白头翁汤加减灌肠方对溃疡性结肠炎肠黏膜NF- κB mRNA的影响❋

戴高中，陈 晨，范先靖，田秋实，周春刚，朱世楷

(1. 无锡市中医医院，江苏 无锡 214071； 2. 常州武进中医医院，江苏 常州 213161)

【临床基础】

白头翁汤加减灌肠方对溃疡性结肠炎肠黏膜NF- κB mRNA的影响❋

戴高中1，陈 晨2，范先靖1，田秋实1，周春刚1，朱世楷1

(1. 无锡市中医医院，江苏 无锡 214071； 2. 常州武进中医医院，江苏 常州 213161)

目的：使用白头翁汤加减灌肠方治疗急性期左半结肠型溃疡性结肠炎患者，观察其疗效及对肠黏膜NF- κB mRNA表达的影响并探讨其机制。方法：34例左半结肠型患者随机分组法分为2组，治疗组采用白头翁汤加减灌肠方，对照组给予SASP保留灌肠，疗程均为45 d,比较2组的临床疗效及结肠镜下表现，RT- PCR法测定肠黏膜NF- κB mRNA的表达。结果：2组治疗后各症状均较前好转，其中治疗组对腹泻、脓血便、腹痛的缓解更具优势，治疗组总有效率(94.11%)高于对照组(76.47%)，2组镜下表现积分均较前下降，组间比较差异有统计学意义。2组肠黏膜NF- κB mRNA的表达均较前下降，组间比较差异无统计学意义。结论：白头翁汤加减灌肠方较SASP能更好地缓解症状并改善肠黏膜的镜下表现，其作用机制可能通过下调NF- κB mRNA从而抑制促炎因子的产生及释放。

NF- κB mRNA；左半结肠型；急性期；中药灌肠；溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)分为活动期和缓解期，中医辨证大肠湿热证在活动期多见[1]，急性期UC治疗当清热化湿、祛瘀解毒、敛疮生肌。本研究观察白头翁加减灌肠方对急性期左半结肠溃疡性结肠炎的临床疗效，并检测其对肠黏膜中NF- κB mRNA的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月至2014年2月就诊于无锡市中医院消化内科急性期左半结肠型患者34例，采用随机程序法分为治疗组、对照组各17例，其中临床类型、病情程度分期参见中华医学会消化病学分会制定的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[2]。治疗组男7例，女10例，平均年龄(48.24±14.11)岁，平均病程(2.95±4.23)年，病情轻度14例，中度3例，初发型9例，慢性复发型8例，治疗前中医症状积分(23.06±5.79)。对照组男7例，女10例，平均年龄(47.88±16.09)岁，平均病程(2.22±4.79)年，病情轻度12例，中度5例，初发型7例,慢性复发型10例，治疗前中医症状积分(22.06±5.31)。2组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参考《2012炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[4]，中医诊断标准参照《2002中药新药临床研究指导原则》(下称《原则》)[3]、2010年《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识》[4]。大肠湿热证：主症：①黏液脓血便、腹泻；②里急后重或腹痛；③肛门灼痛；④舌苔黄厚腻。次症：①口干口苦；②身热；③小便短赤；④脉濡数或滑数。主症2项(第1项为必备)+次症2项或主症第1项+次症3项即可诊断。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 符合UC诊断标准及辨证为大肠湿热证；16岁～75岁；初发型或慢性复发型；活动期；轻、中度；左半结肠型(含直肠型)；3次粪便培养(-)；熟悉细则并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 伴有中毒性结肠扩张、直肠息肉、直肠癌、局部狭窄、肠梗阻、肠穿孔；妊娠、哺乳期妇女；合并心脑疾患及其他系统严重原发性疾病；残障人士；过敏体质或本药成分过敏者；病情严重难以预计有效性、安全性。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 给予白头翁汤加减灌肠方灌肠，药物来源于无锡市中医医院中药房。方药组成：白头翁15 g，秦皮10 g，白及10 g，煅石膏10 g，地榆10 g，黄柏10 g，黄连3 g，红藤10 g，乳香10 g，没药10 g，三七粉3 g，槐花5 g，儿茶10 g，五倍子10 g，枯矾10 g，生黄芪20 g，人中白10 g。灌肠器采用一次性吸痰管接输液袋。灌肠方法：中药煎至100 ml统一分装，药温控制在39～41 ℃，于每晚睡前排净大便后；患者取左侧卧位，屈曲左下肢，护士柔和、缓慢地将导管插入患者距肛管25～30 cm处，药液灌肠滴速保持在30～40滴/min；灌肠后患者平卧，适当变动体位，尽量使药液与肠黏膜接触充分，保留时间不小于1 h，疗程 45 d。

