集束性风险管理在经皮肝穿刺胆汁引流+胆道支架置入术围手术期的应用

马从凤 符 冰 罗春华 周建文 李学团

集束性风险管理在经皮肝穿刺胆汁引流+胆道支架置入术围手术期的应用

马从凤 符 冰 罗春华 周建文 李学团

目的:探讨集束性风险管理在晚期肝癌合并梗阻性黄疸行经皮肝穿刺胆汁引流(PTCD)+胆道支架置入术围手术期中的应用效果。方法:选择2015年1月～2016年12月100例接受PTCD+胆道支架置入术患者，将2015年1～12月50例患者作为对照组采用常规护理；将2016年1～12月50例患者作为观察组采用集束性护理管理方式。比较两组患者意外脱管(非计划性拔管和引流管自行脱出)、感染、跌倒、压疮发生率及对护理工作满意度。结果:观察组患者意外脱管、感染、跌倒、压疮发生均少于对照组，对护理工作满意人数多于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论: 对晚期肝癌合并梗阻性黄疸患者行PTCD+胆道支架置入术围手术期实施集束性护理，对预防患者术后脱管、感染、跌倒、压疮发生具有重要意义，可提高患者及其家属对护理工作的满意度，提高术后患者的生活质量。

集束性风险管理；肝癌；黄疸；经皮肝穿刺胆汁引流；胆道支架置入术

梗阻性黄疸多为原发性肝肿瘤或肝转移性肿瘤压迫、浸润引起胆管堵塞所致，如不及时治疗，可导致患者肝脏功能迅速衰竭，短期内患者可死于感染、出血、肝肾功能衰竭等。经皮肝穿刺胆汁引流(PTCD)+胆管内支架置入术是目前能有效解除胆管梗阻的方法，该方法能较好地改善食欲、缓解消化功能紊乱、改善肝肾功能、减轻皮肤瘙痒，为肿瘤进一步的治疗创造较好条件，是用于不能手术治疗的胆管梗阻的一种较为安全的姑息性治疗方法，有利于提高患者的生存质量及延长生命。在治疗同时存在一些潜在的护理风险，会影响患者延续性治疗，因此在治疗时对患者风险管理不容忽视。我们对患者在围手术期进行集束性风险管理，取得较好效果，现报道如下。

1 一般资料

选择2015年1月～2016年12月本院收治的100例晚期肝癌合并梗阻性黄疸患者，其中男68例，女32例。年龄17～83岁，平均(49.00±3.10)岁。文化程度：文盲6例，小学12例，初高中51例，大专及以上31例。全部病例均确诊属无法行根治性手术，患者均有皮肤巩膜中度以上黄染，黄疸持续时间1～7周，以直接胆红素升高为主。将2015年1～12月50 例患者作为对照组；将2016年1～12月50例患者作为观察组，两组患者性别、年龄、文化程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 对照组 给予常规护理，包括入院评估，术前常规药物皮试、备皮、健康教育，术后密切观察病情，如生命体征及并发症等，对出现的并发症及时处理。

2.2 观察组 在常规护理基础上进行集束性风险管理，即按照循证医学证据和指南，对患者可能产生伤害的潜在风险进行预先评估，结合本科室的具体情况，把对疾病有效的、分散的风险管理方法整合、归纳联合在一起，相互弥补逐步实施的过程[1]，具体如下:

2.2.1 专人管理 患者入住病房后，由资深护师或主管护师全程管理，直至患者出院，每天随主管医师进行床头查房，真正掌握患者病情、治疗。

2.2.2 全程评估 正确评估是有效实施集束性风险管理的关键，是护士为患者制定个体化风险管理的前提和依据[2]。(1)患者评估。①首次评估。入院时由主管护士对患者进行全面评估，包括一般情况、心理状况、文化背景、既往史、药物过敏史、生活自理能力、跌倒风险等。②术前评估。化验指标，如肝肾功能、电解质、血尿常规、出凝血时间、血型、血糖， B超及CT检查，了解肿瘤位置及肝内胆管扩张情况，正确评估手术风险，对合并有高血压病的患者，术前要求血压控制在18.7/12 kPa以下，术前15 min肌内注射镇静剂，如地西泮10 mg肌内注射。③术后评估。评估患者引流管、出血、疼痛、跌倒及压疮风险等情况。(2)家属评估。评估家庭经济状况、家属文化背景、接受能力、支持能力、能否配合医护人员做好患者的治疗护理工作等。

