普胸外科术后慢性咳嗽相关因素分析

程钧 曹隆想 牛越群 胡坚

普胸外科术后慢性咳嗽相关因素分析

程钧 曹隆想 牛越群 胡坚

目的 探讨普胸外科术后慢性咳嗽的相关因素以利于患者术后快速康复。方法 收集2016年7月1日—12月30日期间在浙江大学附属第一医院普胸外科庆春病区手术的225例患者的临床资料，术后半年采用自行设计的数字评分法(NRS)对患者的咳嗽程度进行电话随访并评分。根据NRS评分≥4分为界进行分组，比较不同年龄、性别、疾病种类、肺手术部位对患者术后长期咳嗽的影响。结果 共200例患者纳入该研究。卡方检验结果显示，年龄、性别、疾病种类均与患者术后长期咳嗽无关(P>0.05)。在164例肺相关手术患者中，左肺手术的患者NRS评分显著低于右肺手术患者，差异有统计学意义(χ2=6.281，P=0.012)；其中左肺手术患者无NRS评分≥4分的病例，但右肺手术患者有11例(10.3%，11/107)，其中2例为达芬奇机器人辅助下右肺癌根治术，9例为胸腔镜肺癌根治术。结论 右肺手术可能会增加普胸外科术后慢性咳嗽的风险。

咳嗽； 数字评分法； 加速康复

目前肺癌已经成为世界上发病率及病死率最高的疾病，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network)指南推荐的可手术切除的早中期肺癌首选根治性切除肿块及淋巴结清扫[1]。随着手术患者的增多，肺癌术后并发症的发生率也开始升高，而咳嗽就是肺癌术后最常见、最普遍的并发症，其中部分患者存在长期的难治性咳嗽，严重影响其生活质量。

咳嗽是人体清除呼吸道内分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。根据2015版咳嗽的诊断与治疗指南，慢性咳嗽通常是指咳嗽时间≥8周、以咳嗽为主要表现、X线胸片检查无异常、经常规治疗效果不佳、病因不明的咳嗽[2，3]。但目前尚未有研究明确指出肺癌根治术与患者长期慢性咳嗽的相关性[4]。本文将通过分析胸外科术后患者咳嗽的情况，分析肺癌根治术后患者长期咳嗽的相关因素。

对象与方法

一、 临床资料

收集2016年7月1日—12月30日期间在浙江大学附属第一医院普胸外科庆春病区住院手术患者的临床资料，所有患者为同一主任医师主刀。排除以下情况：①手术前存在长期慢性咳嗽，经治疗控制不佳的；②术中、术后存在严重并发症(包括术中大血管损伤、重要神经损伤，术后重症感染、吻合口瘘、肺栓塞等)；③晚期肿瘤、姑息治疗的。共入选225例胸外科手术患者。

二、 方法

1. 咳嗽评分法：对225例患者术后半年进行电话随访，采用浙江大学附属第一医院普胸外科自行设计的数字评分法(numerical rating scale，NRS)对患者咳嗽程度进行评分(图1)。

2. 咳嗽治疗方法：在NRS评分中，若患者正在进行药物止咳治疗，根据期间未服药时NRS评分为准。随访期间若患者NRS评分≥4分，指导其就诊治疗。

3. 分组：根据NRS评分≥4分为界进行分组，分别比较不同年龄、性别、疾病种类、肺部手术部位对患者术后长期咳嗽的影响。

三、 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料(包括年龄段、性别、疾病种类、手术部位的构成)以n(%)表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、 基本资料

225例患者电话随访中，失访24例，其余201例全部存活。其中接受肺部占位切除164例，食管肿瘤切除患者17例，纵隔占位切除14例，手汗症交感神经链切断术2例，漏斗胸矫正术4例。其中1例食管癌NRS咳嗽评分10分，经详细询问症状及咳嗽原因后发现是因食管反流引起的夜间剧烈咳嗽，符合胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)症状，暂不予纳入统计(表1)。

