尿毒症患者死亡危险因素分析

王伟 张国召 任稹 姚彩霞 卢志远

（1.京东誉美中西医结合肾病医院肾二病区；2.京东誉美中西医结合肾病医院血透室，河北三河065201）

尿毒症患者死亡危险因素分析

王伟1张国召1任稹1姚彩霞2卢志远1

（1.京东誉美中西医结合肾病医院肾二病区；2.京东誉美中西医结合肾病医院血透室，河北三河065201）

目的：分析尿毒症患者死亡危险因素，为尿毒症患者生存质量的提高提供指导。方法：回顾性分析2012年2月2至2014年2月我院就诊随访资料完整的317例尿毒症患者资料。按照其生存情况分为死亡组和存活组，记录患者死亡原因并比较两组患者年龄、性别、透析频率等一般临床资料，将存在差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响尿毒症患者死亡的危险因素。结果：317例患者中，126例死亡，191例存活，死亡率为39.75%，患者死亡原因以心血管疾病（26.98%）为主，其次为呼吸循环衰竭（26.19%）。多因素回归分析示，FPG升高及合并糖尿病、肺部感染是影响尿毒症患者死亡的独立危险因素，ALB、Hb、血钠、透析频率升高为保护性因素（P＜0.05）。结论：尿毒症患者死亡与感染、血糖控制不佳有关，针对危险因素实施早期干预治疗并注重营养支持、规范透析频率、纠正贫血状态，有望降低患者死亡风险。

尿毒症；死亡；危险因素；生存质量

尿毒症是肾功能丧失后机体内部生化过程紊乱引发的复杂综合征，属终末期肾脏病，肾移植是治疗尿毒症的有效手段，但供体短缺、费用昂贵等现实原因限制了该疗法的临床应用[1]。因此，血液透析仍然是目前尿毒症患者治疗的主要手段，但目前我国仍有大量患者未接受透析治疗或未接受规范的透析治疗[2]。数据表明，即便接受规范透析治疗，尿毒症患者5年生存率仍不足50%，尿毒症相关心血管、呼吸循环严重并发症是造成患者生存质量下降的主要原因[3]。因此，早期评估患者死亡危险因素并予以前瞻性干预、治疗，有望整体改善我国尿毒症患者生存率。本研究选取317例尿毒症患者，就其死亡危险因素进行了多因素分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年2月至2014年2月317例尿毒症患者资料，患者均符合第七版《内科学》中尿毒症诊断标准[4]，于我院接受治疗且临床资料、指标保存完整，排除随访时间不足2年者。317例患者中，男177例，女140例，年龄54～81岁，平均（68.33±12.06）岁。

1.2 资料采集

整理患者临床资料，包括一般资料及实验室指标：（1）一般资料：年龄、性别、体质量指数（BMI）、透析频率、原发病、肺部感染情况；（2）实验室指标（首次血液透析前检查结果）：血红蛋白（Hb）、空腹血糖（FPG）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血钠。

1.3 分析方法

按照患者5年内生存情况分为死亡组和存活组，记录患者死亡原因，数据采用SPSS18.0进行分析以比较两组患者一般资料、实验室指标间差异，将存在差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响尿毒症患者死亡的危险因素。

2 结果

2.1 生存分析

317例患者平均随访时间（3.42±0.99）年，126例死亡，191例存活，死亡率为39.75%。患者死亡原因以心血管疾病（26.98%）为主，其次为呼吸循环衰竭（26.19%），其余为尿毒症脑病16.67%、脑出血8.73%、消化道大出血7.14%、恶性肿瘤5.56%、高钾血症6.35%、其他2.38%。

2.2 单因素分析

死亡组Hb、ALB、PA、血钠低于存活组，其FPG高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。死亡组患者透析频率低于存活组，其糖尿病构成比、肺部感染构成比高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 存活组与死亡组一般资料及实验室指标比较

