非气管插管麻醉对加速康复外科理念在原发性手汗症患者手术治疗中的体现

陈立如 徐全 林庆 吴昊 柳阳春

非气管插管麻醉对加速康复外科理念在原发性手汗症患者手术治疗中的体现

陈立如 徐全 林庆 吴昊 柳阳春

目的 探讨非气管插管麻醉(NIA)在原发性手汗症(PH)患者腔镜下胸交感神经链切断术(ETS)中的应用特点，促进加速康复外科(ERAS)理念在PH手术治疗中的应用。方法 回顾性分析行ETS的37例PH患者的临床资料，根据麻醉插管方式分为非气管插管组(n=12)和气管插管组(n=25)。患者均先行右侧交感神经切断，术中行常规监测和双手掌温监测，记录两组患者麻醉前(t1)、切断右侧胸交感神经时(t2)、切断左侧胸交感神经时(t3)和术毕清醒时(t4)不同时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)，并比较两组患者的麻醉时间、手术时间、术后住院天数、术后次日晨疼痛评分、术后并发症发生率及住院总费用。结果 两组患者同一时点的MAP、HR和SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者手术时间比较，差异也无统计学意义(P>0.05)；两组患者交感神经切断后同侧掌温平均升高(2.2±0.6)℃。非气管插管组患者麻醉时间、术后住院天数、术后第1天疼痛评分、拔管后并发症发生率及住院总费用均明显低于气管插管组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 NIA在ETS中的应用具有损伤小，以及患者术后舒适度高、恢复快、住院时间缩短、住院费用降低的特点，符合ERAS理念。

非气管插管麻醉； 原发性手汗症； 加速康复外科； 胸交感神经链切断术

非气管插管麻醉(non-intubated anesthesia，NIA)是应加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)而产生的“微创麻醉”方式，被越来越广泛地应用于微创胸外科手术，使手术达到一种“整体微创”的目的[1]。原发性手汗症(primary hyperhidrosis，PH)是由于自主神经系统功能紊乱导致机体排汗异常的一种功能性疾病，其发病机制目前尚不明确，治疗方式主要有外科手术治疗、西药和中医药治疗等[2-4]，其中药物治疗效果不明确，停药后手汗症状极易复发。临床实践证明，胸腔镜下胸交感神经链切断术(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)治疗PH具有手术时间短、创伤小、疗效确切、复发率低等优点，符合微创外科治疗要求，是目前治疗PH最有效的方法[2，5]。

ERAS是指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而缩短住院时间、减少并发症、降低医疗费用等[6]。既往PH的外科治疗以采用全麻气管插管为主，气管插管的并发症无法避免。本研究旨在探讨非插管技术及ERAS理念在手汗症患者胸腔镜下胸交感神经切断术中的应用。

对象与方法

一、 研究对象

1. 病例来源：选择2013年7月—2017年7月江西省人民医院胸外科收治的行ETS治疗的手汗症患者。

2. 病例纳入和排除标准：所有患者为中重度手汗症，严重影响生活，手术意愿强烈；根据美国麻醉医师协会(The American Society of anesthesiologists，ASA)病情分级为I～II级；术前行胸部CT或X线片、心电图、血生化以及甲状腺功能等指标检查，排除甲状腺功能亢进、糖尿病、肺结核或神经症。其中手汗症严重程度按Lai氏手汗分级标准[7]：轻度，手掌潮湿；中度，手掌出汗可湿透一块手帕；重度，手掌出汗呈滴珠状。共入选37例手汗症患者，26例为手汗伴足底多汗，11例为手汗伴腋下多汗；其中5例有家族遗传史；年龄14～39岁。

3. 分组：根据麻醉时插管方式分为非气管插管组(n=12)和气管插管组(n=25)。

二、 方法

1. 麻醉方法

(1) 非气管插管组：均采用静脉全身麻醉，手术全程面罩吸氧或使用喉罩，维持呼吸频率12～20次/min。采用多功能监测仪监测患者平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和脉搏血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)，并建立静脉通道。麻醉诱导采用0.02～0.05 mg/kg咪达唑仑、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯乳剂和1.5～3 μg/kg芬太尼依次静脉注射，必要时术中追加芬太尼维持麻醉。同时，术中切口以利多卡因局部浸润麻醉，咳嗽明显者行迷走神经阻滞。做好中转气管插管物品准备。

