全脑全脊髓照射技术改进及临床疗效观察

何东杰，张琰君，常 浩，崔耀友，李 瑞，胡 静，邵秋菊，梁 军，周苏娜

（第四军医大学：1唐都医院放射治疗科，陕西西安710038；2西京医院放射治疗科，陕西西安710032）

全脑全脊髓照射技术改进及临床疗效观察

何东杰1，张琰君1，常 浩1，崔耀友1，李 瑞1，胡 静2，邵秋菊1，梁 军1，周苏娜1

（第四军医大学：1唐都医院放射治疗科，陕西西安710038；2西京医院放射治疗科，陕西西安710032）

目的：探讨一种新型的全脑全脊髓放疗技术的临床疗效及安全性.方法：回顾性分析2012－12／2015－08第四军医大学唐都医院收治的26例中枢神经系统肿瘤患者的临床资料，术后采用全脑三维适形及全脊髓调强放疗技术，观察放疗期间的不良反应、近期疗效及安全性.结果：放疗期间，23.0%（6／26）的患者出现白细胞下降，血小板下降，恶心、乏力、纳差症状；放疗结束后1月，疗效评价CR 23.0%（6／26），PR 3.8%（1／26），有效率为26.8%（7／26）.随访日期截止为2016年8月，19.2%（5／26）的患者出现颅内肿瘤播散而死亡，在照射野衔接处未出现复发或急慢性脊髓损伤.结论：全脑适形及全脊髓调强放疗技术治疗中枢神经系统肿瘤，放疗剂量分布均匀，安全性良好，早期及晚期副反应均可接受.

全脑全脊髓；中枢神经系统肿瘤；放射治疗

0 引言

髓母细胞瘤是最普遍的儿童脑肿瘤，75%发生在年龄16岁以下，成人发生率较低［1］.髓母细胞瘤生长迅速，易在中枢神经系统内播散.传统治疗方法是在术后加全脑脊髓放射治疗.化疗可以延长某些高危险患者的存活期，术后放疗联合化疗能够减少放疗的剂量和副作用［2］.国内报道髓母细胞瘤术后放化疗联合治疗的5年生存率为50.1%［3］.而颅内生殖细胞肿瘤发病率在不同的区域差异较大，以日本为主的东南亚略高［4－5］，颅内生殖细胞肿瘤通过化疗联合全中枢放疗取得了较好的效果［6］.这两种中枢神经系统肿瘤容易发生播散，诊断明确后均需行全中枢照射.为此，本研究回顾性分析第四军医大学唐都医院放射治疗科采用的全脑全脊髓照射方式治疗这两种肿瘤的疗效及安全性，现报道如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2012－12／2015－08第四军医大学唐都医院放射治疗科收治的中枢神经系统肿瘤患者26例作为研究对象，其中髓母细胞瘤18例，生殖细胞肿瘤患者8例.患者中男19例，女7例，年龄3～52岁，一般状况采用卡氏评分（Karnofsky perform⁃ance scale，KPS）评分＞80.

1.2 纳入标准①经手术切除确诊为髓母细胞瘤或生殖细胞肿瘤；②KPS评分＞80；③接受全中枢放疗并签署知情同意书.

1.3 排除标准①已接受过放射治疗的患者；②骨髓抑制严重的患者；③存在放化疗禁忌证者.

1.4 仪器设备采用GE公司16排大孔径CT模拟定位机进行定位；采用Varian 21EX直线加速器或Varian CLINAC 600CD直线加速器进行治疗，并采用PortalVision拍摄全脑全脊髓治疗位置验证片（0°、90°）.

1.5 治疗方法

1.5.1 体位固定及定位 采用克莱瑞迪全脑全脊髓治疗床，患者俯卧于真空垫上，尽量使躯体保持水平，双手体侧，头部及躯体再使用热塑膜进行固定；使用3组金点在热塑膜上进行标记，3组金点（即三个中心）将全脑全脊髓进行6等分，分别位于头部、胸部、腰部（图1），且正好位于CT扫描层厚的整倍数数据上，确保CT扫描可以一次完成.

图1 体位固定及定位图

1.5.2 靶区设定 采用VarianEclipse三维治疗计划系统进行靶区勾画，全脑全脊髓的临床靶区（clinical target volume，CTV）分为CTV1、CTV2、CTV3.CTV外放0.5 cm 为计划靶区（plan target volume，PTV）.PTV1与PTV2间隔1 cm，PTV2与PTV3间隔1 cm，胸髓及腰髓衔接区（thoracal spine⁃lumber spinal，L⁃S）从PTV2的最下一层至PTV3的最上一层共同构成（图2）.

