不稳定型心绞痛患者PCI术后hs-cTnT升高对MACE的预测价值

赵韶盼，付士辉，骆雷鸣

• 论著 •

不稳定型心绞痛患者PCI术后hs-cTnT升高对MACE的预测价值

赵韶盼1，付士辉1，骆雷鸣1

目的 探讨不稳定型心绞痛（UA）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后高敏肌钙蛋白T （hs-cTnT）升高的影响因素及对术后1年内主要不良心血管事件（MACE）的预测作用。方法 选择2015年8月～10月于中国人民解放军总医院心内科住院行PCI的UA患者174例，其中男性115例，女性59例，按术后hs-cTnT变化分为升高组（35例，升高＞0.1 ng/ml）和正常组（139例）。比较两组之间的基线资料水平，并分析hs-cTnT升高的影响因素。随访所有患者术后1年内MACE的发生情况，分析hs-cTnT升高对MACE的预测作用。结果 正常组较升高组血压升高，术后hs-cTnT、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）降低，差异有统计学意义（P均＜0.05）。Logistic回归模型分析结果显示，NT-proBNP是hs-cTnT升高的独立危险因素（OR=1.001，95%CI：1.001～1.002），收缩压（OR=0.967，95%CI：0.941～0.994）和舒张压（OR=0.951，95%CI：0.906～0.999）是保护因素。升高组与正常组比较，靶血管血运重建、脑卒中、总的MACE发生率明显升高，8.6% vs. 0.7%，5.7% vs. 0.7%，20.0% vs. 5.0%，差异有统计学意义（P均＜0.05）。Kaplan-Meier生存分析显示：PCI术后升高组患者1年内MACE发生率显著高于正常组患者。COX回归模型分析MACE发生的危险因素，在校正了性别、年龄、体质指数、心率、血压、空腹血糖、肌酐、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、术前hs-cTnT、NT-proBNP等因素后，术后hs-cTnT升高仍是MACE发生的独立危险因素（HR=6.303，95%CI：2.106～18.862）。结论 不稳定型心绞痛患者PCI术后hs-cTnT水平升高与患者术前NT-proBNP、收缩压、舒张压有关，hs-cTnT水平升高显著增加患者术后1年内的MACE发生风险。

不稳定型心绞痛；经皮冠状动脉介入；心肌酶；主要不良心血管事件

不稳定型心绞痛（UA）是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，是急性冠脉综合征的一种，目前，再灌注治疗是UA高危患者经内科保守治疗无效后的重要手段，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）有助于恢复UA患者心肌供血，显著减轻患者心绞痛症状，被公认为快速有效的治疗高危UA的方法[1,2]。相关研究认为，PCI可能会引起围手术期心肌损伤，最主要的表现为术后心肌酶升高，并且与患者预后相关，增加短期和长期心血管事件的发生率[3-5]。本研究纳入行择期PCI的UA患者，观察PCI术后高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）升高对1年主要不良心血管事件（MACE）的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 选择2015年8月～10月于中国人民解放军总医院心内科住院行PCI的UA患者174例。UA诊断依据不稳定性心绞痛诊断和治疗指南[1]的标准。入选标准：UA患者，术前hs-cTnT正常；成功行PCI；术后住院期间未发生MACE（非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、脑卒中、心脏病死亡等）。排除标准：对造影剂过敏、心脏瓣膜病、严重心肌病和恶性肿瘤；PCI术中出现急性血栓闭塞、心室颤动、大出血和心脏骤停。按术后hs-cTnT变化分为升高组（35例，升高＞0.1 ng/ml）和正常组（139例）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料收集 采集入选患者的性别、年龄、身高、体重、心率、血压，并计算体质指数（BMI）。以及患者既往陈旧性心肌梗死、慢性肾脏病、糖尿病、高血压等病史。

1.2.2 实验室指标检测 入院后于第2 d晨起空腹，用EDTA K2真空管采集肘静脉血3～4 ml，2 h内送检。以3000 r/min的速度离心10 min后，分离得到血清标本，使用Cobas 8000全自动免疫生化分析仪及相关配套试剂（罗氏公司）测定肌酐（Scr）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、hs-cTnT、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）。并于PCI术后24 h再次测定hs-cTnT、NT-proBNP。

1.2.3 PCI手术过程 入选患者均于术前给予阿司匹林（拜耳）、硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲安万特）各300 mg。手术由我院经验丰富的高级职称医师完成。医师根据患者病变血管情况及家属意愿选择不同厂家的药物洗脱支架。术后给予盐酸替罗非班注射液（武汉远大），以0.1 μ g/ （kg·min）速度静脉泵注48 h。术后靶血管狭窄＜30%，并且前向血流达TIMI分级Ⅱ～ Ⅲ级认为手术成功。

