品管圈活动在降低重症医学科气管切开患者并发症中的应用

何 竹 封 颖 陈 卓 张晨旭 凌 燕 陈 娇 李小林 杨 潺

品管圈活动在降低重症医学科气管切开患者并发症中的应用

何 竹 封 颖 陈 卓 张晨旭 凌 燕 陈 娇 李小林 杨 潺

目的：探讨开展品管活动对降低气管切开患者并发症发生率的有效性。方法：2015年8～10月期间重症医学科的467例次气管切开患者为实施品管圈活动前，2016年8～10月的445例次气管切开患者为实施品管圈活动后，包括分析气管切开患者并发症发生的原因，设定目标，制定相应的对策及实施，观察分析品管圈活动前后并发症发生率的情况。结果：品管圈实施后气管切开患者并发症发生率由实施前的32.12%降至13.26%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：开展品管圈活动可以降低重症医学科气管切开患者并发症的发生率，优化工作流程，提升护理水平及质量管理能力。

品管圈；气管切开；并发症；重症医学科

在重症医学科，患者因病情需要长期的呼吸支持而选择气管切开[1]。虽然气管切开术日益成熟，但术后仍然会发生并发症，严重威胁到患者的生命安全[2]。气管切开术后，临床普遍采用棉质布系带作为气管切开固定带，并常规进行气管切开护理，以上传统的气管切开护理模式及导管固定常会导致出血、脱管、皮下气肿、气胸、感染与颈部周围皮肤受损、切口渗血、渗痰等气管切开并发症的发生。为了降低气管切开并发症的发生率，我院重症医学科于2016年4～11月开展品管圈活动，以降低气管切开导管术后并发症发生率，提升护理水平，取得理想效果，现报道如下。

1 一般资料

自2016年4月开展品管圈活动，选取重症医学科活动开展前(2015年8～10月)467例次气管切开患者为对照组，男241例次，女226例次；年龄51～92岁，平均58.5岁。品管圈活动开展后(2016年8～10月)的445例次气管切开患者，男232例次，女213例次；年龄50～94.5岁，平均年龄60岁。重症医学科护理人员26名，男5名，女21名。两组患者性别、年龄等方面比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 成立品管圈 科室成立“海洋圈”，寓意为大海承载生命，帆船为生命之舟。我们似海上乘风破浪的帆船，擎团结勇敢、专业精尖之旗帜，破病魔无情、苦痛折磨之迷雾，带患者驶向健康温馨的港湾。由护理部主任、科主任担任辅导员，护士长担任圈长，6名圈员，涵盖医师、护士、技师、医学装备、后勤人员，均为自愿参加，活动时间2016年4～11月每2周召开1次圈会，时间为0.5～1 h。

2.2 主题选定及制定活动计划 全体圈员列举出工作中发现的问题点，依据护士重视程度、急迫性、可行性、圈员能力4个评价项目，采用“5，3，1”的评分及权重方式评价主题进行汇总，得出合计分数最高者为本次活动主题-降低重症医学科气管切开患者并发症发生率。主题选定的理由为规范、改善气管切开患者导管固定、护理流程，保障气管切开患者的质量和安全。根据主题，运用5W1H分析法制定活动计划，并绘制成时间甘特图，明确分工，责任到人，确定2016年4～11月为活动周期。

2.3 现况调查及要因分析 品管圈小组经讨论后制作了与主题相关的“改善前的气管切开护理流程图”，明确查检重点，统计科室“气管切开患者信息登记表”，查检2015年8～10月气管切开患者并发症发生的例次，结果显示，气管切开患者467例次，其中发生并发症为150例次，发生率32.12%。绘制改善前的柏拉图(图1)。根据二八定律明确改善重点为：气管切开导管移位、颈部或切口周围皮肤受损。

图1 活动前柏拉图

2.4 设定目标 目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)[3]=32.12%-(32.12%×80.67%×71.40%)=13.63%，即改善目标为通过开展品管圈活动，使气管切开患者并发症发生率降低到13.63%。圈员能力是基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行评估而得出[4]，该方案的圈能力为71.40%。

2.5 解析问题 针对改善的重点：气管切开导管移位、颈部或切口周围皮肤受损两个目标，分别绘制鱼骨图(图2，图3)，采用头脑风暴法对两个改善重点中的人、法、料、环节四个方面进行特性要因分析。并运用因果关联图、冰山图及“三现法则”分析得出：固定带过窄、吸水后变硬，连接处为死结、松紧不可调节；镇痛镇静不到位；纱布吸水性差；呼吸机导管重力牵拉；病员服衣领小，妨碍操作为导致气管切开患者并发症发生的真因。