图2 计划靶区设定图

1.5.3 治疗计划 采用VarianEclipse系统设定治疗计划，PTV1采用两野对穿适形照射，小机头为85°或95°，PTV1外放0.3～0.4 cm与PTV2进行衔接，PTV2及PTV3各采用3野调强照射，机架角度分别为310°，0°，50°，衔接区L⁃S接受来自PTV2与PTV3的6照射野共同照射（图3）.

图3 计划靶区设计图（Filed1⁃8为照射野的角度及位置）

1.5.4 剂量 全脑适形及全脊髓调强的处方剂量为36～40 Gy／18～20 f，完成后瘤床区进行调强技术加量照射14～20 Gy，同时勾画出脑干、晶体、视神经、视交叉、心脏、肺等器官，限制其剂量为心脏V40≤50%，双肺V20≤25%，其余器官的0体积不超过该器官的最大耐受剂量.

1.5.5 治疗 技术员根据三组金点及治疗部位不同进行3次摆位治疗.

1.6 观察指标每3个月对患者进行全脊髓MRI复查，随访至少一年以上，观察患者近期疗效、放疗后的不良反应、复发情况、损伤情况.

1.7 疗效判定参照WHO实体瘤疗效评价标准：①完全缓解（complete remission，CR），病灶完全消失，且无新发病灶至少 4周；②部分缓解（partial response，PR）病灶体积缩小50%以上，且4周以上；③疾病稳定（stable disease，SD），肿瘤缩小＜50%或增大＜25%；④疾病进展（progressive disease，PD），出现新病灶或病灶增大≥25%.

2 结果

2.1 不良反应本研究纳入的26例中枢神经系统肿瘤患者中，有6例患者出现严重的白细胞减少及或血小板下降，给以升白细胞及血小板治疗后能够继续进行治疗，6例出现恶心、乏力、纳差症状，余未发生不良反应.放疗全部结束定期检测血常规，2例患者出现白细胞低而住院治疗.

2.2 近期疗效接受全脑适形及全脊髓调强技术照射的26例中枢神经系统肿瘤的患者，治疗期间疗效达CR者6例，PR者1例，有效率为26.8%，其余患者疗效评价为SD.

2.3 远期疗效随访结果显示不良反应包括视力下降、肢体无力等，不良的放射治疗反应虽存在但尚可接受，未发生放射性肺炎、肝炎及肾脏损伤等情况.随访至2016年8月，5例（19.2%）患者死于颅内肿瘤播散，所有患者未见脊髓衔接处复发或急慢性损伤.

3 讨论

中枢神经系统肿瘤是指发生在颅内和椎管内的肿瘤［7］，需要采取多学科综合治疗手段.在进行积极外科治疗的同时，术后放疗和化疗也是非常重要的治疗手段［8－9］.全脑全脊髓放疗是针对多种颅内肿瘤治疗流程中一个重要的组成部分，尤其是对于具有播散倾向的神经系统肿瘤如髓母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、中枢神经系统恶性淋巴瘤等十分重要［10］.中枢神经系统肿瘤放疗原则用“有效、安全”四个字来概括.符合这一原则的计划必须做到靶区确定，靶区剂量适宜，即准确、均匀，同时尽量使靶区周围正常组织受量低，而周围未受侵及的重要结构如脑干、脑神经等免受照射或在耐受量内［11］.目前治疗中仍以三维适形及调强放射治疗为主要放疗手段，而照射中的照射野多、靶区之间的剂量衔接仍然是难以克服的问题［12－13］，为避免衔接处出现“热点”或“冷点”，治疗期间需要定期移动衔接处以消除衔接区域内的冷热点，有时甚至需要旋转治疗床，这些增加了操作的复杂性，增加了技术操作环节，容易出错［14－15］.本研究采用3个等中心的全脑适形及全脊髓调强放射治疗，有效避免了三位适形及调强放疗中存在的衔接区剂量过高或过低的问题，同时保证了靶区剂量分布的均匀性.

选择全脑适形及全脊髓调强放疗的原因如下：①采用3组金点的方式减少了摆位误差；②本组患者衔接区剂量分布较好，减少之前通过定期移动靶区衔接处对照射剂量不均匀的影响；③治疗计划布野简单、时间短、患者治疗体位可以较好保持；④为了减少患者的治疗费用，在不影响患者治疗效果的前提下全脑采用适形照射；⑤全脊髓采用调强放疗后可以减少正常组织的照射剂量.

本研究组中患者全脊髓未出现全脊髓播散情况，照射野衔接处未发现复发或脊髓损伤.因此，全脑适形及全脊髓调强放疗可作为目前适形及调强为主要手段的良好选择，放射治疗技术的发展为全中枢精确放疗提供了可靠保障.