对于NRS评分≥4分的患者调取其术后半年复查影像学资料分析，均为术后改变，肺部无明显渗出和感染征象(图2)。

二、 患者术后长期咳嗽的相关因素分析

将200例患者根据NRS评分≥4分为界进行分组，比较不同指标对患者术后长期咳嗽的影响。卡方检验结果显示，年龄、性别、疾病种类均与术后长期咳嗽无关(P>0.05)。在164例肺相关手术患者中，左肺手术的患者NRS咳嗽评分显著低于右肺手术患者，差异有统计学意义(χ2=6.281，P=0.012)；其中左肺手术患者无NRS咳嗽评分≥4分的病例，但右肺手术患者有11例(10.3%，11/107)， 其中2例为达芬奇机器人辅助下右肺癌根治术，9例为胸腔镜肺癌根治术。

图1 数字评分法(NRS)咳嗽自评分表。0分表示无咳嗽；1～3分表示轻微咳嗽(咳嗽不影响睡眠)；4～6分表示中度咳嗽(需药物介入治疗)；7～9分表示重度咳嗽(不能入睡或者睡眠中咳醒)；10分表示剧咳。

表1 200例普胸外科患者术后半年随访NRS咳嗽自评分(n)

注：NRS表示数字评分法

图2 术后半年NRS≥4分患者复查影像学。A、B：右肺术后；C：纵隔术后；D：食管术后。

表2 普胸外科患者术后长期咳嗽的相关性因素分析

讨 论

根据本研究结果，我们初步可以认为，右肺手术可以增加普胸外科术后慢性咳嗽的风险。同时，机器人手术、胸腔镜手术方式均有术后咳嗽的存在，但两者间无明显差异。本研究由于入组病例数不足，不能完全比较出肺部手术相对于纵隔疾病、食管疾病、胸腔其他操作对术后慢性咳嗽的影响是否有显著性差异。对此我们将继续收集数据，进一步分析术后慢性咳嗽的相关因素。

同时，根据肺部术后NRS咳嗽评分≥4分的11例患者均为右侧肺癌根治术，且较彻底地清扫了纵隔淋巴结，根据对淋巴结清扫个数、深度、范围、有无使用止血材料等，我们猜想彻底地清扫纵隔淋巴结，特别是右侧纵隔淋巴结，对胸外科术后患者的慢性咳嗽影响较大。另外，根据对纵隔淋巴结清扫的习惯，右侧较左侧纵隔淋巴结清扫多了2、4组淋巴结，少了5、6组淋巴结，是否因2、4组淋巴结的清扫过深、过大导致肺癌根治术后患者长期的慢性咳嗽，或者5、6组淋巴结的清扫破坏了慢性咳嗽所需的咳嗽反射？我们认为，2、4组淋巴结卧于主气管旁，在清扫过程中可一定程度影响到主气管；清扫后的2、4组淋巴结窝空旷，在一定程度上主气管周围没有支撑，可能会引起刺激，导致难治性慢性咳嗽。另外，由于主支气管分叉角度左右不同，第7组淋巴结清扫时的深度、范围、难度、时间等也可能存在左、右侧不同的情况，也可能是导致右侧肺癌根治术后慢性咳嗽明显多于左侧的原因。

在患者随访中，我们采用了自行设计的NRS咳嗽自评分量表，相对于国际上目前使用较多的慢性咳嗽影响问卷(chronic cough impact questionnaire，CCIQ)、咳嗽专用生活质量问卷(cough specific quality of life questionnaire, CQLQ)、莱切斯特咳嗽问卷(leicester cough questionnaire，LCQ)[5-9]，NRS评分体系具有易于操作、简单快捷、方便统计的优点，大大缩短了随访时间，明显增加了随访成功率，对大范围患者随访有较大的优势。但是，NRS评分系统存在一定的患者主观性，由患者自己来评价咳嗽导致的生活质量改变情况，相对于LCQ存在一定的模糊性，但其可以达到区分咳嗽所致生活质量改变情况的要求，对群体统计无明显劣势。在数据分析中，我们以NRS咳嗽评分≥4分为界限进行数据分析，对此我们主要的依据是慢性咳嗽是否需要药物介入治疗来区分，相对减少了患者主观判断对结果的影响，使得出的结论基本可以信服。

