术中液体入量速度对肺切除术后患者肺部并发症的影响

吴益和 胡坚

术中液体入量速度对肺切除术后患者肺部并发症的影响

吴益和 胡坚

目的 探讨术中液体入量速度对肺手术患者术后肺部并发症的影响。方法 回顾性分析2017年1月1日—3月15日在浙江大学医学院附属第一医院行解剖性肺切除术的患者125例，有效纳入病例98例，按术中液体入量速度分为低滴速组(液体入量速度<7.5 ml·kg-1·h-1，n=35)、中滴速组(液体入量速度7.5～10.5 ml·kg-1·h-1，n=40)和高滴速组(液体入量速度>10.5 ml·kg-1·h-1，n=23)。比较三组患者术后肺部并发症发生率、住院天数和院内病死率的差异。 结果 低滴速组、中滴速组和高滴速组患者术后肺部并发症发生率分别为45.7%(16/35)、20.0%(8/40)和43.5%(10/23)，中滴速组并发症发生率显著低于其他两组，差异有统计学意义(P>0.05)。三组患者术后均无死亡病例，三组间术后平均住院天数比较差异也无统计学意义(P>0.05)。结论 在行解剖性肺切除术时，术中液体入量速度控制在7.5～10.5 ml·kg-1·h-1有助于减少患者肺部并发症的发生，应引起胸外科医生和麻醉医师的足够重视与关注。

肺切除术； 液体入量速度； 肺部并发症

肺切除术是胸外科最常见的一种手术方式，主要用于肺部肿瘤性疾病的手术治疗。由于手术创伤等原因，肺切除术后患者常伴随一系列并发症的发生，其中肺炎、急性肺损伤(acute lung injury，ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是最常见的术后并发症，有报道其发生率高达54.7%[1]，是导致围术期治疗失败、病死率增高的重要因素。多种因素可以影响肺手术患者术后并发症的发生率，寻找导致术后肺部并发症的原因并加以积极预防，降低其发生率，具有重要的临床意义。

手术创伤引起的体内内分泌改变及全身炎症应激反应，导致机体对钠和水的调节失衡。动物实验[2]表明，过多液体输入与肺切除术后发生的肺水肿存在显著相关性。在对一些其他类型的手术(如腹部手术、膝关节置换术等)患者的研究[3，4]表明，肺部并发症与围术期限制性输液无相关性；但对肺切除术后患者的研究[1，5]显示，术中和术后输液量与术后肺部并发症存在显著相关性。目前，对在肺切除术中液体的入量和类型尚存在争议，且尚无随机对照研究来解决这一问题。因此，本研究回顾性分析了接受胸腔镜辅助解剖性肺切除术患者的术中液体管理对术后肺部并发症的影响，试图寻找到可以降低术后肺部并发症合理的术中液体入量范围，为肺部手术患者的术中液体管理提供证据支持。

资料与方法

一、 病例资料

1. 病例来源：回顾性分析2017年1月1日—3月15日在浙江大学医学院附属第一医院胸外科进行解剖性肺切除术的125例患者。

2. 病例纳入和排除标准

(1) 纳入标准：①胸腔镜或机器人辅助下解剖性肺段或肺叶切除；②全麻气管插管，麻醉时间1.5～3.5 h；③体重50～80 kg；④年龄<70岁。

(2) 排除标准：①体重<50 kg或>80 kg；②术中麻醉时间<1.5 h或>3.5 h；③术中有明确的动静脉出血或总出血量>100 ml；④肾功能不全(肌酐超过正常50%，即男性肌酐>13 mg/L，女性肌酐>11 mg/L)；⑤二次手术；⑥术后病理为化脓性炎症。

依据以上标准，本研究最终纳入有效病例98例。

3. 分组：结合国外类似研究[1, 5]报道，按术中液体入量速度分为三组：低滴速组(液体入量速度<7.5 ml·kg-1·h-1，n=35)、中滴速组(液体入量速度7.5～10.5 ml·kg-1·h-1，n=40)和高滴速组(液体入量速度>10.5 ml·kg-1·h-1，n=23)。

