加速康复外科措施完成率对高龄肺部手术患者临床结局的影响

张真榕 李伟峰 刘德若

· 论著 ·

加速康复外科措施完成率对高龄肺部手术患者临床结局的影响

张真榕 李伟峰 刘德若

目的 探讨在胸外科高龄患者中实施加速康复外科(ERAS)理念对术后住院时间、并发症和住院总费用的影响。方法 回顾性分析中日友好医院胸外科1999—2016年行肺部手术治疗的194例高龄(≥75岁)患者的临床资料。按照实施围手术期ERAS措施的完成度分为三组，A组(n=81)：ERAS措施完成度≤33%；B组(n=54)：ERAS措施完成度33%～50%；C组(n=59)：ERAS措施完成度≥50%。主要临床结局指标为术后并发症、术后住院时间以及住院总费用。单因素分析三组间临床结局指标的差异，并采用多因素分析影响临床结局指标的可能风险因素。 结果 术后并发症发生率、术后住院时间、住院总费用均为A组>B组>C组，三组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)。单因素分析显示，性别、吸烟、手术方式、手术时间、术中出血量、ERAS完成率与术后并发症发生率、术后住院时间均显著相关(P<0.05)。性别、肺功能、ASA分级、手术时间、手术方式、术中出血量、ERAS完成率与住院总费用相关(P<0.05)。 二元Logistic回归模型在调整了性别、吸烟、手术时间、手术方式、术中出血量、ERAS完成率后，结果显示性别和手术时间是术后并发症的危险因素(HR=0.207，95%CI：0.086～0.495，P<0.001；HR=1.346，95%CI：1.095～1.654，P=0.005)。多元线性回归显示，仅ERAS完成率是延长术后住院时间的危险因素(β=-3.933，95%CI：-5.975～-1.892，P<0.001)；性别是增加患者住院总费用的危险因素(β=-1.171，95%CI：-2.312～-0.031，P=0.044)。结论 ERAS措施可以缩短高龄肺部手术患者的住院时间。

加速康复外科； 肺手术； 高龄患者； 住院时间； 并发症； 住院总费用

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)最初是在1990年代中期提出[1]，并在结直肠外科被广泛发展应用[2]。ERAS是指通过优化围手术期的处理以减少患者心理和生理的创伤应激，从而降低并发症的发生率、减少住院费用和缩短住院时间，使得患者获得快速康复[3，4]。目前，在结直肠外科已经出台了相应的指南，在胸外科领域也已经有一些研究证实ERAS在胸外科实施的可行性、安全性以及对临床结局的改善[5]。但ERAS能否为高龄患者带来收益等问题仍待解决。本研究拟结合不同学科的ERAS经验，并考虑胸外科肺手术的特点，对我科1999—2016年的高龄肺部手术患者进行回顾性分析，探讨ERAS对围手术期相关因素的影响。

资料与方法

一、 临床资料

1. 病例来源：回顾性分析1999年1月—2016年10月在中日友好医院胸外科就诊并行肺部手术治疗的高龄患者。

2. 病例纳入和排除标准

(1) 入组标准：①年龄≥75岁；②接受肺楔形切除术、肺叶切除术/系统性淋巴结清扫术者。

(2) 排除标准：①合并严重器官功能障碍；②合并严重凝血功能障碍；③严重感染；④6个月内发生过急性心肌梗死；⑤严重心律失常；⑥不能耐受肺切除范围；⑦合并其他严重脏器功能异常。

最终共入组194例，其中男性134例，女性60例；年龄75～78岁，中位年龄76岁。

二、 方法

1. 围手术期ERAS处理方案

(1) 术前：①术前3周戒烟；②对患者进行强化呼吸功能锻炼，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸保健操及有效咳嗽训练；③充分告知患者及家属手术方式、预期手术结果、治疗过程、围手术期注意事项、可能预期住院时间、术后恢复过程中可能出现的情况及其可以做的准备工作，对于因过度焦虑影响术前睡眠的患者根据情况给予镇静安眠药物治疗；④禁食、禁水时间放宽至术前3 h。

(2) 术中：①根据术前评估的患者疾病状态，对于无严重胸腔粘连等患者常规采用胸腔镜手术；②在保证血流动力学稳定的情况下，术中严格限制静脉液体入量<1.5 L，术后采用目标导向液体治疗，监测患者中心静脉压，根据具体情况制定补液方案。

(3) 术后：①与患者及麻醉医师协商，建议使用病人自控镇痛泵(patient controlled analgesia，PCA)，优化镇痛方案；②加强引流管护理，保持引流通畅，当每24小时胸腔引流管引流量<300 ml、复查X线胸片提示肺复张良好且无明显活动漏气时及时拔除胸引管；⑨术后24 h内拔除导尿管；③在无明显恶心、呕吐的情况下，术后6 h内饮水进食；④术后当晚进行简单床上运动或被动运动，术后第1天下床活动；⑤协助患者术后呼吸功能锻炼，促进排痰和呼吸功能的恢复。

