“十字诀”盲视法置鼻肠管在临床带教中的应用

刘道中，刘华之，叶新英

（1.赣州卫生学校护理教研室，江西赣州341000；2.赣南医学院第一附属医院普外科，江西赣州341000）

“十字诀”盲视法置鼻肠管在临床带教中的应用

刘道中1，刘华之2，叶新英2

（1.赣州卫生学校护理教研室，江西赣州341000；2.赣南医学院第一附属医院普外科，江西赣州341000）

目的探查盲视法放置鼻肠管的操作护理技巧以及临床教学方法，提高置管成功率。方法前瞻性分析40例盲视法放置鼻空肠管患者用于临床教学，随机分为实验组（20例）和对照组（20例），每例病人有2位学员，共80位学员，即实验组和对照组均为40位学员。实验组采取“十字诀”的方法顺序边讲解边演示，对照组采取传统盲插法和传统教学方法；比较两组患者插管成功率、所需时间和插管的并发症以及两组学员首次插管成功率。结果实验组与对照组插管成功率分别为90.0%（18/20）、65.0%（13/20），成功病例置管所花费的时间，分别为（14.32±6.97）min、（28.78±8.4）min；80位学员中，首次置管成功率，实验组与对照组分别为65%（26/40）、40%（16/40），两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论“十字诀”盲视法置鼻肠管操作者程序逻辑清晰，思路条理连贯，教学规范，简单易行安全，学员易记易掌握，节省教学资源，提高置管成功率，节约插管时间，减轻病人痛苦。

“十字诀”；盲视法；鼻肠管；临床教学；应用效果

非手术方法放置鼻肠管的方法现有[1-4]：盲视法、内镜引导法、X线透视法和超声引导法，这些方法中只有盲视法可单人操作[5]，不需要配合者，属于护理操作范畴[6]，操作方法简单易行安全，侵袭性小，对设备无特殊要求的特点，可作为EN支持治疗的有效途径之一。但盲视法操作技术强，程序复杂[7]，既要掌握解剖又要熟悉生理功能，操作者要求心细，工作有条理，尤其临床教学，无PPT，无远程教学光盘，教与学都困难，本实验组总结“十字诀”盲视法放置鼻肠管，在临床应用和临床带教中的应用都取得了很大的进步。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料（1）选取本科室2015年1月～2017年3月盲视法放置鼻肠管行肠内营养支持治疗的40例病人，其中急性重症胰腺炎16例，食管癌术后吻合口狭窄8例，幽门狭窄引起胃潴留6例，毕Ⅰ式术后吻合口狭窄6例，胆道术后2例，PPPD术后吻合口狭窄2例，男27例，女13例，年龄18～92岁，平均（67.8±19.6）岁，均符合条件行肠内营养并家属已签知情同意书。排除标准：①无经皮行胃或空肠造瘘者。②近期存在食管、上消化道手术者。③不耐受插管者。④孕妇。⑤禁忌使用对甲氧氯普胺过敏者。⑥具有肠内营养禁忌证：如食管胃底静脉曲张、活动性出血、肠道吸收障碍、肠梗阻、急腹症等。（2）本院重症监护室、胃肠外科、消化内科以及来本院进修护士80人，均取得护师职称4年以上，其中护师41人，主管护师34人，副主任护师5人，年龄26～40岁，平均（32.8±4.6）岁，80位学员均插鼻胃管很熟练，未插过鼻肠管。两组病人随机分为实验组和对照组，各20例，两组学员随机分为实验组和对照组，各40人，差异均无统计学意义，具有对比性。

1.2 用物准备纽迪希亚公司生产的复尔凯螺旋型鼻肠管CH10，（长度145 cm，管腔外径为3.23～3.38 mm，内径1.95～2.1 mm，4个侧孔，管道含BaSO4,整个管道不透X线，有引导钢丝）。甲氧氯普胺10 mg，pH试纸，50 mL和2 mL注射器，生理盐水等。

1.3 实验组操作方法

1.3.1 估评估患者鼻腔情况、心理状态、病情、意识状态、生命体征，看肠形，听肠鸣音，触腹部平软状况，查看X线造影、CT等消化道检查。

1.3.2 教宣教鼻空肠管的临床意义、目的，插管过程，插管前的准备和配合方法，置管前10 min左右Ⅳ甲氧氯普胺10 mg的意义，以及心理安慰，消除患者紧张。

1.3.3 量胸骨剑突至鼻尖再至耳垂的距离（剑突-鼻尖-耳垂），并在鼻肠管上作第1个标记，再在第1个标记后的25 cm(十二指肠长约25 cm)处作第2个标记，在第2个标记后50 cm（十二指肠到突肠上段约50 cm）处作第3个标记。导丝全插入管道中，生理盐水浸泡鼻肠管2～3 min。