二、 观察指标

肺部并发症：记录术后发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、肺炎、肺不张、持续漏气以及需要重新插管和支气管镜吸痰的情况。ARDS定义：急性低氧血症伴异常氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度<300)+肺水肿的影像学特征；肺炎：肺炎的影像学特征+白细胞计数增高+发热；肺不张：影像学诊断肺不张，但经过锻炼和气管镜吸痰后复张；持续漏气：漏气时间>7 d。同时，记录院内死亡人数和术后住院天数。

四、 统计学方法

结 果

一、 三组患者基本资料比较

三组患者的性别构成、年龄、吸烟史、肺切除类型、术中出血量、术中尿量、手术时间以及病理类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、 术中液体入量速度对术后肺部并发症和住院天数的影响

解剖性肺切除术患者术中液体总入量为(1 428.6±376.5)ml，术中液体输入速度为(8.9±2.8)ml·kg-1·h-1。三组患者术后均无死亡病例。低滴速组、中滴速组和高滴速组患者的肺部并发症发生率分别为45.7%(16/35)、20.0%(8/40)和43.5%(10/23)，中滴速组并发症发生率显著低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。低滴速组、中滴速组和高滴速组患者的术后平均住院天数分别为(5.3±1.6)、(5.2±1.8)和(5.7±2.1)d，三组间两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 不同术中液体入量速度患者基本资料比较±s)

表2 不同术中液体入量速度对术后肺部并发症和住院天数的影响±s)

讨 论

肺切除术患者术后整体病死率达2.2%，肺部并发症是其术后死亡的最重要原因[6]。有研究[7-11]表明，肺部并发症与某些术前危险因素相关，一氧化碳扩散能力、年龄>60岁、术前化疗或放疗、男性等均是肺切除术患者术后肺部并发症的危险因素。在本研究中，三组患者的性别构成、年龄、吸烟量等基线资料均无统计学差异(P>0.05)。

在行肺切除术过程中，术中的一些干预措施可能是导致术后发生肺部并发症的原因，这些因素包括双腔插管和单肺通气、手术持续时间、麻醉持续时间、外科手术方式(电视辅助胸腔镜手术或开放手术)、肺切除(肺叶或肺段切除术)大小、术中出血量以及术中液体入量和滴速等。单肺通气可以导致肺泡上皮细胞表面活性物质改变，从而降低肺泡中液体清除效率[12，13]。

在胸外科手术中，尚没有足够数据提示术中合适的液体入量和速度。Licker等[14]报道胸外科手术患者术中平均液体总入量为1 533 ml，液体输入速度在(5.8±2.9)ml·kg-1·h-1；Alam等[15]报道，肺癌肺切除术患者术中平均液体总入量为2 775 ml。关于胸外科手术时是否需要严格限制术中液体入量，目前尚存在争议。本研究结果显示，解剖性肺切除术患者术中平均液体总入量为(1 428.6±376.5)ml，术中液体输入速度为(8.9±2.8)ml·kg-1·h-1。术中液体入量速度在7.5～10.5 ml·kg-1·h-1时，患者术后肺部并发症发生率显著下降，过高或过低的术中液体入量速度均可导致肺部并发症的显著增加。已有研究[12]表明，过高的术中液体输注速度可以增加毛细血管流体静力压，导致肺损伤，从而使肺切除术后患者肺部并发症发生率增加；另外，外科创伤导致的毛细血管渗透性增加，以及单肺通气导致的肺泡清除率下降，使过量的液体进入肺泡，也会导致肺部并发症的增加。然而，过少的液体入量会影响围术期患者的循环稳定，进而影响肺循环，导致肺部并发症的发生。

本研究中关于肺切除术患者术后肺部并发症与术中液体入量速度的关系，文献报道较少。但是，由于本研究属于单中心回顾性研究，病例数有限，还有待于将来开展前瞻性随机对照研究进一步证实。

综上所述，在行解剖性肺切除术时，术中液体入量速度控制在7.5～10.5 ml·kg-1·h-1有助于减少患者肺部并发症的发生，应引起胸外科医生和麻醉医师的足够重视与关注。

1 Arslantas MK, Kara HV, Tuncer BB, et al. Effect of the amount of intraoperative fluid administration on postoperative pulmonary complications following anatomic lung resections[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2015, 149(1): 314-320, 321 e311.

