缺陷中，最常见的是损伤中毒原因未填、手术及操作漏填或填写不规范、病理诊断漏填，和该院的缺陷情况大致相同，找寻其原因，电子病历信息系统的功能缺陷是主要原因。

3.2.2对策与建议

3.2.2.1多部门沟通协作完成电子病历系统不够完善的问题①对电子病历首页的空项和常用逻辑错误进行审核控制。②对入院记录和首次病程记录的记录时间设置提醒功能，提醒医师按时完成记录。2017年拟督促信息科在《住院医师工作站》中对各临床科室电子病历时限性缺陷问题存在情况设置系统自动监控平台，以实行系统的自动监控与警示。

3.2.2.2院科三级病历质控及《病历质控管理及奖惩规定》的落实 通过科室自查、科间交叉检查及质控科督查的模式对医院病历质量进行院科三级质控，同时质控科不定期随机抽查科间交叉检查的病历，如发现新的缺陷问题，检查科室和被检科室均要扣质控分，促使检查科室与被检查科室均能认真履行各自病历质量检查的职责。此外，《病历质控管理及奖惩规定》的实施，一定程度上激励了临床医师规范及时书写病历的积极性，并促使检查科室将科间检查从单纯的表面质控（病历完成的及时性）转向内涵质控（病历书写的规范性），从而提高了终末病历质量。联合质量控制降低了病案相关缺陷问题的发生率，使病案处于实时监控中，为缓解医患矛盾，保障医疗环境安全奠定了坚实的医疗质量基础[3]。

3.2.2.3多種形式的培训 病历书写者是病历质量控制体系中最基层也是最重要的人员[4]，医院医务部、质控科定期多次对新入职的医师、进修医师、实习医师进行职业道德和责任心的教育；《病历书写基本规范》及相关的法律法规培训也纳入了长期的培训计划中；组织了病案、信息等相关科室就病案首页的质量问题下到科室对临床医师进行定期培训，提高病案首页填写质量及诊断的符合率；举办了多次院内的质量管理培训讲座、质控反馈会议、临床医师病历书写大赛、三级医师查房评比等一系列活动，对成绩突出的科室和个人进行奖励，鼓励医护人员自觉学习医疗核心条款，规范病历书写，提高业务能力。

3.2.2.4病案质控环节PDCA循环的落实 医院病案管理质量主要是根据PDCA循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作[5]。为此我院修订了《南宁市第一人民医院质控管理及奖惩规定》，通过质控科抽查、科室自查、科室互查等方式检查病案，加大病历质量的检查与奖惩力度。同时根据结果落实奖惩制度，针对出现的问题督促科室限时完成整改，保证病案质量。

建立符合标准化、科学化、系统化的三级综合质控管理体系，加强运行病历监控考核、归档病案的终末质控，落实多层次监控措施，并建立激励机制是有效提升住院病案质量的途径。随着医学的发展，公众法律意识的不断提高，因此往往存在着许多的医疗纠纷隐患，从而迫使每一位医务人员，必须坚持以人为本，质量第一的原则，用客观、及时、真实的病案书写及严谨的工作作风，加强对病案环节的质量控制，有效地提高病案管理水平，营造出一个更和谐的医疗环境。

参考文献：

[1]李准，宋萍，赵文龙.病历质量现状分析与对策[J].中国病案，2016，17（1）：14-15.

[2]唐丽华，沈玉梅，朱崇光.质量控制在病案管理工作的应用效果分析[J].中国医院管理，2013，33（12）：57-59.

[3]彭盼，杨晓文.不同质控方法在病案质量质控中的应用效果[J].中国当代医药，2015，22（4）：158-159.

[4]王月红，李斌.医师签名缺陷对病历质量的影响及其对策思考[J].中国临床研究，2015，28（12）：1684-1685.

[5]陈雄敏.实施精细化管理有效提高医院病案管理质量[J].中国管理信息化，2014，17（6）：90-91.

编辑/杨倩