前瞻性护理对胸外科围手术期患者预防肺栓塞的效果

张洁苹 支杭英 高二丽

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前瞻性护理对胸外科围手术期患者预防肺栓塞的效果

张洁苹 支杭英 高二丽

目的 探讨积极的前瞻性护理在胸外科围手术期患者中对肺栓塞的预防效果。方法 将2014年4月—2016年5月入住浙江大学医学院附属第一医院普胸外科治疗的452例围手术期患者，按非同期队列研究方法，将其中2014年4月—2015年4月按常规护理模式进行护理的230例患者作为对照组，将2015年5月—2016 年5月按积极的前瞻性护理模式进行护理的222例作为观察组。积极的前瞻性护理是指在常规护理的基础上采用更为积极的措施，如术前积极宣教、静脉血栓栓塞(VIE)症风险评估，术日穿着弹力袜，术后24 h后给予低分子肝素3 000 IU/d、血府逐瘀汤中低频透药治疗，以及指导饮食、保持大便通畅、协助早期活动、积极关注检测指标等。比较两组患者术后住院时间、医疗费用和发生肺栓塞情况的差异。结果 观察组和对照组食管疾病和纵隔疾病患者的术后住院时间和医疗费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组肺部疾病患者的住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(t=2.170，P=0.031)；但这两组患者的医疗费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组无肺栓塞发生和死亡病例，对照组各有3例；观察组的肺栓塞发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.863，P=0.015)。结论 积极的前瞻性护理能有效降低肺栓塞的发生率。

前瞻性护理； 胸外科围手术期； 肺栓塞

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)在美国是继心肌梗死和脑卒中后排名第三的心血管致死病因[1]，在我国的发生率也逐年上升。VTE包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞。95%以上的DVT起源于下肢，而其中约1/3的DVT会导致肺栓塞[2]。手术和其他相关事件，如长期卧床、癌症晚期或遗传因素，都是发生VIE的危险因素。胸外科手术患者由于手术创伤大、卧床时间长、血液循环处于瘀滞状态，更易发生血栓。当患者突然活动或过度用力时会引起栓子脱落进而发生肺栓塞。美国外科医师认为VIE是住院患者最可预防的死因[3]。我科护士积极开展工作，对胸外科围手术期患者实施前瞻性护理，取得了一定的效果，现报道如下。

对象与方法

一、 研究对象

1. 病例来源：选择2014年4月—2016年5月浙江大学医学院附属第一医院胸外科收治的围手术期患者作为研究对象。

2. 病例纳入和排除标准

(1) 纳入标准：①拟行胸部手术患者；②年龄≥18 周岁；③符合VIE症风险评估表[4-7]中高风险+低出血风险者；④签署知情同意书者。

(2) 排除标准：①药物过敏者；②有肝素或弹力袜禁忌证者；③有严重内分泌、心血管、血液、肝、肾等系统疾病以及免疫功能低者；④孕妇及哺乳期妇女。

依据以上标准，共纳入452例患者作为研究对象，其中男性230例，女性222例；年龄23～82岁，平均年龄(59.7±10.2)岁。

二、 方法

1. 分组：按非同期队列研究方法，将其中2014年4月—2015年4月按常规护理模式进行护理的230例患者作为对照组，将2015年5月—2016 年5月按积极的前瞻性护理模式进行护理的222例患者作为观察组。

(1) 对照组(n=230)：根据患者病情进行专科常规检查、治疗及护理，入院评估栓塞风险，术前宣教，术后密切观察，鼓励早期下床活动，出现气促、胸闷、晕厥等及时做出反应。

(2) 观察组(n=222)：在传统护理的基础上采用更为积极的前瞻性护理：积极开展术前宣教、完成VIE症风险评估表、术日入手术室前穿着弹力袜、术后24 h后给予低分子肝素3 000 IU/d，血府逐瘀汤中低频透药治疗。术后密切观察、指导患者饮食，使患者保持大便通畅，并鼓励、协助患者术后早期活动。同时，于术前、术后积极关注患者的血常规、生化、凝血功能、血气指标的变化及双下肢B超检测结果。

三、统计学方法

结 果

一、 两组患者基本资料比较

两组患者的平均年龄和性别构成比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且均为VIE症风险评估表中高风险+低出血风险患者(表1)。