2 Zeldin RA, Normandin D, Landtwing D, et al. Postpneumonectomy pulmonary edema[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1984, 87(3): 359-365.

3 Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H. 'Liberal'vs. 'restrictive' perioperative fluid therapy--a critical assessment of the evidence[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2009, 53(7): 843-851.

4 Gao T, Li N, Zhang JJ, et al. Restricted intravenous fluid regimen reduces the rate of postoperative complications and alters immunological activity of elderly patients operated for abdominal cancer: a randomized prospective clinical trail[J]. World J Surg,2012,36(5): 993-1002.

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6 Kozower BD, Sheng S, O'Brien SM, et al. STS database risk models: predictors of mortality and major morbidity for lung cancer resection[J]. Ann Thorac Surg,2010,90(3): 875-881; discussion 881-873.

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12 Adeniji K, Steel AC. The pathophysiology of perioperative lung injury[J]. Anesthesiol Clin,2012, 30(4): 573-590.

13 Zhu YQ, Fang F, Ling XM, et al. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation during one-lung ventilation for video-assisted thoracoscopic lobectomy[J]. J Thorac Dis,2017, 9(5): 1303-1309.

14. Licker M, Fauconnet P, Villiger Y, et al. Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery[J]. Curr Opin Anaesthesiol,2009, 22(1): 61-67.

15 Alam N1, Park BJ, Wilton A, et al. Incidence and risk factors for lung injury after lung cancer resection[J]. Ann Thorac Surg,2007, 84(4): 1085-1091; discussion 1091.

(本文编辑：周珠凤)

Effect of the intraoperative infusion rate of fluids on postoperative pulmonary complications after pneumonectomy

WuYihe,HuJian.

DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstAffiliatedHospital,CollegeofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China

HuJian,Email:hujian_med@163.com

Objective To study the effect of the intraoperative infusion rate of fluids on postoperative pulmonary complications in patients who went under pneumonectomy.Methods A retrospective study was conducted on 125 patients with anatomic pneumonectomy from January 1 to March 15, 2017 at the First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University. 98 cases were effectively included and were divided into three groups according the intraoperative infusion rate of fluids: low infusion rate group (<7.5 ml·kg-1·h-1,n=35), medium infusion rate group (7.5-10.5 ml·kg-1·h-1,n=40) high infusion rate group (> 10.5 ml·kg-1·h-1,n=23). The incidence of postoperative pulmonary complications, hospital stay and hospital mortality were compared between the three groups.Results The incidence of pulmonary complications in each group was 45.7% (16/35) in the low infusion rate group, 20.0% (8/40) in the medium infusion rate group and 43.5% (10/23) in the high infusion rate group. The incidence of postoperative pulmonary complications was significantly lower in the medium infusion rate group than in the low infusion rate group and the high infusion rate group (P<0.05). No death cases were found in the three groups. There was no significant difference in the average length of hospital stay between the three groups (P>0.05).Conclusions In the course of anatomic pneumonectomy, the intraoperative infusion rate of fluids controlled at 7.5-10.5 ml·kg-1 ·h-1can help to reduce the incidence of postoperative pulmonary complications in patients, which should cause the thoracic surgeons and anesthesiologists to pay enough attention.

Pneumonectomy; Infusion rate of fluid; Pulmonary complication

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.05

国家自然科学基金(81441079)；浙江省重大科技专项计划项目(2014C03032)；浙江省医药卫生科技计划项目(2014KYB094)

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院胸外科

胡坚，Email: hujian_med@163.com

2017-05-10)

张真榕, 李伟峰, 刘德若. 加速康复外科措施完成率对高龄肺部手术患者临床结局的影响[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017,4(3)：149-154.