(2) 气管插管组：患者全身静脉麻醉，单腔气管插管。采用多功能监测仪监测患者的MAP、HR和SpO2，并建立静脉通道。麻醉诱导采用0.04～0.1 mg/kg咪达唑仑、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯乳剂、1.5～2.5 mg/kg丙泊酚、4～5 μg/ kg芬太尼和0.1～0.3 mg/kg维库溴铵依次静脉注射，快速麻醉诱导3 min后进行气管插管，并接麻醉机行机械通气，术中必要时追加丙泊酚或芬太尼维持麻醉。

2. 手术方法：患者取仰卧位，上半身抬高30°，双上肢外展90°。一般先行右侧手术，部分男性患者取乳晕外下象限边缘弧形切口，女性患者及部分男性患者取腋下腋中线第3或第4肋间平行肋间切口，切口长均1 cm，钝性分离皮下组织，请麻醉师暂停通气后，插入5 mm Trocar并置入胸腔镜(直径5 mm，30°)，持续吹入CO2，气腹机供气压力8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，使胸内交感神经链暴露满意。胸腔探查，肺萎陷后可寻找到胸交感神经节。退出Trocar，与胸腔镜同一切口伸入电凝钩，轻触滑动可感知神经。在第3肋骨表面(R3切断)靠近神经干的两侧无血管区域电灼壁层胸膜，将神经干用电凝钩头挑出电灼切断，切断后的神经断端再轻轻点烧一下，保证两断端有3～5 mm的距离，以保证神经主干和侧支均能完整切断。交感神经链切断前后记录掌温变化，切断后掌温上升1～3 ℃视为手术有效。术毕，仔细检查术野确认无活动性出血，沿原切口置入细管，一端置于胸顶，另一端在体外浸入生理盐水中，嘱麻醉师鼓肺充分排气后拔除，用医用胶水黏合切口，不留置胸管。同法行左侧胸交感神经(R4)切断。

3. 记录指标：采用多功能监测仪监测患者的MAP、HR和SpO2等，监测手掌大鱼际内侧手温，分别于交感神经链切断前5 min和切断后l、3、5 min记录手掌温度。所有患者先行右侧交感神经切断，记录两组患者麻醉前(t1)、切断右侧胸交感神经时(t2)、切断左侧胸交感神经时(t3)和术毕清醒时(t4)不同时点的MAP、HR和SpO2，以及部分患者t2、t3时的脑电双频指数(bispectral index，BIS)，记录两组患者术后的住院天数、次日晨疼痛评分、并发症发生率及住院总费用。疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)，分为0～10分，分数越高表示患者疼痛程度越剧烈。

三、 统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资

结 果

一、 两组间患者术前一般资料比较

非气管插管组与气管插管组患者的平均年龄、性别构成、手汗症程度以及术前VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、 两组患者术中、术后监测指标比较

所有患者手掌大鱼际内侧手温于交感神经链切断后1、3、10 min逐渐升高，较术前升高1.6～2.9 ℃，平均升高(2.2±0.6)℃，手掌均由湿冷转干燥、温暖，其中右手掌干燥度较左手掌明显，有效率100%。

两组患者术中各时点血流动力学比较，同一时点的MAP、HR和SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但非气管插管组和气管插管组患者在切断左侧胸交感神经时(t3)的MAP均显著低于麻醉前(t1)，差异有统计学意义(t=0.73，P<0.01；t=1.22，P<0.01)；术毕清醒时(t4)的HR也显著低于麻醉前(t1)，差异有统计学意义(t=2.73，P<0.01；t=5.72，P<0.01)(表2)。

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。部分患者t2、t3时的BIS监测显示，非气管插管组和气管插管组患者术中BIS均为40～60，麻醉深度满意。非气管插管组患者的麻醉时间以及术后住院天数、手术次日晨疼痛VAS评分、并发症发生率及住院总费用明显少于或低于气管插管组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表1 两组患者术前一般资料比较

表2 两组患者术中各时间点血流动力学指标比较±s)

注：①与t1时间点组内比较，P<0.05

表3 两组患者的麻醉时间、手术时间及术后观察指标比较±s)

注：①两组间总并发症发生率比较：χ2=5.11，P=0.02

讨 论

随着麻醉技术的不断进步及围手术期对手术风险管理的不断加强，不少以前只能在气管插管全麻状态下施行的胸外科手术已可在非气管插管保留自主呼吸状态下完成。非气管插管自主呼吸麻醉可保留患者术中自主呼吸，可避免因气管插管带来的并发症。但其发展经历了从探索到逐渐被认可、接受和推广的一个过程。早期的非气管插管状态下患者麻醉方式主要为硬膜外麻醉[8]，该麻醉方式增加了患者气道反应性，并使气管张力增加，加上术中牵拉肺组织，患者极易出现咳嗽反射，影响手术安全性并严重干扰手术进行。为抑制咳嗽反射等不良反应，各种组合麻醉方式应用于临床并取得令人更为满意的效果。