2.2.3 疼痛护理 疼痛是PTCD+胆管内支架置入术后较常见临床症状，疼痛严重影响患者的生活质量,首先应注意观察疼痛部位及范围，应用简明疼痛评估量表进行个体化疼痛评估，根据疼痛评估分值分析引起疼痛的原因，局限性疼痛多为肿瘤病变及置管所致，可考虑给予止痛药对症处理；如为广泛性疼痛，应警惕有无胆汁性腹膜炎，禁止使用止痛药，即刻报告主管医师进一步处理，避免延误病情。

2.2.4 出血观察 术后早期出血多发生在介入术后36 h内，术后晚期出血多发生在术后2～12 d。注意观察引流液的颜色及穿刺口有无渗血，当患者出现烦躁不安、引流管有血性液体引出，2 h内量达100 ml以上时，考虑为胆道出血[3]。注意监测患者生命体征，向患者解释出血原因，关心安抚患者，并及时报告医师进一步止血处理。

2.2.5 胆道感染风险管理 胆道感染是恶性梗阻性黄疸中最常见的严重并发症，若处理不当将会危及患者生命。引流袋始终保持低于引流口下30 cm，防止逆行感染；保持引流管通畅，是减轻胆道感染的重要手段，若引流量突然减少，注意及时查找原因，检查引流管是否打折、扭曲、堵塞及脱出等， 24 h引流量少于50 ml时，予0.9%氯化钠溶液10～20 ml缓慢冲洗引流管，可保持引流管通畅，预防引流管发生堵塞，冲洗引流管时切勿回抽,以免增加肠内容物进入胆道增加感染的机会。对年老体弱抵抗力低下者，做好床边隔离，防止交叉感染，密切观察患者生命体征，尤其需要密切监测患者体温变化，警惕胆道感染征象，若患者有右上腹胀痛、畏寒、发热等不适症状，应注意观察患者是否伴有腹膜刺激症状，以判断引流管脱出、引流管胆管损伤及支架移位穿破胆道等情况。对于反复出现寒战、高热者，给予地塞米松5 mg静脉滴注，给予0.9%氯化钠溶液30 ml+庆大霉素8万U冲洗引流管，且行血培养、胆汁培养及药敏试验。根据培养结果合理应用抗生素，及时实施降温措施，但恶性梗阻性黄疸患者肝功能普遍较差，凝血功能障碍，出现高热时，勿用酒精擦浴等物理降温方法，以免引起皮下出血[4]。

2.2.6 一件式膀胱造口袋的应用 穿刺口渗漏是PTCD常见并发症，主要表现有腹水渗漏、血性渗漏、胆汁渗漏，原因可能是由于腹水、腹腔压力大、引流管放置不当、低蛋白或术中误伤胆管，以及术后引流管脱落所致，血性液体、腹水或胆汁从穿刺处或沿引流管渗出到皮肤表面，可引起局部炎症，若发生胆汁渗漏可引起胆汁性皮炎。如果穿刺口处引流管周围敷料有被胆汁浸湿现象，要警惕胆漏的出现；若穿刺口敷料被血性液体浸湿，要警惕胆道出血；若被腹水浸湿，及时处理腹水、降低腹腔压力，同时在穿刺口处周围皮肤涂上防渗漏药膏，再用一件式膀胱造口袋处理，袋子纵线与患者腋中线成45°，可避免患者变换体位时逆流，可较好地收纳渗漏的胆汁至引流袋，减少胆汁对局部皮肤的刺激，提高患者舒适感，降低外源性感染风险。

2.2.7 意外脱管风险管理 (1)引流管的固定。正确连接引流袋，同时标注引流管标识，并行缓冲固定，即在穿刺口另一处用蝶形胶布行“S”固定，防止引流管脱出，引流管用胶布固定系在患者腰间，不宜固定在病床上，以免患者翻身或起床活动时牵拉而脱出。(2)引流袋的固定。卧床时引流袋挂在床旁，末端离地面10 cm左右，防止引流袋末端触碰地面增加感染机会，下床活动时，应用本科室自制的挂袋，引流袋放进袋内，患者把挂袋背在肩上，减少引流袋重力作用牵拉引流管及增加患者活动舒适度。

2.2.8 低血钾风险管理 梗阻性黄疸患者极易发生低血钾[5]，术后请营养师全程进行饮食指导，进食疏肝解郁健脾益气的全流质或半流质饮食，术后第2天起进食富含钾、钙、镁、维生素及高热量、低脂、高蛋白质的饮食，禁食生冷、辛辣食品，少食多餐，同时注意观察患者有无腹胀及大便异常现象， 做好饮食管理，以降低肝癌患者低血钾的发生。