表1 存活组与死亡组一般资料及实验室指标比较

指标死亡组（n=126）存活组（n=191）P值年龄（岁）68.26±11.4368.91±12.39＞0.05 BMI（kg/m2）22.81±3.3523.07±3.17＞0.05 Hb（g/L）68.33±14.2675.98±20.45＜0.05 FPG（mmol/L）5.91±1.835.11±0.85＜0.05 ALB（g/L）30.17±5.2634.71±5.08＜0.05 PA（mg/L）165.24±29.71288.52±83.09＜0.05血钠（mmol/L）122.91±13.68133.50±14.47＜0.05

表2 存活组与死亡组一般资料及实验室指标比较（计数资料，n/%）

2.3 多因素分析

非条件Logistic多因素回归分析显示，FPG升高及合并糖尿病、肺部感染是影响尿毒症患者死亡的独立危险因素，ALB、Hb、血钠、透析频率升高为保护性因素（P＜0.05），见表3。

表3 影响尿毒症患者死亡的非条件Logistic多因素回归分析结果

3 讨论

数据表明，尿毒症患者平均生存期不足4.25年，且3年生存率仅为68%[5]。本研究中患者死亡率也高达39.75%，且死亡原因以心血管并发症为主。心肌病、缺血性心脏病是患者常见的并发症之一，且多数尿毒症患者合并左室肥厚、心肌细胞纤维化、交感神经兴奋等病变，更易发生心血管并发症[6]。因呼吸循环衰竭死亡的尿毒症患者比例仅次于心血管并发症，其原因一方面与患者长期患病所致自身免疫功能下降有关，另一方面，患者每次治疗时暴露于医院复杂病原菌环境，医院感染风险也有所上升[7]。因此，本研究多因素分析显示，肺部感染为尿毒症患者死亡的独立危险因素。

在死亡因素的分析中，可以发现，除肺部感染外，FPG升高、糖尿病也是造成患者病死率升高的主要原因，考虑与空腹血糖受损、糖尿病均为心血管疾病高危因素有关[8-10]。Velasquez等[11]认为，与未合并糖尿病的尿毒症患者相比，合并糖尿病者主动脉脉冲速度更高，这种速度变化不仅可加剧动脉硬化，还可引发冠脉血流减少、心肌缺血增加、左室后负荷上升，最终造成舒张功能障碍甚至充血性心力衰竭。与此同时，血糖水平升高与患者炎症状态、免疫功能亦具有密切关联[12]，故该类患者感染风险高于其他人群，生存质量也更差。

大量研究证实，透析频率的增加对于降低患者死亡率具有积极意义[13]。本研究结果随着患者透析频率增加，其死亡率有所下降，印证了上述结论。其原因为多次透析可在一定程度上保证患者体质量稳定，其循环血容量的稳定有助于减轻左室符合，从而降低心衰等心血管并发症发生风险[14]；多次透析对于维持电解质平衡、纠正酸碱平衡紊乱亦具有积极意义，故接受规范化透析的患者，其血压、血钠水平更易得到有效控制[15-16]，生存质量也较为满意。

ALB、Hb是反映患者营养状态、贫血状态的重要指标，Yadav等[17]指出，ALB降低往往伴随着急性或慢性炎症所致一系列炎症介质释放后状态，且低蛋白血症对心脏的损害尤为突出，营养不良加之心肌重构、肌纤维减少，可大大增加患者心血管、呼吸循环系统并发症发生风险，影响其预后质量。而Thamer等[18]认为，Hb降低不仅可反映患者贫血状态，还可引起患者免疫功能下降，增加其感染发生风险，从而影响患者生存率。因此，在尿毒症患者的治疗中，应强调规范化血液透析的必要性，并注重血糖、血钠、营养状态控制，尽可能改善患者全身状态与免疫功能，降低其病死风险。

综上所述，尿毒症患者死亡率较高，其死亡危险因素与合并症、治疗情况、自身状态具有密切关联，准确评估患者死亡风险并予以科学干预，有望降低患者病死率，改善其生存质量。

[1] ARDISSINO G, DACCÒ V, TESTA S, et al. Hemoconcentration: a major risk factor for neurological involvement in hemolytic uremic syndrome[J]. Pediatr Nephrol, 2015, 30(2): 345-352.

