系统康复治疗膝关节骨折术后关节挛缩1例报告

陈志标 冼祖新 梁方旭

系统康复治疗膝关节骨折术后关节挛缩1例报告

陈志标 冼祖新 梁方旭

系统康复；膝关节骨折；关节挛缩

膝关节骨折术后的患者常因得不到及时、正确的康复指导和功能锻炼, 导致膝关节挛缩, 引起行走、下蹲困难等功能障碍。2014年2月20日本科收治“关节镜下前交叉韧带止点撕脱性骨折复位内固定术后, 膝关节活动受限1个月余”患者1例, 经2个月系统康复治疗, 取得良好疗效, 且2年随访效果满意, 报告如下。

1 临床资料

患者, 女, 27岁, 于2014年2月20 日因“右膝关节术后,活动受限1个月余”由门诊拟“右膝关节前交叉韧带止点撕脱性骨折术后”收住院。患者曾于2014年1月6日因“外伤致右膝部疼痛, 伴活动受限4 d”就诊, 明确诊断为：①右膝关节多发损伤： a.右胫骨平台粉碎性骨折； b.右股骨外下髁骨折；c.右腓骨头骨折； d.右膝关节半月板损伤。②全身多处软组织挫擦伤。2014年1月17日行右膝关节镜检查,前交叉韧带止点撕脱性骨折复位内固定术。术后右膝部轻微疼痛, 活动受限, 活动度0～30°, 术口愈合良好, 于2014年1月23日出院, 手术医生嘱患肢膝关节支具外固定, 注意患肢功能锻炼, 暂不下地负重, 定期复诊。因右膝关节活动功能仍受限, 症状无明显缓解至本院门诊就诊, 为进一步康复治疗, 于2014年2月20 日收入院。骨科专科情况：右膝关节无明显肿胀, 局部轻压痛, 纵轴叩击痛(-), 患膝活动受限,活动度0～30°, 未及明显骨摩擦感和反常活动, 浮髌试验(-),侧方应力试验(-), 前抽屉试验(-), 后抽屉试验(-), McMurray试验(-), 患肢干力存在, 足背动脉搏动正常, 远端趾动血运正常, 肢体感觉正常。辅助检查：2014年2月27日患者X光片检查报告示：右侧胫骨平台骨折, 胫骨髁间棘前部撕脱性骨折关节镜术后复查：现片骨折对位对线良好, 关节间隙基本正常, 余无特殊。诊断：右膝关节前交叉韧带止点撕脱性骨折术后。

2 康复评估内容

主要问题：①右膝活动受限, 被动关节活动度0～30°, 主动关节活动度5～30°；髌骨活动受限；②膝关节被动屈曲至末端时疼痛明显：视觉模拟评分(VAS)6分；③膝屈、伸肌群肌力Ⅳ级, 股内侧肌萎缩。

3 康复治疗方法

3.1 关节松动 采用Maitland技术和Kaltenborn技术相结合, ①髌骨松动术。患者仰卧位, 患膝伸直, 术者双手固定髌骨将其向内、外侧和上、下端滑动。每个方向持续10 s, 连续10次。②长轴牵引。患者坐位, 术者双手固定患者小腿远端, 沿胫骨长轴将小腿向足端牵拉。③前后向滑动。患者仰卧位, 在患者大腿远端后侧垫一布垫, 术者双手置于胫骨粗隆处, 将胫骨前-后推动。上述治疗手法强度为Maitland手法Ⅲ～Ⅳ级, Kaltenborn手法Ⅲ级, 15 min/次。

3.2 股四头肌牵伸 ①患者坐位, 膝关节屈曲至末端, 术者一手固定患者大腿近端, 一手置于小腿远端前侧并向后方用力, 体会到阻力后维持。②患者仰卧位, 小腿置于床边, 膝关节屈曲至末端, 术者一手固定患者大腿近端, 一手置于小腿远端前侧并向后方用力, 直至患者出现轻微疼痛(VAS＜5分)后维持。牵伸维持2 min/次 , 休息30 s, 重复3次(每次牵伸因患者情况有所调整)。

3.3 冲击波 于股四头肌及髌骨周围冲击波治疗, 治疗强度根据患者的耐受情况而定, 一般1.6～4.0 bar, 选2～3个点冲击, 每次治疗总量一般冲击4000～4500次, 1次/周。