2. 分组

根据实施围手术期ERAS的完成度将入组患者分为三组。A组：ERAS完成度≤33%的患者(n=81)；B组：ERAS完成度介于33%～50%之间的患者(n=54)；C组：ERAS完成度≥50%的患者(n=59)。

3. 观察指标

(1) 基本指标：记录所有患者的年龄、性别、吸烟史、手术时间、手术方式、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分级、第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in first second，FEV1)、术中出血量等指标，计算第一秒用力呼气量占用力肺活量百分率(percentage of forced expiratory volume in first second to forced vital capacity，FEV1%)。

(2) 结局指标：①主要研究终点：不同ERAS完成率对术后住院时间及围手术期并发症发生率的影响；②次要研究终点：不同ERAS完成率对住院费用的影响。

三、 统计学方法

结 果

一、 三组患者基线资料比较

统计学分析显示，三组患者的年龄、ASA分级、FEV1比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但三组患者的性别构成、吸烟比例、手术时间、手术方式、术中出血量和FEV1%比较，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

二、 三组患者术后相关指标比较

三组患者术后总并发症中最常见的为肺部感染、胸腔积液和肺漏气。术后并发症发生率、术后住院时间、住院总费用均为A组>B组>C组，三组间比较差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。

表1 三组患者临床特征比较

注：年龄和术中出血量以中位数(最小值～最大值)表示。

三、 术后危险因素的单因素和多因素分析

1. 单因素分析

(1)并发症组与非并发症组比较：根据术后是否发生并发症将194例患者分为并发症组(n=63)和非并发症组(n=131)，两组统计学分析显示：性别、吸烟、术中出血量、手术时间、手术方式、ERAS完成率与术后并发症发生率相关(P<0.05)(表3)。

(2)各指标与住院时间的关系：相关性分析显示，性别、吸烟、手术方式、ERAS完成率与术后住院时间相关(P<0.05)(表4)。

(3)各指标与住院总费用的关系：相关性分析显示，性别、肺功能、ASA分级、手术方式、ERAS完成率与住院总费用相关(P<0.05)(表4)。

2. 多因素分析：二元Logistic回归模型在调整了性别、吸烟、术中出血量、手术时间、手术方式、ERAS完成率后，结果显示性别和手术时间是术后并发症的危险因素(HR=0.207，95%CI：0.086～0.495，P<0.001；HR=1.346，95%CI：1.095～1.654，P=0.005)。多元线性回归分析显示，仅ERAS完成率是延长术后住院时间的危险因素(β=-3.933，95%CI：-5.975～-1.892，P<0.001)；性别是增加患者住院总费用的危险因素(β=-1.171，95%CI：-2.312～-0.031，P=0.044)。

表2 三组患者术后相关指标比较

注：住院时间和住院总费用为中位数(最大值～最小值)。

表3 术后并发症危险因素的单因素分析及多因素分析

注：年龄和手术中出血量以中位数(最小值～最大值)表示。

表4 术后住院时间和住院总费用的相关因素分析[中位数(第一四分位数～第三四分位数)]

讨 论

胸外科手术对于各脏器功能的影响较大，尤其是对呼吸功能的影响，所以在胸外科实施ERAS措施需结合学科疾病特点与围手术期治疗重点进行个性化实施。目前关于胸外科手术的ERAS研究逐渐增多，而高龄(≥75岁)患者的术后住院时间长、并发症发生率高[5-7]，但对于这部分人群的研究相对较少。本研究结合不同学科的ERAS实践经验，并考虑胸外科肺手术的特点，对1999—2016年在我科进行手术的高龄患者进行回顾性分析，探讨ERAS对术后临床结局的影响。

胸外科术后并发症直接影响到患者的康复速度和满意度。胸外科术后并发症主要以肺部相关并发症为主，本研究中三组肺手术患者术后并发症主要以肺部感染、胸腔积液、肺漏气为主，A、B、C组的总并发症发生率分别为39.5%、38.9%和16.9%；统计学风险显示，ERAS完成率越高，术后并发症发生率越低，差异具有统计学意义。但在对术后并发症的危险因素进行分析中，应用二元Logistic回归模型在调整了混杂因素后，ERAS完成率并不是高龄患者术后并发症的独立危险因素。周卫东等[8]在对老年肺癌手术中应用ERAS的随机对照研究中发现，ERAS组术后并发症发生率为21.6%，对照组为31.4%。本研究中，高龄组人群年龄>75岁，而上述研究入组人群年龄>65岁，入组人群存在一定差异；且ERAS实施的具体措施中，上述研究在术前阶段严格术前饮糖盐水300～400 ml，可能不同ERAS实施措施对高龄患者术后并发症的影响不同，因此，对于不同人群实施个性化ERAS措施仍需进一步研究。