图2 颈部和切口皮肤受损要因分析鱼骨

图3 气管导管移位要因分析鱼骨

2.6 制定对策 针对真因，圈员采用头脑风暴法拟定共17项备选对策。按照可行性、迫切性、效益性等指标评价，采用5，3，1分打分标准，进行对策选定，共9人参与评价，满分135分，最低分27分，根据二八定律，总分超过108分，即采纳相应对策，共20项对策，5项可实行。

2.7 对策实施与检讨

2.7.1 固定带过窄、吸水后变硬，连接处为死结、松紧不可调节的改进方案 在设备科的协助下，我们对原有的固定装置进行不断优化和临床验证，研发出了一次性使用气管切开导管固定器，其原理为将原有棉系带改为有弹性的固定带，并在原有的固定带外加装乳胶管，降低固定带与颈部皮肤的摩擦力，保护患者皮肤，解决了固定带过窄、吸水后变硬的问题；固定带两侧加装“日”型扣，便于调节松紧；固定带两端加装“回”型挂钩，方便平时取挂和更换。我们在临床中广泛应用，申报并成功获得中华人民共和国国家知识产权局授予的实用新型专利(专利号：ZL 2015 2 0655541.8)。

2.7.2 患者镇痛镇静不到位的改进方案 要让患者得到优质护理服务，必须培养高素质的护士。我们联合麻醉科及重症医学科医师将重症监护疼痛观察工具(CPOT)评估，镇静程度评估表(RASS)评估和注意力障碍评估纳入科室镇痛镇静评估流程，制定出镇静镇痛评估表并纳入规范；同时录制了专业的评估视频，科室圈长组织全科医护人员进行规范化培训和学习，并进行考核，并要求人人掌握和过关。

2.7.3 纱布吸水性差的改进方案 经查阅相关资料及讨论，我们采纳了伤口专科护士的建议，将气管切口周围的纱布，更换为柔软有弹性、吸水性强的10 cm×10 cm的泡沫敷料，泡沫敷料的使用能有效吸收切口周围的渗液渗痰，保持患者皮肤干燥，同时使用酒精棉球或纱布擦拭乳胶管 ，可起到清洁及消毒的作用 ，从而减少患者切口周围皮肤的红肿及感染。

2.7.4 呼吸机导管重力牵拉，导致气管切开导管移位的改进方案 用充气的无菌手套支撑呼吸机导管，以避免导管在重力影响下受到牵拉。充气无菌手套经济、实用，在科室推广使用方便。

2.7.5 病员服衣领太小，妨碍操作的改进方案 将病员服领口由圆领改为深“U”领，扩大暴露面积，方便气管切开患者换药、管路固定及观察，同时将病员服开口改在右侧，从右侧领口至肩峰处折向下到衣摆底部成反“7”形状，上衣开合处采用双向拉链闭合。拉链打开，可方便伤口观察及换药，又保护了患者隐私，以此为契机，研发出多功能笑脸病员服套装，申报并成功获得中华人民共和国国家知识产权局授予的实用新型专利(专利号：ZL 2016 2 1294483.1)。

2.8 评价方法

2.8.1 两组气管切开患者并发症发生率的比较 气管切开术后气道并发症包括出血、脱管、皮下气肿、气胸、感染与颈部周围皮肤受损等几种类型。

2.8.2 目标达成率及进步率 目标达标率=(改善后数据-改善前数据)/(目标值-改善前数据)×100%；进步率=│(改善后数据-改善前数据)│/改善前数据×100%。

2.8.3 医护技管人员综合能力评价 由品管圈小组9名成员共同评价科室参与品管圈活动前后的医护技管人员在QCC手法运用、团队精神、专业知识、沟通协调、责任荣誉的变化，用于评价品管圈活动前后医护技管人员综合能力提高程度；同时对改善前后重症医学科护士掌握镇静、镇痛及流程的相关知识理论考核成绩进行比较。

2.9 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

3 效果确认

3.1 有形成果

3.1.1 品管圈活动前后患者气管切开并发症发生率比较(表1)

表1 品管圈活动前后患者气管切开并发症发生率比较(例次)

注：改善前气切导管移位61例次,颈部或切口周围皮肤受损60例次,切口渗血、渗痰17例次,切口感染8例次,气管食管瘘4例次；改善后气切导管移位26例次,颈部或切口周围皮肤受损12例次,切口渗血、渗痰21例次

3.1.2 改善后患者的目标达成率及进步率 目标达标率=(改善后数据-改善前数据)/(目标值-改善前数据)×100%= (13.36-32.12)/(13.63-32.12)×100%=101.30%；进步率=(改善后数据-改善前数据)/改善前数据×100%=│(13.36-32.12)│/32.12×100%=58.41%，对比改善前后柏拉图(图4)可以看出，患者气切导管固定缺陷发生项目均明显降低，特别表现在重点改善的两个项目，其中切口渗血、渗液与患者皮肤受损的项目顺序也发生了变化。