表1 观察组与对照组年龄和性别构成比较

二、 两组患者不同疾病的术后指标比较

两组患者术后住院时间、医疗费用和肺栓塞发生率比较如表2、3所示。两组中食管疾病和纵隔疾病患者的术后住院时间和医疗费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组肺部疾病患者的平均住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(t=2.170，P=0.031)；但这两组患者的医疗费用比较，差异无统计学意义(t=-1.400,P>0.05)。观察组无肺栓塞发生和死亡病例，但对照组各有3例；观察组的肺栓塞发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.863，P=0.015)。

疾病名称住院时间(d)医疗费用(万元)肺部疾病 对照组(n=161)6．1±3．44．7±1．4 观察组(n=191)5．5±1．64．9±1．0 t值2．170-1．400 P值0．0310．151食管疾病 对照组(n=42)15．4±5．48．8±2．6 观察组(n=20)14．9±5．78．0±2．6 t值0．3261．069 P值0．7450．289纵隔疾病 对照组(n=27)4．3±1．12．6±0．8 观察组(n=11)4．4±1．32．9±0．6 t值-0．170-1．322 P值0．8660．194

表3 两组患者并发肺栓塞及病死率比较[n(%)]

讨 论

一、 胸外科围手术期患者肺栓塞发生的原因

约1/3有症状的VIE患者是肺栓塞，栓子脱落患者30 d内的病死率达30%[8]。有几个VTE风险评估评分系统被提出，他们认为肿瘤患者VTE的发生率是普通患者的4～7倍[9]。实体肿瘤或血液肿瘤患者相关风险极大，且当他们接受化疗、放疗或有遗传性血栓形成倾向和存在转移时，VTE的发生率更高。VTE的相关危险因素已被广泛研究[10]，如参加重大手术、高凝状态即为VTE高危因素，恶性肿瘤、癌症化疗为中危因素，长期卧床、制动、严重肺部疾病等为低危因素。由此可见，我科多数围手术期患者均有相当的VTE风险，需要采取预防措施。经历胸外科手术的患者VTE风险相对较高，无预防措施的患者VTE发生率为7%左右，采取预防措施的约为1.2%[11]。而癌症患者因其血液处于高凝状态，VTE的风险特别高。此外，胸外科手术患者术后常常无法立即下床活动，且可能需要接受化疗或放疗，进一步增加了罹患VTE的风险。

我科近年发生肺栓塞患者多为65岁以上的老年人，均在术后发生，多发生在久卧后下床活动或如厕后。对照组中7例肺栓塞病例，其中6例为肺癌，1例为肺发育异常伴化脓性炎，术中均行肺叶切除术，手术时间皆超过2 h，其中5例于术后下床如厕后出现胸闷、气急、黑朦等症状，2例发生于术后床边活动时。

二、 积极的前瞻性护理有利于预防胸外科围手术期肺栓塞的发生

迄今，VTE预防措施的选择仍然相当有限，标准也不严格。曾经使用普通肝素(unfractionated heparin，UFH)作为血栓预防手段，近些年使用低分子肝素或磺达肝素等。此外，机械性预防措施，如弹力袜等并未在患者中被广泛证实其积极作用，仍需大量的临床试验来加以验证。而逐级加压弹力袜(graduated compression stockings，GCS)或间歇充气加压(intermittent pneumatic compression，IPC)主要被用于预防使用抗凝剂之后的出血风险。抗血小板药物如阿司匹林的使用目前并不被建议用于VTE预防，因为没有证据证实其效力，而且它将会增加出血的风险，而新的口服抗凝剂目前正在临床试验阶段。对于癌症手术患者，一般建议在术后给予低分子肝素来预防血栓栓塞，持续4周左右。同样，对于胸部手术患者，只要无高危的出血风险，术后也应给予药物来预防血栓栓塞的发生。

因此，对于胸外科手术患者，有三件重要的事情由护士来指导或协助达成以降低其患VTE的风险。首先，是早期活动，每天至少离开床活动3次；活动时需要有家属或医护人员在旁看护，尤其是如厕。其次，持续的机械压迫，如穿弹力袜，及时协助患者穿戴这些设备。此外，最重要的是抗凝药物的使用，根据VTE症风险评估表、病史等，由医师决定药物的使用剂量，由护士贯彻执行。

