专科医院肝移植患者抗排异费用控制

林华军，李言平

（第二军医大学第三附属医院医教部，上海201805）

专科医院肝移植患者抗排异费用控制

林华军，李言平

（第二军医大学第三附属医院医教部，上海201805）

目的针对本院肝移植患者门诊抗排异治疗的管理情况，在确保医疗质量的前提下，落实上海市慢性病及医保总额预付制政策。方法回顾分析28例上海市医保肝移植患者5年门诊就诊记录、收费项目、门诊用药和治疗等情况。结果当前本院肝移植患者抗排异费用管理仍然存在一定问题，相关管理部门需积极采取有效干预措施。结论肝移植术后抗排异费用昂贵，给患者及家庭造成了一定经济负担，采取各种有效干预措施后不仅能提高医院的管理水平，降低医疗费用，还为每位移植患者找到更有效治疗方案。

肝移植；门诊；医保管理；抗排异药物；医疗保险

肝移植作为治疗终末期肝病的惟一有效方式，已在世界范围内广泛开展，并取得了长足的进步。很多人患了肝脏疾病，出现了肝硬化或者肝坏死等方面的症状，一定都要通过肝移植的方法来治疗，通过这种方法，可以使患者的肝脏继续的存活，而且能够及时挽救患者的生命，正常的情况下，出现了肝移植这样的手术，一般手术之后二十天左右的时间，可能会出现不同程度的排异反应，这种情况，医生要进行有效的诊断，使患者能够慢慢缓解症状。自Starzl实施首例人类肝移植手术后，历经数十年的发展，肝移植术后1年存活率已超过80%[1]，每年新增肝移植例数超过万例[2]。随着我国肝移植术后长期存活患者例数的增多，肝移植门诊接诊抗排异治疗的患者数量不断上升，他们需要多学科长期临床随访指导，提高其存活期和生存质量。

本院系肝胆专科医院，已开展肝移植手术20余年，至今已完成肝移植400余例，其中上海市医保患者37例。目前，在本院门诊接受抗排异治疗且享受上海市医保待遇的患者28例，肝移植术后抗排异费用高，如何管理好这部分病人，既保证医疗质量稳步提高，又能合理控制移植费用的增长是我们长期关注的问题。

1 肝移植患者出院后抗排异治疗的困境

1.1 门诊没有固定接诊医师没有固定医生负责接诊肝移植术后抗排异病人，因接诊医师的不同，对患者病情不熟悉，一般就根据既往病历记载或患者及家属的陈述开药，病人可以随意在诊室开抗排异药品。

1.2 就医记录册书写不规范本院近几年门诊医师人均接诊量增多，导致患者人均就诊时间缩短，接诊医生做不到详细询问移植病史，病历记录也很简单，如病史照前，开药等简单语句就结束病史。

1.3 控制门诊单次处方金额，提高患者就诊率当前上海市实行医保总额预付，为降低均次费用，控制药品费用，医院会采取限制单次处方金额，提高患者就诊率等办法应对总额预付政策。患者为开足必须药品，就频繁来医院就诊，不但引起患者的不满，还导致患者满意度下降，增加投诉。此次，调查统计肝移植患者年就诊102次，平均月就诊8.5次。

1.4 排异药品流失部分患者对抗排异用药量非常清楚，他们采用一些方法，造成血药溶度过低，医生按病情开所需剂量，而实际他们所服用的药量少于所取药量，部分患者将结余的药卖给自费患者而从中得利。

2 改进策略

2.1 定移植科医师负责移植门诊在不发生排斥反应的前提下，将免疫抑制剂减至最理想的剂量，使患者仍具有一定的免疫力，是移植科医生努力的方向[3]。固定移植科医师接诊门诊肝移植术后抗排异治疗患者，医生根据每位患者病情制定治疗方案，按环孢溶度等化验结果，疾病转归随时调整药物。有前期记录的移植患者资料，开始对患者采取选择性地交谈（特殊情况如：高危、多次移植患者，暂不做药品调整）。对个别用药时间长、确实超量、但不同意减量且抵触情绪较大的患者，请他们住院观察。由于工作到位，这几位患者也基本上认同了主管医生的治疗方案，在原用药量的基础上进行的调整。通过近半年的努力，使大部分患者基本上接受了新的治疗方案、就医流程。

2.2 加强就医记录册的管理，规范用药完善患者基本信息，化验单一律粘贴在病历中，每次就诊时要求医生在就医记录册上详细记录本次检查用药情况并签名盖章，不允许他人代诊。由于病历的逐步规范，使得医生对肝移植患者每次的治疗、血药物浓度等检查结果及用药量均能做到心中有数。这样规范后既提高了门诊病历质量又保障了医疗安全。2.3取消单一控制门诊均次费用的做法不将门诊均次费用作为考核指标，提倡按上海市慢性病医保用药政策合理用药。继2012年开始，经过三年时间对肝移植术后抗排异治疗患者有效管理后，患者就诊次数大幅下降，虽然均次费用也成倍增长，但年人均总费用却下降6.39%。见表1。并利用信息系统设置药品医保适应证、用法、用量，提示医师开具药品的余量，启用信息系统设置后有效控制了累计药品量。