3.4 其他辅助治疗 ①中药熏药：每次治疗前予膝关节中药熏药30 min；②干扰电：每次治疗后予膝关节干扰电治疗20 min；③软组织松解：于关节松动与牵伸治疗之间给予局部紧张肌肉及肌腱按揉放松及弹拨手法治疗；④冷疗：每次治疗后予膝关节冷疗15 min；⑤股四头肌等长和等张肌力训练：患者坐位抗阻伸膝训练, 俯卧位抗阻屈膝训练。

3.5 治疗时间及频次 治疗4周内：治疗1次/d, 6 d/周；治疗5～8周：治疗隔天1次, 3次/周；治疗8周后, 嘱患者自行家庭康复锻炼, 定期复诊。

4 结果

4.1 术后膝关节活动度情况 术后, 患者膝关节活动度逐渐改善, 术后6个月膝关节活动基本恢复正常。见表1。

4.2 术后膝关节被动屈曲至末端时V A S评分情况 术后,患者膝关节被动屈曲至末端时VAS评分逐渐降低, 术后1年时无疼痛。见表2。

4.3 术后膝屈、伸肌群肌力情况 术后, 患者膝屈、伸肌群肌力逐渐增强, 萎缩情况逐渐改善。见表3。

表1 术后膝关节活动度情况(°)

表2 术后膝关节被动屈曲至末端时V A S评分情况(分)

表3 术后膝屈、伸肌群肌力情况(级)

4.4 术后1年H S S膝关节评分 术后1年, 患者HSS膝关节评分为100分。

5 讨论

本例患者右膝关节前交叉韧带止点撕脱性骨折术后1个月余, 骨折已初步愈合, 临床认为此时是康复治疗“蜜月期”,康复治疗效果显著。因患者膝关节活动受限以屈曲挛缩为主,根据康复评估结果, 考虑因膝关节滑囊广泛粘连, 尤其髌骨上方的髌上囊, 关节囊挛缩、髌骨两侧支持带纤维化、股四头肌与股骨粘连、股四头肌和髌腱挛缩变短引起, 可分为关节内原因和关节外原因。临床治疗中针对关节外原因, 软组织松解手法、牵伸、理疗等可起到良好疗效；针对关节内原因, 目前主要采用关节松动术进行治疗。本患者的康复治疗方法设计, 以关节松动术、牵伸、冲击波为主, 以中药熏药、干扰电、软组织松解手法、冷疗、肌力训练为辅, 后期加予负重、平衡功能、步行、本体感觉训练等康复功能锻炼, 显示治疗效果显著。

关节松动术西方现代康复治疗中基本技能之一, 是运用关节生理运动或附属运动从而达到改善关节活动度和(或)减轻关节疼痛的一种徒手被动手法治疗技术。研究显示［1,2］,关节松动技术关节挛缩康复治疗中的临床疗效显著, 可逐渐扩张已挛缩的关节囊, 使关节容积在一定程度上得以恢复,同时可以增加关节面之间的相互活动, 达到改善关节功能的作用。此外, 牵伸是通过非暴力的拉长缩短的软组织, 利用组织的蠕变效应和应力松弛特性, 恢复软组织的柔韧性, 实现关节活动度的增加［3,4］。本例患者膝关节屈曲挛缩, 考虑股四头肌和髌腱挛缩变短, 采用股四头肌的牵伸手法, 整个过程中, 以“无痛”为原则, 防止再伤。研究显示, 治疗肌肉挛缩, 持续牵伸较间断性牵伸效果好, 但长时间持续牵伸往往需要仪器辅助。目前用可调式支具实施持续静态牵伸(static progressive stretch, SPS)技术, 可实现持续牵伸, 同时可随时小范围调节活动度以进阶, 能取得良好疗效［5,6］。体外冲击波疗法在关节挛缩的无创治疗手段中有显著的疗效［7,8］。冲击波能在不同软组织与骨组织交界面处产生不同的机械应力, 令软组织间松解、弹性变形, 从而疏通微血管、松解关节和软组织粘连, 此外还有一致疼痛信号传导的作用［9,10］。

综上所述, 折端的骨折愈合是基础, 而骨折处邻近关节、肌肉的功能恢复是骨折术后的最终目标。对于膝关节骨折术后关节挛缩, 预防比治疗更重要。一旦发现关节挛缩, 尽早给予有针对性地综合康复治疗, 可收到较好的预期疗效。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.084

2017-07-03］

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