在肺癌术后慢性咳嗽的治疗上，有文献[10,11]报道，甲磺司特可缓解肺癌术后咳嗽(2C证据)。顽固性术后咳嗽可用中枢性或周围性止咳药对症治疗。本文旨在研究肺癌术后长期慢性咳嗽机制，为下一步研究咳嗽机制、改进普胸外科手术方案提供依据，以减少术后慢性咳嗽的发生，为患者提供更好的普胸外科术后快速康复体验。

1 NCCN clinical practice guidelines on oncology(NCCN guidelines) non-small cell lung cancer[S]. Version 3.2016

2 Mofiee AH，Jakes AD，Faruqi S，et al. A worldwide survey of chronic cough：a manifestation of enhanced somatosensory response[J]. Eur Respir J, 2014, 44(5):1149-1155．

3 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[J]．中华结核和呼吸杂志, 2005，28(11)：738-744．

4 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J]. 中华结核和呼吸杂, 2016，39(5): 333.

5 French CT，Fletcher KE，Irwin RS．A comparison of gender difierences in health—related quality of life in acute and chronic coughers [J]. Chest, 2005,127(6):1991-1998．

6 Yousaf N, Kai KL, Jayaraman B, et al. The assessment of quality of life in acute cough with the Leicester Cough Questionnaire (LCQ-acute)[J]. Cough (London, England), 2011, 7(1):4.

7 Murray MP, Turnbull K, Macquarrie S, et al. Validation of the Leicester Cough Questionnaire in non-cystic fibrosis bronchiectasis[J]. Eur Respir J, 2009, 34(1):125-131.

8 Ma W, Yu L, Wang Y, et al. Changes in health-related quality of life and clinical implications in Chinese patients with chronic cough[J]. Cough,2009, 5(1):7.

9 Berkhof FF, Boom LN, Hertog NET, et al. The validity and precision of the leicester cough questionnaire in COPD patients with chronic cough[J]. Health Qual Life Outcomes, 2012,10:4.

10 Harle AS, Blackhall FH, Smith JA, et al. Understanding cough and its management in lung cancer[J]．Curr Opin Support Palliat Care, 2012，6(2)：153-162.

11 Molassiotis A, Bailey C, Caress A, et al. Interventions for cough in cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010, (9): CD007881.

(本文编辑：周珠凤)

Analysis of postoperative chronic cough and related factors of general thoracic surgery

ChengJun,CaoLongxiang,NiuYuequn,HuJian.

DepartmentofThoracicSurgery,FirstAffiliatedHospital,CollegeofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China

HuJian,Email:hujian_med@163.com

Objective To investigate the related factors of postoperative chronic cough of general thoracic surgery.Methods We observed 225 patients who underwent general thoracic surgery at the First Affiliated Hospital during July to December in 2016. A self-designed numerical rating scale (NRS) for cough was used in this research. Age, gender, disease type and surgery type were compared and analyzed in this research.Results 200 cases were included in the research. The results of chi-square test showed that age, gender and disease type were not associated with long-term cough after operation (P>0.05). Among the 164 patients with lung-related surgery, the NRS score was significantly lower in the patients undergoing left lung surgery than in the right lung surgery (χ2=6.281，P=0.012).Conclusions Right pulmonary surgery may increase the risk of chronic cough after general thoracic surgery.

Cough； Numerical rating scale; Enhanced recovery after surgery

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.09

浙江省重大科技专项计划(2014C03032)

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院胸外科

胡坚，Email：hujian_med@163.com

2017-05-10)

夏平会，张洁苹，吴益和，等. 肺部围手术期导尿管管理策略的前瞻性研究[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017,4(3)：171-176.