表1 肝移植术后门诊治疗管理前后比较（n）Table 1 Comparison of out-patient treatment management after liver transplantation(n)

2.4 建立肝移植术后抗排异治疗的管理制度院医保办参照上海市医疗保险办公室编制的《执业医师医保培训手册》[4]制定了院肝移植术后抗排异门诊治疗的就医管理办法。根据患者临床体征，参照检查结果调整给药剂量，要求检验窗口给患者抽血时，核对患者身份，杜绝他人顶替及假化验单的发生。部分紧俏药品、贵重药品发药窗口加盖医院标识。严格掌握移植患者用药量防范移植药品流失，造成医保基金损失。

3 讨论

医学上认为，接受肝移植术后5年以上，即可认为进入长期存活，其生存率和生活质量可进入一个相对平稳的阶段[5]，随着医疗技术的发展，肝移植和造血干细胞移植成为日渐成熟的诊疗技术，参保人员对将肝移植术后抗排异治疗及造血干细胞移植纳入基本医疗保险报销范围的要求越来越强烈，政协委员、人大代表也屡有提案、建议涉及此问题。据调查[6]，目前多家医院开展肝移植手术治疗，属于某一地区的患者达到400人左右，肝移植手术费在20～25万元。术后第1年抗排异治疗费用约为4～5万元，维持治疗中的抗排异治疗费用约为2～3万元。同时有些患者还需要服抗病毒药物，总体讲，个人医疗费负担较重，个人和家庭难以承受。

有学者表示[7]，目前门诊大额报销的最高限额每年2万元基本可以满足。退休职工门诊费用超过1 300元，可报销85%～90%，在职职工门诊费用超过2 000元，可报销50%。此外，造血干细胞移植一般属于住院费用，通过医保统筹基金最高可报销7万元，通过大额医疗互助基金最高可报销10万元，超出17万的部分，患者自行负担[8]。

而通过对门诊肝移植患者的管理，既提高医疗质量，又控制了医保费用，医保总额由原超标转变为每年略有结余。他克莫司是本院肝移植患者免疫抑制治疗的一线用药药，辅助乙肝免疫球蛋白、拉米夫定等药品，虽然这类药品价格昂贵，但改进移植门诊管理后，针对患者病情变化调整用药品种，采用个体化免疫抑制治疗方案，或增或减，移植总费用并没有增加[9]。因患者病历记录完整，有检查化验单支持治疗方案，并定期做跟踪随访，致使医疗质量、服务水平均有提高。近三年，上海市患者满意度调查，本院均居专科医院第1名。

落实慢性用药政策，取消为降低门诊均次费用，控制单次开药数量、品种的做法。保障参保人的用药需求，落实上海市慢性病一次就诊开具2～4周用药量政策[10]。移植患者不用再为开全药品频繁就医，浪费医疗资源，也给患者及家庭造成不便。从表1中可以看出：虽然肝移植患者均次费用上升，但年就诊人次下降，人均总费用反而下降，有效合理使用了医保基金，并减少了患者为开药的门诊奔波次数。

综上所述，肝移植之后的排异反应是因人而异的，有的人排异反应比较强烈，有的人在手术之后，第1周就可能会出现比较严重的排异反应，有的人还会出现大便深褐色的现象，有的人还会出现比较严重的疲劳的症状肝移植患者的排异反应可能会出现不同的症状，有的人还会出现疼痛的现象，有的人还会出现持续高烧的症状，肝移植如果出现了排异反应，要及时的用药治疗，患者应该及时的休息，不要过度劳累。肝移植是终末期肝病唯一有效的治疗手段，已在世界范围内广泛开展，并取得了长足的进步[11]。但移植后抗排异费用高，虽然上海市已将肝移植术后抗排异治疗纳入医疗保险范畴，一定程度上切实减轻了患者的负担，同时也让部分患者有“搭车”开药的想法[12]。但是目前上海市还没有出台过关于肝移植的医保管理政策规定（肾移植有医保政策要求），作为肝胆专科医院医保管理部门在理顺肝移植门诊就医流程，建立规章制度，加强移植门诊的环节管理上进行了改革，不仅提高了肝移植病人医疗服务质量，适应上海市医保总额预付制改革。让有限的医疗保险费用发挥更大的效益，满足患者基本医疗需求。

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The liver transplant patients in the specialty hospital are controlled by anti-rejection fee

Lin Hua-jun,Li Yan-ping
(The ThirdAffiliated Hospital of The Second Military Medical University,Shanghai,201805,China)

Objective In view of the hospital management of outpatient anti-rejection therapy in patients with liver transplantation,on the premise of ensuring medical quality,to carry out the total amount of chronic diseases and health care in Shanghai system policy in advance.Methods A review of 28 cases of patients with health care liver transplant in Shanghai was reviewed in the past five years.Results There are still some problems in the management of anti-rejection cost in patients with liver transplantation in our hospital,and the relevant management departments need to take effective intervention measures.Conclusion Anti rejection after liver transplantation is expensive,caused a certain economic burden to the patient and family,take various effective intervention measures can not only improve the management level of hospital,after reducing health care costs, and find more effective treatments for each transplant patients.

Liver transplantation;Outpatient service;Health care management;Anti-rejection drugs;Medical insurance

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.016