1.3.4 吞将鼻肠管从一侧鼻孔插入至14～16 cm时，配合者用小勺给患者喂水，约2～10 mL，操作者随着患者吞水时将胃肠管顺势插入胃内。确定鼻肠管在胃内时，同时配合者再次用小勺给患者喂水，嘱患者深吸气后吞入水，操作者向管内注水10～20 mL，同时轻柔快速插管到第二标记。

1.3.5 抽反复抽胃肠内容物，没有阻力：空肠管可能在胃内、十二指肠或空肠中，也有可能营养管头端反立在胃大弯处；有阻力：营养管可能有折叠、扭曲，也有可能盘旋在胃内。

1.3.6 听经管道快速注气，听诊气过水声位于左上腹，提示管端位于胃腔，高调的气过水声位于右上腹则管端位于十二指肠近段，高调的气过水声位于左下腹则管端位于十二指肠远段或空肠上段。

1.3.7 测经管道反复抽取消化液，量＞20 mL，呈淡绿色、澄清无色或棕色为胃液；量＜10 mL，金黄色为肠液。用pH试纸检测，pH＜5提示为胃液，pH＞7提示为肠液。

1.3.8 变胃至十二指肠走行呈“S”形。变换体位：鼻至胃内取半卧位30°～45°胃至十二指肠取左侧卧位垫薄枕，十二指肠至空肠处取右侧卧位，头部抬高30°～45°。

1.3.9 撤当管道插至第1个标记时，证实鼻空肠管头部进入胃内后，将引导钢丝撤出管道25 cm，然后继续插管到第2个标记处，证实鼻空肠管头部进入十二指肠后，再将引导钢丝完全撤出。

1.3.10 等即间歇推进式：鼻空肠管到达胃内后，取右侧卧位，头部抬高30°～45°，继续插管时每插1cm，往空肠管内注入生理盐水5～10 mL。当鼻空肠管到达幽门标记时，改为每前进1 cm，往空肠管内注入生理盐水10～20 mL。而回抽液体＜2～3 mL时，提示已通过幽门，固定导管于近耳垂部.再肌肉注射甲氧氯普胺10 mg，8～12 h后抽取0.5 mL消化液行pH值检测，如pH＞7，则判断鼻空肠管头端位于空肠内。24 h后行床边X线腹部摄片，管端位于幽门后为置管成功，仍在胃腔内为置管失败。

1.4 对照组操作方法取半卧位，经鼻腔插入鼻肠管，至喉部时嘱病人吞咽（干吞），同时将管道轻轻推进，至第1个记号处，确定鼻肠管在胃内时，操作者向管内注气，同时快速插管到第2标记，将鼻肠管悬空40 cm，再将管道固定于近耳垂部，等待48 h。学员观看操作者（老师）插管的方法。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管成功率和置管时间的比较管道头端到达胃腔内一次性成功率，实验组100%（20/20），对照组75%（13/20）（χ2=3.58）；管道头端到达十二指肠一次性成功率，实验组90%（18/20），对照组60%（12/20）（χ2=3.95）。管道头端到达胃腔内一次性成功所用的时间，实验组（1.1±0.7）min，对照组（5.4±1.6）min（t=7.42）；管道头端到达十二指肠成功病例置管所花费的时间，实验组与对照组分别为（14.32±6.97）min、（28.78±8.4）min(t=6.82)。两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者置管并发症的比较通过记录置管过程中恶心、呕吐、呛咳、流泪、鼻黏膜损伤和盘在胃腔等并发症的比较，实验组明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者置管并发症的比较Table 1 Comparison of complications in two groups of patients

2.3 两组学员第1次和第2次插鼻肠管头端到达十二指肠的统计数字，比较两组学员插管情况结果表明，实验组1次插管和2次插管的成功率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），可认为“十字诀”的教学方法优于传统的教学方法。见表2。

表2 两组学员插管的情况比较Table 2 Comparison of intubation between the two groups

3 讨论

对于不能自主进食或进食后会引起胃潴留，且又符合肠内营养的患者，早期EN比PN符合生理要求[8]，费用低，较安全，并能改善营养状况，保护肠粘膜屏障，避免感染。EN置管途经有：剖腹经皮行空肠造口，但创伤大，费用高，易引起肠瘘和感染[9]，营养管固定在腹壁皮肤处，易引起脱管，胶布过敏，又不利于患者穿衣沐浴。X线、超声、内镜引导下置空肠管，要借处仪器设备，护理人员不能主动操作，只有协助，费用大[10]，要搬运患者，中断治疗，耗费医护人员时间。