目前，非气管插管自主呼吸下的组合麻醉方式主要有纯静脉麻醉、肋间神经麻醉+静脉镇痛镇静、超声引导下胸椎旁神经阻滞、胸段硬膜外麻醉+静脉麻醉+迷走神经阻滞及全静脉麻醉+切口局部浸润麻醉等方式[1]。其应用范围包括胸腔积液、肺结节切除术、肺段切除术、肺叶切除术、胸交感神经链切断术等[9-12]。本研究中非气管插管自主呼吸全身麻醉患者均顺利完成手术，术中生命体征及SpO2等指标与单腔气管插管患者相比，差异均无统计学意义；同时实测部分患者BIS均在40～60之间，满足麻醉深度要求，手术安全性较高。术后结果显示，非气管插管自主呼吸麻醉患者在麻醉时间、术后住院天数、术后VAS评分、住院总费用及并发症发生等方面均优于气管插管组。其中，术后并发症主要表现为咽喉部不适，组间差异具有统计学意义；而在胃肠道不适及气胸等并发症方面两组患者间无明显差异。由此可见，术后并发症主要与气管插管相关。同时，非插管组患者术后VAS评分明显低于插管组，考虑疼痛反应系主观感觉反应，与插管不适具有一定相关性，相关机制需进一步研究。综合术后结果，我们认为非气管插管自主呼吸麻醉的应用可以减少气管插管引起的应激反应，减轻患者主观不适感，加速患者术后康复。

PH是指支配手部汗腺的交感神经兴奋性异常升高，导致不受外界温度影响手部汗腺异常分泌亢进的综合征，具体的发病机制仍不清楚，主要表现为手掌多汗，也可伴有腋下、足底、头面部多汗。中重度手汗症需行手术治疗。ETS术是目前治疗手汗症唯一有效且持久的方法[2，13]，其手术切口数量经历了从腋下三孔、两孔到单孔操作的过程，切口部位也经历了腋下、乳晕切口及经脐切口等手术方式，麻醉也经历了双腔、单腔到非插管方式的改变。总体而言，目前对手汗症的ETS有了更为个性化的治疗选择，本组病例采用了插管或非插管麻醉，同时根据患者性别行腋下(男女通用)或乳晕(男性)单孔ETS。

非插管麻醉进一步减轻了患者的创伤，隐蔽切口更能进一步满足患者的美容要求。麻醉微创和切口微创的结合，达到整体微创的目的，加快了患者的康复，减少了患者住院费用，符合ERAS发展理念。同时，有研究[14]显示右侧切断T3迷走神经，左侧切断T4迷走神经链的手术方式能有效减少手汗症ETS术后代偿性多汗症状。本研究中所有患者均行右侧T3左侧T4交感神经链切断的手术方式，术中出现切断左侧T3后MAP短暂下降及术毕HR减慢等表现，这与涂远荣等[14]的研究结果相符，至于HR和MAP变化出现的机制尚不明确。杨柳等[15]认为MAP下降系术中人工控制通气时将肺膨胀维持气道正压所致。但我们认为，HR和MAP的下降可能是因为术中切断双侧交感神经链后交感神经兴奋性减弱导致，确切机制需进一步探讨。

目前NIA仍在不断发展中，但应用仍受到一定限制，因为其对术中麻醉管理要求更高，有出现高碳酸血症、纵隔摆动、循环不稳定甚至心脏骤停等可能[1]。因此，需要指出的是，治疗应以患者的安全为基础，切不可一味为微创而坚持非插管自主呼吸麻醉，对存在严重胸腔粘连、非插管麻醉状态下反应剧烈(咳嗽、呕吐等)或插管困难等情况的患者，推荐直接或改行常规单腔或双腔插管麻醉方式行手术。本研究系回顾性分析，纳入病例数偏少，未来需要更多病例的前瞻性研究来分析PH在ETS术中、术后的病理生理变化，为探讨PH的发病机制即最佳微创治疗方式提供依据。

总而言之，NIA在ETS中的应用具有损伤小，以及患者术后舒适度高、恢复快、住院时间缩短、住院费用降低的特点，符合ERAS理念，但其发展仍需要进一步探索。

1 代小探, 宋平平, 张百江. 非气管插管在胸外科VATS中的应用[J]. 中国肺癌杂志, 2016, 19(5): 312-316.

2 涂远荣, 杨劫刘, 彦国. 中国手汗症微创治疗专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2011, 27(8):449-451.

3 尹丹, 李燕红, 谢美庆, 等. 中药外洗方治疗手汗症研究进展[J]. 亚太传统医药, 2015, 11(24): 70-71.