图4 改善后的柏拉图

3.1.3 品管圈活动前后护士理论考核成绩比较(表2)

表2 品管圈活动前后护士理论知识考核成绩比较(分，±s)

3.2 无形成果 通过本次品管圈活动，圈员专业知识、QCC的认识及运用能力、解决问题能力、责任荣誉心、沟通协调能力及团队协作精神均有所提升，护士、医师、医学装备人员、总务人员之间的理解沟通合作得到良性发展，无形成果显著，见图5。

图5 无形成果雷达图

4 讨 论

4.1 开展品管圈活动能有效降低重症医学科气管切开患者并发症发生率 表1显示，品管圈活动后，重症医学科气管切开患者并发症的发生率由32.12%降为13.26%，并发症有效降低，既减轻了患者痛苦，又降低了患者气管切开并发症发生后的维护费用，保障了患者安全。小组成员为医护技管人员，最了解临床实际情况，在工作中发现问题、解决问题，提高气管切开患者导管维护质量，优化流程，减少护理安全隐患。

4.2 开展品管圈活动促进了护理质量持续改进 开展品管圈活动可以使护士自觉参与到管理中，主动学习相关知识并运用于临床，使护理工作更有序化、标准化[5]。此品管圈活动中，护理人员申报并获得国家实用新型专利2项，并在临床广泛应用，使气管切开患者的护理流程得到优化，提高了护理专业水平。表2显示，护士的专科理论知识也明显提升。对于护理专业来说，护理质量是护理管理的核心，护理质量的概念应从满足服务对象的健康及需求去定义，护理质量持续改进的目的是使护理人员通过专业行为，最大程度地提高服务对象的满意度、改进护理质量、保证患者的安全[6]。

4.3 开展品管圈活动可以提升圈员整体素质，增强团队凝聚力 图4显示，通过本次品管圈活动，不仅可以提高护士的专业素质，同时还可以提升自身人文素养，有利于护理团队的健康协调发展。品管圈小组成员制定并实施科学有效的品管圈制度，使重症医学科气管切开患者并发症的发生率降低到预期目标，提高了圈员们自觉参与新技术知识及技能培训的积极性，促使大家共同协作为患者提供更优质的服务，达到了患者、医、护、技、管人员及医院满意的效果。

[1] 赵 磊，孙 昀，杨 进，等．经皮微创气管切开术在呼吸内科及ICU中的应用研究[J].安徽医科大学学报，2015，50(4)：526-529．

[2] 赵红亮，张 萍，孙玉蓉，等．改良型湿化装置在气管切开术后气道护理中的应用[J].护理研究，2014，28(2)：219-220.

[3] 张幸国，王临润，刘 勇．医院品管圈辅导手册[M].北京：人民卫生出版社，2014：79．

[4] 王 琳,王引侠,张 迎,等. 品管圈活动在糖尿病眼病患者低血糖管理中的应用[J].吉林医学,2013,34(35):7487-7488.

[5] 王莉莉，王 蓓，韩 玲，等.运用品管圈降低Power PICC堵管率的实践[J].中国护理管理，2015，15(11)：1390-1394．

[6] 陈长英，田 丽，曹小琴，等.护理质量持续改进的国内外实践与研究进展[J].中国护理管理，2012，12(1)：14-17．

(本文编辑 冯晓倩)

Application of quality control circle activities in reduction of complications of patients with tracheotomy from intensive care unit

HE Zhu,FENG Ying,CHEN Zhuo,et al

(Leshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Leshan 614000)

Objective:To discuss the effectiveness of quality control circle activities in reduction of complications of patients with tracheotomy from intensive care unit.Methods:Selected 467 patients with tracheotomy from intensive care unit in the period from August to October 2015 as the subject before implementation of quality control circle activities, and selected 455 patients with tracheotomy from August to October 2016 as the subject after implementation of quality control circle activities, including the analysis of reason for complications of patients with tracheotomy, setting of goal and establishment and implementation of the countermeasures, and the incidence rate of complications before and after quality control circle activities was observed and analyzed.Results:After implementation of quality control circle activities, the incidence rate of complications of patients with tracheotomy decreased from 32.12% before implementation to 13.26% and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Carrying out quality control circle activities could reduce the incidence rate of complications of patients with tracheotomy in intensive care unit, optimize the work process, improve nursing and quality management ability.

Quality control circle；Tracheotomy；Complication;Intensive care unit

614000 乐山市 四川省乐山市中医医院护理部

何竹：女，本科，副主任护师，护理部主任

2017-04-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.004