本实验组应用“十字诀”盲视法置鼻空肠营养管，具有以下特点：（1）充分应用了上消化道的解剖和生理特点：①开始插管时头后仰，开放后鼻咽壁，鼻肠管顺利到达食道口；②即插入12～16 cm，患者头稍前倾，利于吞水和喂水，因食道口和食管裂孔为肌性，平时处于关闭状态，只有吞咽或下颌向胸骨柄靠近时才处于开放状态[11]。③借助体位、水流和吞咽动作将鼻肠管送入胃、幽门和十二指肠。（2）痛苦并发症少：吞水可刺激患者主动吞咽并能分散其注意力。（3）方便快捷，床边置管利于教学，空间范围大。（4）规范有序，思路清晰，思维凝聚集中，促发学员兴趣。（5）耗时短，速度快，效率高。

喉部有喉上神经，对各种刺激都很敏感，鼻肠管通过咽喉部时因刺激喉上神经产生恶心呕吐，此时不能将鼻肠管插入反而会吐出鼻肠管；恶心呕吐症状难受，易使患者恐惧，拒绝插管。本研究组患者因吞少量水，不但能湿润管道，还能扩张咽喉部食道口、喷门口和幽门口。对照组干吞很难产生蠕动，也不能湿润管道，所以耗时耗力。实验组吞水可刺激咽和食管等处的感受器，反射性地引起平滑肌紧张性降低和舒张，水进入胃后，蠕动即开始。蠕动从胃的中部开始，有节律地向幽门方向进行。湿润管道并使幽门扩张；借助水流和吞咽动作将鼻肠管送入十二指肠。床边盲置管法侵入性相对较小，操作安全且经济，但由于单凭手法置管，操作技术要求很高。床边盲插置管的最大弱点是置管成功率较低，张秀军等[12]盲视置入鼻肠管成功率89.1%；X线辅助鼻肠管置管成功率90.0%；胃镜下经异物钳辅助直接置入鼻肠管成功率97.4%。X线辅助置管成功率高于常规法，但难以满足解剖结构改变患者的需求。胃镜直视下置管仍优势明显,但需专业人员操作。床旁经鼻置螺旋形鼻肠管，并辅以扩张幽门(胃内注水或注气)、右侧卧位等措施后置管,创伤小,便于临床操作。

目前在很多二甲医院，甚至三甲医院的ICU、神经内外科、胃肠外科、消化内科还未开展鼻肠管营养，盲插鼻肠营养管的护理技术还是一项空白。一个科室，一个护理团队要发展，必须要提高服务质量和技术水平，盲插鼻肠营养管的开展，标志着医院护理技术水平迈上了一个新台阶，这80位学员，都是二甲或三甲医院的骨干，学习热情高，非常认真，但压力大，担心不能掌握，盲插鼻肠管强调的是经验，要掌握技巧，才能提高成功率。实验组采用的是推进式，而对照组采用的是等待式，耗时长，分散操作者和学员精力。所以本科室总结了“十字诀”盲视方法置鼻空肠营养管，帮助学员学习，同时也指导操作者规范有序，忙中不乱，快速求稳，值得推广应用。

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Application of"cross formula"blind viewing method with nasal tube in clinical teaching

Liu Dao-zhong1,Liu Hua-zhi2,Ye Xin-ying2
(1.Ganzhou health schoolNursing teaching and research section,Ganzhou,Jiangxi,341000,China;2.FirstAffiliated Hospital of Gannan Medical College department of general surgery,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To explore operation nursing skills and clinical teaching methods of blind placement nasojejunal feeding tube method,and to improve the success rate of placing tube.Methods We studied 40 patients accepted blind placement nasojejunal feeding tube method,which were randomly divided into the experimental group(n=20)and the control group(n=20).Each patient had two students to the blindness placement method,with a total of 80 students.The experimental group adopted"the method of cross strategics"sequences to interpret and to present,while the control group used the traditional blind placement method and traditional teaching methods to finish the similarly works.Compared two groups of students with the success rate of blind intubation,time,complications and the success rate of the first successful intubation.Results The success rate of blind intubation,time,omplications and the success rate of the first successful intubation of the experimental group and the control group respective-ly[90.0%(18/20),65.0%(13/20)],[(14.32±6.97)min,(28.78±8.4 min)];[65%(26/40),40%(16/40)],and all of these results were significantly statistical difference(P＜0.05).Conclusion The"cross strategics"method can help the operator has a logical mind to place a nasojejunal feeding tube,which was easy for teaching,simple and safe,understandable,saving the teaching resources,improving the success rate of place tube,saving the intubation time and relieving patients'pain.

"Cross Strategics";Blind vision method;Nasal tube;Clinical teaching;Application effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.011