4 Wolosker N, Schvartsman C, Krutman M, et al. Efficacy and quality of life outcomes of oxybutynin for treating palmar hyperhidrosis in children younger than 14 years old[J]. Pediatr Dermatol, 2014, 31(1): 48.

5 SterIlbach JM, DeCaIIlp MM. Targeting the sympathetic chain for primary hyperhidmsis: an evidence-based review[J]. Thorac Surg C1in, 2016, 26(4): 407-420.

6 中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)[J]. 中华外科杂志, 2016, 54(6): 413-418.

7 Lai YT, Yang LH, Chio CC, et al. complications in patients with palmer hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy[J]. Neurosurgery, 1997, 41(1): 113-115.

8 Pompeo E, Mineo D, Rogliani P, et al. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules[J]. Ann Thorac Surg, 2004, 78(5): 1761-1768.

9 Guo Z,Shao W,Yin W, et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia[J]. J Thorac Dis, 2014, 6(1): 37-44.

10 Ming HH, Kuang CC, Ying JL, et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade: a retrospective cohort study of 238 cases[J]. Medicine, 2015, 94(13): 1-8.

11 Stefano E, Gianluca G, Davide M, et al. Awake one stage bilateral thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: a safe outpatient procedure[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 28(2): 312-317.

12 贺钢枫, 何斌, 李简. 局部麻醉下电视胸腔镜诊断治疗胸部疾病[J]. 内蒙古医学杂志, 2007, 39(2): 163-164.

13 赵健, 马冬春. 原发性手汗症的治疗现状与进展[J]. 安徽医药, 2014, 18(6): 1174-1176.

14 涂远荣, 林敏, 陈剑锋, 等. 胸交感神经切断术治疗原发性手汗症2206例: 10年结果和分析[J]. 中国微创外科杂志, 2017, 17(2): 99-103.

15 杨 柳, 肖蔼杰, 许雪梅, 凌 静. 不同气管导管插管在手汗症患者胸腔镜下胸交感神经切断术中的应用[J]. 吉林医学, 2015, 36(15): 3258-3260.

(本文编辑：周珠凤)

Non-intubated anesthesia as a practice of enhanced recovery after surgery in endoscopic thoracic sympathectomy for primary hyperhidrosis

ChenLiru,Xuquan,LinQing,WuHao,LiuYangchun.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,JiangxiProvincialPeople’sHospital,Nanchang330006,China

XuQuan,Email:xuquan7210@163.com;LiuYangchun,Email:lyc195411@sina.com

Objective To investigate the application of non-intubated anesthesia (NIA) in endoscopic thoracic sympathectomy (ETS) for patients with primary hyperhidrosis (PH), and to promote the practice of enhanced recovery after surgery(ERAS) in ETS.Methods Methods 37 patients with PH undergone bilateral ETS were retrospectively analyzed. The patients were divided into NIA group (n=12) and intubated group (n=25); the right thoracic sympathetic nerve was cut off firstly at T3 level, and then the left thoracic sympathetic nerve at T4 level for all patients. Routine monitoring and palm temperature monitoring were arranged, and mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and oxygen saturation (SpO2) were recorded at four different time points as t1(before anesthesia), t2(when the right T3 was cut), t3(when the left T4 was cut) and t4(after surgery). Different indexes were compared between the two groups, such as anesthesia time, operation time, postoperative hospital stay, postoperative VAS, postoperative complications and the total cost of hospitalization.Results There was no significant difference in MAP, HR and SpO2between the two groups at the same time point (P> 0.05). There was no significant difference in the operation time between the two groups (P> 0.05). The palm temperature gradually increased after ETS by (1.6-2.9) ℃, an average of (2.2±0.6) ℃. Patients in NIA group had a shorter anesthesia time, less postoperative hospital stay, less VAS score and postoperative complications (P<0.05). The cost of hospitalization was significantly lower in NIA group than those of intubated group (P<0.05).Conclusions The application of NIA in the bilateral ETS has the advantages of less injury, more comfortable postoperative experience, faster postoperative recovery, shorter hospitalization time and less hospitalization cost, in accordance with the concept of ERAS.

Non-intubated anesthesia; Primary hyperhidrosis; Enhanced recovery after surgery; Endoscopic thoracic sympathectomy

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.10

330006 南昌，江西省人民医院胸外科

徐全，Email：xuquan 7210@163.com;柳阳春，Email：lyc195411@sina.com

2017-07-28)

程钧，曹隆想，牛越群，等. 普胸外科术后慢性咳嗽相关因素分析[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017,4(3):177-180.