[2] 丁小强, 邹建洲. 尿毒症[M]. 北京:中国医药科技出版社, 2009.

[3] MERLE E, ROTH H, LONDON G M, et al. Low parathyroid hormone status induced by high dialysate calcium is an independent risk factor for cardiovascular death in hemodialysis patients[J]. Kidney Int, 2016, 89(3): 666-674.

[4] XIE J, YOON J, AN S W, et al. Soluble klotho protects against uremic cardiomyopathy independently of fibroblast growth factor 23 and phosphate[J]. J Am Soc Nephrol, 2015, 26(5): 1150-1160.

[5] 王凯. 河南省14个血液净化中心865例尿毒症患者血液透析导管并发症的流行病学调查[D]. 郑州:郑州大学, 2016.

[6] TONELLI M, KARUMANCHI S A, THADHANI R.

Epidemiology and mechanisms of uremia-related cardiovascular disease[J]. Circulation, 2016, 133(5): 518-536.

[7] MODY R K, GU W, GRIFFIN P M, et al. Postdiarrheal hemolytic uremic syndrome in United States children: clinical spectrum and predictors of in-hospital death[J]. J Pediatr, 2015, 166(4): 1022-1029.

[8] 赵德龙. 维持性血液透析患者流行病学调查及生存预后相关性分析[D]. 北京:中国人民解放军医学院, 2016.

[9] MCCARTHY J T, EL-AZHARY R A, PATZELT M T, et al. Survival, Risk Factors, and Effect of Treatment in 101 Patients With Calciphylaxis[C]//Mayo Clinic Proceedings. Elsevier, 2016, 91(10): 1384-1394.

[10] 郭玲, 饶毅峰. 40例老年维持性血液透析患者死亡原因分析[C]// 2005珠海国际肾脏病学术周. 2005:220-220.

[11] VELASQUEZ M T, RAMEZANI A, RAJ D S. Urea and protein carbamylation in ESRD: surrogate markers or partners in crime?[J]. Kidney Int, 2015, 87(6): 1092.

[12] KALIM S, TROTTIER C A, WENGER J B, et al. Longitudinal Changes in Protein Carbamylation and Mortality Risk after Initiation of Hemodialysis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2016, 11(10): 1809-1816.

[13] 韩柳. 组织多普勒Tei指数评价尿毒症患者透析前后的心脏功能[D]. 哈尔滨:哈尔滨医科大学, 2010.

[14] NIGWEKAR S U, KROSHINSKY D, NAZARIAN R M, et al. Calciphylaxis: risk factors, diagnosis, and treatment[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 66(1): 133-146.

[15] SHOJI T, MARUBAYASHI S, SHIGEMATSU T, et al. Use of vitamin D receptor activator, incident cardiovascular disease and death in a cohort of hemodialysis patients[J]. Ther Apher Dial, 2015, 19(3): 235-244.

[16] 桑大华. 高通量血液透析与血液透析滤过对慢性肾衰竭尿毒症患者透析效果的比较[D]. 长春:吉林大学, 2013..

[17] YADAV S, DAVE M, VARAYIL J E, et al. A population-based study of incidence, risk factors, clinical spectrum, and outcomes of ischemic colitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13(4): 731-738.

[18] THAMER M, KAUFMAN J S, ZHANG Y, et al. Predicting early death among elderly dialysis patients: development and validation of a risk score to assist shared decision making for dialysis initiation[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 66(6): 1024-1032.

R692

A

2095-5200(2017)04-058-03

10.11876/mimt201704024

王伟，本科，主治医师，研究方向：肾内疾病临床，Email：csyx3339@126.com。