［1］Collange NZ，Brito Sde A，Campos RR，et al.Treatment of medullo⁃blastoma in children and adolescents［J］.Rev Assoc Med Bras（1992），2016，62（4）：298－302.

［2］林瑜亮，孙红军，荔志云.不同联合放化疗方式对儿童髓母细胞瘤疗效的系统评价［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2016，43（1）：1－7.

［3］宋 飞，许百男，张 军.髓母细胞瘤复发、播散性种植及预后的相关因素分析［J］.临床神经外科杂志，2014，11（3）：193－196.

［4］Kakkar A，Biswas A，Kalyani N，et al.Intracranial germ cell tumors：a multi⁃institutional experience from three tertiary care centers in India［J］.Childs Nerv Syst，2016，32（11）：2173－2180.

［5］连 欣，张福泉.原发性颅内生殖细胞肿瘤的诊断和治疗［J］.协和医学杂志，2014，5（2）：197－201.

［6］李禄生，梁 平，李映良，等.化疗在儿童颅内生殖细胞肿瘤诊治中的应用［J］.重庆医科大学学报，2015，40（1）：73－77.

［7］Lei Ting.Brain tumor［M］.Beijing：China Medical Science Press，2005：582.

［8］Tate MC，Rutkowski MJ，Parsa AT.Contemporary management of pineoblastoma［J］.Neurosurg Clin N Am，2011，22（3）：409－412.

［9］Friedrich C，Müller K，von Hoff K，et al.Adults with CNS primitive neuroectodermal tumors／pineoblastomas：results of multimodal treat⁃ment according to the pediatric HIT 2000 protocol［J］.J Neurooncol，2014，116（3）：567－575.

［10］谢秋英，石锦平，张利文，等.全中枢神经系统调强放疗技术的应用［J］.实用癌症杂志，2014，29（6）：712－715.

［11］谷铣之，殷蔚伯，余子豪，等.肿瘤放射治疗学［M］.4版.北京：中国协和医科大学出版社，2007.

［12］杨美玲，黎 静.全中枢放射治疗的进展［J］.医学综述，2014，20（2）：276－279.

［13］祁 峰.三维适形放疗定位技术于全脑全脊髓放射治疗中的临床应用价值［J］.中国医药指南，2016，14（17）：11－12.

［14］付学海，石 梅，肖 锋，等.全脑全脊髓放疗不同照射方式的疗效［J］.现代肿瘤医学，2011，19（12）：2417－2420.

［15］杨金磊，吴 丹，卜明伟，等.全中枢照射技术新探索［J］.中国医学物理学杂志，2012，29（3）：3354－3357，3374.

Clinical efficacy and improvement of craniospinal axis irradiation technology

HE Dong⁃Jie1，ZHANG Yan⁃Jun1，CHANG Hao1，CUI Yao⁃You1，LI Rui1，HU Jing2，SHAO Qiu⁃Ju1，LIANG Jun1，ZHOU Su⁃Na1
1Department of Radiotherapy，Tangdu Hospital，Xi'an 710038，China；2Department of Radiotherapy， Xijing Hospital， Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，China

AIM：To explore the clinical efficacy and safety of a new radiation type of craniospinal axis irradiation technology.METHODS：The data of 26 patients diagnosed with central nervous system tumors in Tangdu Hospital were retrospectively analyzed.All patients were used the 3D⁃conformal radiation therapy（3D⁃CRT）for whole brain and intensity modulated radiation therapy（IMRT）for spinal cord.The adverse reactions，efficacy and safety were observed.RESULTS：During radiotherapy，a drop in white blood cell and platelet numbers，nausea，fatigue and anorexia were observed in 23.0%（6／26）patients.After 1 months of radio⁃therapy，the complete remission rate（CR）was 23.0%（6／26），and partial remission rate（PR）was 3.8%（1／26），and effective rate was 26.8% （7／26）.Followed up at 1 year，19.2%（5／26）of patients were died because of intracranial tumor spreading and no one did not appear recurrence and cord injury at radiation field connecting.CONCLUSION：The thoracic radiotherapy of 3D⁃CRT for whole brain and IMRT for spinal cord radiation therapy is good in the treatment of central nervous system tumors with uniform dosage and good security.The side effects in early and late stages are also acceptable.

craniospinal axis irradiation；central nervous system tumor；radiotherapy

R730.5；R730.55

A

2095⁃6894（2017）07⁃52⁃03

2016－12－08；接受日期：2016－12－23

国家自然科学基金青年基金（81301922）

何东杰.研究方向：胶质瘤的放射治疗.E⁃mail：hedongjie20031129＠163.com

周苏娜.博士.研究方向：肿瘤的分子靶向治疗.E⁃mail：annyzhou0913＠163.com