1.4.2 对照组 灌肠方法同治疗组，采用柳氮磺胺吡啶(SASP，上海三维制药公司，20131206)1 g +0.9%NS100 ml保留灌肠，每日2次。

1.5 观察方法与指标

1.5.1 中医证候评分 参考《原则》进行症状评分，记录治疗前后脓血便、腹泻、腹痛、里急后重、腹胀、乏力、纳呆各症状评分及总积分。

1.5.2 中医疗效评价 参考《2009溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见》[5]。疗效指数=(疗前积分-疗后积分)疗前积分×100%。临床缓解：≥95%；显效： 70%～95%；有效：30%～70%；无效：<30%，症状和体征无明显减轻甚至加重。

1.5.3 结肠黏膜病变观察 治疗前后均进行纤维结肠镜检查，观察黏膜的水肿、充血、糜烂、溃疡、出血等变化。按照Mayo肠镜分级法[6]:0分:无活动性病变或正常；3分:轻度(轻度易脆、红斑、血管纹理减少)；6分:中度(血管纹理欠情、易脆、糜烂、红斑明显)；9分:重度(溃疡形成或自发性出血)，记录黏膜评分。

1.5.4 RT- PCR法检测肠黏膜NF- κB mRNA 表1显示，利用Trizol试剂、EP管、75%乙醇，离心机、Rnase- free水等提取组织内RNA，-80℃保存。实时荧光定量PCR分为2个步骤，内参基因选取管家基因β- actin(GAPDH)。

表1 引物反应序列表

采用2- △△Ct法进行相对定量分析，使用Light Cycler Relative Quantification(Version 1.0)软件，假定内参基因和目的基因扩增效率相同，扩增效率默认2， 2- △△Ct法作为标准化比值计算公式。校准品(calibrator)选取健康体检者肠黏膜细胞。定量值：采用校准品mRNA水平与实验组mRNA水平比较的相对比值。

1.5.5 不良反应 检测治疗前后受试对象的肝功能、肾功能、血、尿、粪常规、心电图并观察不良事件。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 患者治疗前后中医证候评分

表2显示，2组患者治疗前后腹泻、脓血便、腹痛、腹胀、里急后重、纳呆、乏力症状好转(P<0.01)；而治疗组脓血便、腹泻、腹痛症状的缓解优势明显(P<0.05)；而里急后重、腹胀、纳呆、乏力症状无明显差异(P>0.05)。2组治疗前后中医证候总积分比较均下降(P<0.01)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 患者中医证候疗效比较

治疗组5例临床缓解，7例显效，4例有效，1例无效，总有效率94.11%。对照组2例临床缓解，4例显效，7例有效，4例无效，总有效率76.47%。经秩和检验差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组患者治疗前后结肠黏膜病变评分和NF- κB mRNA的表达

2组治疗前肠镜下积分、NF- κB mRNA表达比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后2组镜下积分较前均下降(P<0.01)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组治疗后NF- κB mRNA均有下降(P<0.01)，而组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 治疗前后患者中医评分比较(分

注：与本组治疗前比较：**P<0.01；与对照组治疗后比较：△P<0.05

表3 2组患者治疗前后结肠黏膜病变评分、NF- κB mRNA表达比较(分

注：与本组治疗前比较:**P<0.01;与对照组治疗后比较：△P<0.05

图1 NF- κB的RT- PCR凝胶电泳图

2.4 不良反应

所用受试对象均未出现不良反应，治疗前后实验室、心电图检查均无明显异常。

3 讨论

UC在中医古籍中无一确切病名，属于“大瘕泄”“肠澼”“休息痢”范畴。通过临床观察、总结，发现急性期患者多属于大肠湿热证。在结肠镜黏膜呈弥漫性水肿、充血、糜烂、溃疡甚至出血，显微镜下可见炎性细胞浸润、隐窝脓肿。UC镜下所见类似中医“疮疡”“疮疡”当敛疮生肌，一方面促进溃疡部位肉芽组织生成，另一方面修复肠黏膜上皮，从而加速溃疡愈合[7]。针对病机，急性期治疗当清热化湿、祛瘀解毒、敛疮生肌。

《伤寒论》371、373条记载，白头翁汤“热利下重者，白头翁汤主之”“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”本研究以该方为主方，白头翁苦寒降泄、入阳明血分，清胃肠湿热及血分热毒；黄连、黄柏清热燥湿，泻火解毒，坚阴厚肠；秦皮既清热燥湿又收涩止痢；地榆既凉血止血又解毒敛疮；红藤清热解毒、苦降以开泄，活血以散瘀；槐花具有凉血止血之性，清泄大肠之火热；制乳香、没药消肿生肌、活血止痛；人中白咸寒，善清热以解毒、祛瘀以止血；三七化瘀不伤正、止血不留瘀；白及质黏味涩，能消肿生肌、收敛止血；五倍子、煅石膏收湿止血、敛疮生肌；儿茶因气苦燥性凉，长于活血散瘀、收敛止血、生肌；枯矾收敛止血、止泻涩肠；生黄芪益气健脾又能托毒生肌，全方共奏清热化湿、祛瘀解毒、敛疮生肌之效。急性期运用本方灌肠，因保留灌肠一般仅能深入距离肛缘25～30 cm，故特别适用于以左半结肠型为主的溃结。相较口服制剂，灌肠方能避免肝脏代谢直达病所，维持局部较高的血药浓度，促进局部溃疡修复。