我科护士在传统护理的基础上采用更为积极的前瞻性护理：积极开展术前宣教，完成VTE症风险评估表，术日入手术室前穿着弹力袜，术后24 h后给予低分子肝素3 000 IU/d，血府逐瘀汤中低频透药治疗。术后密切观察，指导饮食保持大便通畅，并鼓励、协助术后早期活动。同时术前、术后均积极关注患者的血常规、血生化、凝血功能、血气指标及双下肢B超的情况。

将我科传统护理时期患者肺栓塞发生情况与积极的前瞻性护理时期的情况进行比较，可见肺部疾病术后住院时间缩短、肺栓塞发生率明显降低；而食管疾病和纵隔疾病两组之间并无明显差异。各组疾病之间在住院费用方面并未发生明显变化，但从统计结果可以看出一个趋势：前瞻性护理对降低食管疾病患者住院费用的效果可能会比较明显，故有待进一步扩大食管疾病和纵隔疾病患者的样本量再研究。

积极的前瞻性护理一方面提高了患者对疾病的认知，增强了患者的自我保护能力；另一方面也系统性地调动了护士的主观能动性，提前预防，主动监测，正确处理，从而降低了肺栓塞的发生率和病死率。

三、 胸外科围手术期肺栓塞预防性护理措施

对于胸外科围手术期患者，肺栓塞是一种严重且可预防的疾病，但其预防手段目前并无统一而十分有效的方案。Buesing等[12]认为，出现肺栓塞的原因主要有4个：①担心抗凝剂相关的出血；②缺乏对VIE的认知；③指南是基于预防措施的风险和获益相关的临床试验，其实已经排除了一部分患者；④个人的相关风险评估十分必要，但又很难被有效执行。

因此，针对以上四点，需要进一步提升胸外科围手术期肺栓塞预防性护理措施。首先，寻找更为有效的评分系统来评估患者的出血风险，包括考虑使用抗凝剂后的出血风险。其次，充分了解各类不同疾患发生VTE的风险，同时结合患者的生活史、病史、家族史等综合考虑静脉血栓形成的风险。最后，在结合各类风险评估结果，依据指南，制定患者的个性化VTE预防措施。

1 Cushman M. Treating acute venous thromboembolism—shift with care[J]. N Engl J Med, 2013, 369(9): 865-866.

2 Weitz JI. Pulmonary embolism.∥Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman’s cecil medicine[M]. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2012:596-602.

3 Mann DL, Zipes DP, Libby P, et al. Braunwald’s Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine[M]. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2015:1664-1681.

4 Autar R. Nursing assessment of clients at risk of deep vein thrombosis(DVT): the Autar DVT scale[J]. J Adv Nurs, 1996, 23(4):763-770.

5 McCaffrey R, Bishop M, Adonis-rizzo M, et al. Development and testing of a DVT risk assessment tool: providing evidence of validity and reliability[J]. Worldviews Evid Based Nurs, 2007, 4(1):14-20.

6 Caprini J A. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care[J]. Dis Mon, 2005, 51(2-3):70-78.

7 Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score[J]. J Thromb Haemost, 2010, 8(11):2450-2457.

8 Casazza F, Becattini C, Bongarzoni A, et al. Clinical features and short term outcomes of patients with acute pulmonary embolism: the Italian Pulmonary Embolism Registry (IPER) [J]. Thromb Res, 2012,130(6):847-852.

9 Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012.141(5):1369.

10 Elisha S, Heiner J, Nagelhout J, et al. Venous thromboembolism new concepts in perioperative management[J]. AANA J, 2015, 83(3): 211-221.

11 Serena G, Alexander C. VTE primary prevention, including hospitalised medical and orthopaedic surgical patients[J].Thromb Haemost,2015,113(6):1216-1223.

12 Buesing KL, Mullapudi B, Flowers KA. Deep venous thrombosis and venous thromboembolism prophylaxis[J].Surg Clin North Am,2015,95(2):285-300.

(本文编辑：周珠凤)

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.12

浙江省中医药科学研究基金计划(2014ZB063)

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院胸外科

张洁苹，Email：i668886@163.com

2017-04-06)

田博，宋春凤，李辉，等.Caprini和Rogers风险评估模型联合使用可以提高胸外科术后患者筛选静脉血栓栓塞症的准确性[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017,4(3):186-189.