2.2.9 跌倒风险管理 癌因性疲乏是患者发生跌倒的潜在风险，刘珩等[6]研究报道，癌症患者均有不同程度的疲乏，由于肿瘤及相关治疗引起患者长期紧张和痛苦而产生的一系列主观感觉，如注意力不集中、活动无耐力等，恶性梗阻性黄疸患者的治疗及其所引发的疼痛、营养不良、水电解质紊乱及睡眠不佳、肝肾功能损伤、留置胆道引流管等多因素影响，会急剧增加跌倒的风险，运用PDCA循环持续质量改进对患者实施跌倒风险管理，可有效降低癌症住院患者跌倒的发生。采用“Barthel指数等级评估表”对术后患者进行首次详细评估，对有跌倒风险患者及家属进行防跌倒相关注意事项宣教并书面签署防跌倒告知书，让患者及家属充分了解跌倒潜在的风险，理解并乐意共同接受和承担风险。发放图文宣传册，落实防跌倒措施、床头悬挂标识牌、对地面积水及时处理，拉升床栏，穿合适衣裤，年老体弱者加强陪护等。

2.2.10 压疮风险管理 压疮虽然是由多因素引起的复杂病理过程，但是局部压力是引起压疮的主要因素。身体局部组织长期受压，引起血液循环障碍，导致局部组织持续缺血、缺氧、营养差，皮肤失去正常功能，导致组织破坏和坏死，恶性梗阻性黄疸患者，普遍营养较差，免疫功能低下，行PTCD+胆道支架置入术后引流，黄疸虽可明显下降，但患者免疫机能恢复需要较长时间，需卧床休息，加之治疗及其所引发的疼痛、营养不良、肝功能损伤等因素，易发生压疮。采用“Norton评分法”对患者进行评估，对于存在压疮风险患者，向患者及家属说明压疮防范相关注意事项及知识，有效实施防护措施，床头悬挂标识牌，根据风险分值，合理使用减压装置，同时定期翻身，每2 h 1次。有文献报道明确指出[7]，即使使用减压垫也不能代替翻身，翻身角度不宜大于45°，使用“30°翻身枕”协助患者侧卧，四肢骨突处使用保护小软枕，取舒适体位，同时加强清洁皮肤，营养支持，每班密切观察局部皮肤状况，做好记录及交接。

2.3 观察指标 将意外脱管(非计划性拔管和引流管自行脱出)、感染、跌倒、压疮发生及患者满意情况作为评价指标。

3 结 果(表1)

表1 两组患者并发症及满意度比较(例)

4 讨 论

风险管理人员的综合能力和责任心在降低护理风险发生率中起到至关重要的作用，在治疗时对患者可能产生伤害的潜在风险进行正确识别，并正确实施集束性风险管理，可预防或降低术后风险发生，提高患者术后生活质量，提高患者对护理工作的满意度。

PTCD+胆道支架置入术只能减轻黄疸症状而对肿瘤本身并无直接治疗作用，应根据患者情况进行肿瘤延续治疗。鉴于肝癌较难治愈,较难用治愈率来评价患者的治疗效果，与寿命长短相比，正确认识影响患者生活质量的因素并积极进行集束性护理干预，做好患者患病期间基础护理，提高患者患病期间的生活质量更显重要[8]，关注肿瘤患者生活质量的风险管理是一种前瞻性管理，具有重要的临床意义。

[1] 周明芬，弓玉松，徐爱梅.集束化护理策略在肝硬化并发肝性脑病患者中的应用[J].实用临床医药杂志，2014,18(22)：128-129.

[2] 李洁琼,郭 成,王学良,等.集束化护理策略在ICU患者压疮管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28(15)：36-37．

[3] 付丽丽，刘洪珍，齐少春，等.PTCD及支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的护理体会[J].护理实践与研究，2013,10(18)：57-59.

[4] 王小红，丁景然.介入治疗32例肝癌合并梗阻性黄疸患者的术后护理[J].中华护理杂志，2007， 42( 9)：807-809.

[5] 袁兴领.PTBD联合体外辅助胆汁入肠治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用研究[D].遵义:遵义医学院，2016.

[6] 刘 珩，沙丽艳，廖 婧，等.经皮肝动脉化疗栓塞肝癌患者癌性疲乏影响因素分析[J].护理学报，2015,22(24):15-19.

[7] 徐 玲，蒋琪霞．我国12所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研[J].护理学报，2012，19(5A)：9-12.

[8] 王桂珍，齐少春，刘洪珍，等．PTCD治疗恶性梗阻性黄疸的护理体会[J].护理实践与研究， 2011，8(15)：67-68.

(本文编辑 陈景景)

500021 南宁市 广西医科大学附属肿瘤医院介入科

马从凤:女，本科，主任护师，护士长

广西壮族自治区卫生厅自筹课题(Z2015573)

2017-04-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.018