术后长时间住院者会导致缺乏活动，并可能增加感染及并发症等发生率[9，10]。在关于结直肠手术患者的术后住院时间研究中发现，年龄、微创手术、早期拔除鼻胃管、手术后24 h内早期活动及术后镇痛是术后住院时间的独立预测因素。而且ERAS措施实施的依从性与缩短住院时间和改善临床结局密切相关。当依从性降低时，ERAS措施带来的收益也随之降低，相应住院时间也有所延长[11]。荟萃分析显示，包括胸外科在内的多种外科专业实施ERAS均可以带来缩短住院时间和降低住院并发症发生率的收益[12]。在本研究中，入组人群为高龄患者，合并症多、术后恢复时间长，所有患者术后中位住院时间为11(8～18)d，ERAS完成率越高术后住院时间越短，A、B、C组分别为14、11和8.5 d，组间比较差异有统计学意义；在多因素分析中，ERAS完成率也是影响术后住院时间的危险因素。何湛等[13]关于老年患者肺叶切除术实施ERAS的研究中，入组人群为60～72岁，ERAS组平均住院时间10.6 d，对照组平均住院时间16.2 d，与本研究结果相符。

对于胸外科肺手术患者来说，住院总费用主要包括三个部分：术前评估、手术以及术后护理费用。术后护理阶段的费用主要取决于术后住院时间，而对于胸外科患者来说，影响因素主要是术后漏气、胸引流管的拔除、疼痛管理以及其他并发症的因素。在结直肠手术、胃癌手术等实施ERAS的研究中均可以得到费用降低的结果[14-16]。也有胸外科实施ERAS的研究证实减少了住院费用[17]。本研究中ERAS完成率越高，住院总费用越低；但对住院总费用的多因素分析结果显示，ERAS完成率不是影响住院总费用的因素。由于影响住院总费用的因素较多，可能与入组人群时间跨度较大、不同时期使用药品及手术器械间费用差距较大等混杂因素有关。

ERAS是一系列经过循证医学验证的围手术期优化措施，本研究通过对高龄患者肺手术实施ERAS进行回顾性研究发现，ERAS实施完成率越高，住院时间越短。而对于ERAS对胸外科患者的结局影响仍需更大样本量和前瞻性的研究。ERAS在高龄患者中系统性实施的安全性也是需要进一步研究的问题。

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(本文编辑：周珠凤)

The influence of completion ratio of enhanced recovery after lung surgery on the prognosis of the elderly patients

ZhangZhenrong,LiWeifeng,LiuDeruo.

DepartmentofThoracicSurgery,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China

LiuDeruo,Email:deruoliu@vip.sina.com

Objective To evaluate the effects of ERAS(enhanced recovery after surgery) on postoperative hospitalization time, complications and total cost in the elderly who underwent pulmonary surgery.Methods Retrospective analysis was performed on effects of enhanced recovery after surgery on the elderly who underwent pulmonary surgery between 1999 and 2016. A total of 194 patients with the median age of 76 (75 to 78) years old were included. Based on the completion ratio of ERAS in the perioperative treatments, they were divided into three groups. Group A: ≤33% of all the ERAS measures were completed among the patients (81 cases); Group B: 33%-50% of all the ERAS measures were completed (54 cases); Group C: ≥50% of all the ERAS measures were completed among the patients(59 cases). Postoperative complications, postoperative hospital stay, and the total cost were analyzed. The differences between postoperative hospital stay, complication rates, and hospitalization costs were analyzed between groups with univariate analysis. Multivariate analysis was used to explore the potential risk factors of these clinical outcomes.Results Postoperative complication ratio was significantly higher in group A when compared with group B and C (P<0.01). Postoperative hospital stay was longer in group A when compared with group B and C (P<0.01). Total cost was more expensive in group A when compared with group B and C(P<0.01).Univariate analysis showed gender, smoking history, surgery type, surgery duration, intraoperative blood loss, ERAS completion ratio and postoperative complication ratio were all risk factors of postoperative complications (P<0.05). Gender, pulmonary, ASA score, operation, surgery duration, intraoperative blood loss, and ERAS completion ratio were all risk factors of total cost(P<0.05). Binary logistic regression showed gender and surgery duration were risk factors of postoperative complications(HR=0.207，95%CI：0.086-0.495，P<0.001；HR=1.346，95%CI：1.095-1.654，P=0.005). Linear regression showed ERAS completion ratio was the only risk factor of postoperative hospital stay(β=-3.933，95%CI：-5.975～-1.892，P<0.001=. Gender was the only risk factor of total cost(β=-1.171，95%CI：-2.312～-0.031，P=0.044).Conclusions The implementation of ERAS in the elderly can reduce postoperative hospital stay.

Enhanced recovery after surgery; Lung surgery; The elderly patients; Hospitalization stay time; Complication; Hospitalization costs

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.04

国家临床重点专科建设项目[2011]873

100029 北京，中日友好医院胸外科

刘德若，Email：deruoliu@vip.sina.com

2017-05-10)

李印，孙海波. 食管癌加速康复外科治疗的进展及展望[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017,4(3)：140-148.