NF- κB是一种高度保守的核蛋白因子，静息状态下，在细胞质中NF- κB二聚体与IκB结合后并无生物学活性。当细胞接受多种刺激信号，IκB激酶(IKK)复合物被激活，磷酸化、泛素化、IκB降解，NF- κB- IκB复合物解离，NF- κB释放。激活后具有活性的NF- κB游离开细胞质进入细胞核内，与启动子、增强子部位κB位点特异性结合，诱导特异mRNA产生，最后转录、生成、释放各种细胞因子和促炎因子，如L- 1、IL- 6、IL- 12、TNF- α和IFN- γ等。在NF- κB激活下， IL- 1β、TNF- α转录增加，同时TNF- α、IL- 1β的释放又进一步激活NF- κB，后者正反馈进一步促进IL- 1β、TNF- α的分泌，使IL- 6、IL- 8等表达相应增加，级联反应，炎症被不断剧烈放大，形成类瀑布效应，造成UC活动期的发作。通过抑制NF- κB mRNA的合成，能够抑制UC患者的炎症反应。

本研究显示，白头翁汤加减灌肠方较SASP能更好地缓解症状并改善肠黏膜的镜下表现，其作用机制可能为下调NF- κB mRNA，减少促炎因子产生及释放，其相关机制值得进一步研究。

[1] 张北平, 刘丰, 许秋霞, 等. 溃疡性结肠炎内镜分型、黏膜组织学分期与中医虚实证候的相关性研究[J]. 新中医, 2010, 42(9):49- 50.

[2] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012·广州)[J]. 胃肠病学, 2012, 17(12): 763- 781.

[3] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则(试行)[M]. 北京:中国医药科技出版社，2002: 58- 60.

[4] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识(2010·苏州)[J]. 现代消化及介入诊疗, 2011，16(1):66- 70.

[5] 中华中医药学会脾胃病分会. 溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见[J]. 中华中医药杂志,2010,25(6):891- 895.

[6] D’HAENS G, SANDBORN W J, FEAGAN B G, et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis [J]. Gastroenterology, 2007, 132(2): 763- 786.

[7] 戴高中,沙玲.中医药治疗溃疡性结肠炎应处的地位和优势[J].辽宁中医杂志,2008,35(12):1830- 1833.

Therapeutic Observation of Pulsatilla Enema Treatment on the Ulcerative Colitis and the Expression of NF- κB Mrna in Mucosa Cells

DAI Gao- zhong1, CHEN Chen2, FAN Xian- jing1, TIAN Qiu- shi1, ZHOU Chun- gang1, ZHU Shi- kai1

(1. Department of Gastroenterology, Wuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wuxi, Jiangsu 214071, China; 2. Department of Gastroenterology, Changzhou Wujin Hospital of Traditional Chinese Medicine, Changzhou, Jiangsu 213161， China)

Objectives To observe the clinical efficacy of Pulsatilla enema treatment on left colonic acute ulcerative colitis and observe the effect of it on NF- κB mRNA synthesis in mucosa. To discuss its possible mechanism. Method 34 cases were randomly divided into two groups. Treatment group were treated with the Pulsatilla retention enema while the cases of control group were treated with sulfasalazine retention enema. The total duration of treatment was both one and a half months. To make a comparison about the clinical efficacy between the two groups and observe the mucosa by colonoscopy. To measure NF- κB mRNA synthesis in mucosa by RT- PCR technique. Results All the symptoms improved in both groups after treatment. The symptoms of diarrhea, abdominal pain and mucopurulent bloody stool improved more significantly in the treatment group. The total effective rate was 94.11% to 76.47%. The treatment group’s rate was higher. The treatment group’s mucosal repaired better. The detected NF- κB mRNA quantity decreased significantly in both groups. But there was no statistical difference between the two groups. Conclusions Pulsatilla enema can relieve symptoms and repair intestinal mucosa better. The possible mechanism of Pulsatilla enema could be inhibiting NF- κB mRNA synthesis in mucosa, thus decreasing the producing and release of proinflammatory factors.

NF- κB mRNA; left half colon; the acute phase; Traditional Chinese medicine enema; Ulcerative colitis

无锡市科技局2011年无锡市第9批科技发展计划项目(CSE01N1101)-地方名中医治疗方案可持续利用的传承研究与应用示范

戴高中(1963-),男,江苏南通人，主任医师，医学博士，从事中医及中西医结合消化系统疾病的临床与研究。

R285.5

B

1006- 3250(2017)07- 0970- 03

2017- 02- 16