1.2.4 随访 患者出院后，通过查看患者再次住院信息和电话进行随访，随访12个月，记录患者MACE，包括非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、脑卒中和心脏病死亡。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，偏态分布资料采用M（Q1～Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。Logistic回归采用逐步法分析术后hs-cTnT升高的影响因素。采用Kaplan-Meier生存分析及Cox回归模型分析术后hs-cTnT升高对MACE发生的预测作用。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较 两组在性别比、年龄、BMI、心率、既往病史、肌酐、血脂、血糖、术前hs-cTnT等方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。正常组较升高组血压升高，术后hscTnT、NT-proBN降低，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

2.2 术后hs-cTnT升高的危险因素分析 将年龄、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、TG、LDL-C、hs-cTnT、NT-proBNP等带入Logistic回归模型，NT-proBNP是hs-cTnT升高的独立危险因素（OR=1.001，95%CI：1.001～1.002），收缩压（OR=0.967，95%CI：0.941～0.994）和舒张压（OR=0.951，95%CI：0.906～0.999）是保护因素（表2）。

2.3 PCI术后hs-cTnT升高对1年内MACE发生率的影响 研究人群平均随访（367±150）d，hscTnT升高组与正常组比较，靶血管血运重建、脑卒中、总的MACE发生率明显升高，8.6% vs. 0.7%，5.7% vs. 0.7%，20.0% vs. 5.0%，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表3）。Kaplan-Meier生存分析显示：PCI术后升高组患者1年内MACE发生率显著高于正常组患者（图1）。COX回归模型分析MACE发生的危险因素，在校正了性别、年龄、BMI、心率、血压、FBG、SCr、TG、LDL-C、术前hs-cTnT、NT-proBNP等因素后，术后hs-cTnT升高仍是MACE发生的独立危险因素（HR=6.303，95%CI：2.106～18.862）。

3 结论

肌钙蛋白目前已被广泛用于心肌缺血和坏死的诊断[6]。第三次全球心肌梗死统一定义[7]进一步明确将肌钙蛋白作为心肌损伤诊断的首选标志物。肌钙蛋白不仅能为UA的诊断、鉴别诊断、判断病情严重程度提供依据，而且对PCI预后预测具有重要意义。有研究认为[8]，PCI手术时，长时间操作、反复球囊扩张和支架置入后引起的侧支血管或小分支血流的突然减少，可能会导致局部血流较少从而加重心肌损伤甚至引起心肌梗死。围手术期心肌损伤往往伴随肌钙蛋白升高，而hs-cTnT作为心肌损伤标志物敏感性和特异性较高。研究显示[9]，在择期行PCI术的患者中，3%～29%出现肌钙蛋白T升高（cTnT＞0.1 ng/ml）。多数研究报道显示[5,10,11]，术后心肌酶的升高可显著增加全因死亡和MACE的发生，严重影响患者预后。但也有报道显示[12]，PCI术后心肌酶的升高并不能预测未来心血管事件的发生。

表1 两组一般临床资料及实验室指标比较

表2 PCI术后hs-cTnT升高的影响因素

表3 两组随访情况比较（n，%）

图1 不同组MACE生存曲线

本研究分析了hs-cTnT升高对UA患者PCI术后1年左右MACE事件的影响。研究结果显示，UA患者择期PCI术后hs-cTnT升高占1/5左右，与以往研究一致。术后hs-cTnT升高相关影响因素分析显示：NT-proBNP、SBP、DBP水平与其显著相关。NT-proBNP是反映心功能的重要生物标志物，反映心肌细胞的受损情况，NT-proBNP高的患者更容易发生心肌细胞能量代谢障碍，对PCI手术耐受效果差，更容易发生心肌损伤，引起心肌酶的升高。SBP、DBP低的患者更容易发生PCI术后肌钙蛋白的升高，这可能与低血压的患者冠状动脉灌注相对不足，PCI术中对靶血管进行球囊扩张时，会进一步减少周围侧支循环或者小血管血液灌流，从而加重心肌缺血，引起hs-cTnT的升高。在本研究中，并未发现年龄、慢性肾脏病（CKD）、糖尿病、高血脂等对PCI术后hscTnT有显著影响，可能与样本量不足有关。另外，本研究并未分析手术因素，如病变程度、支架数量、手术时间、球囊扩张情况等，这也可能导致结果偏倚。

本研究中，hs-cTnT升高组患者MACE事件的发生率为20%，显著高于正常组（5%），在校正了相关因素以后，hs-cTnT升高患者发生MACE的风险是hs-cTnT正常患者的6倍左右，尤其是血运重建和卒中事件。

总之，UA患者PCI术后hs-cTnT升高影响预后和预测MACE的发生风险，与术前NT-proBNP、SBP、DBP有关，在临床中，有针对性的干预引起术后肌钙蛋白升高的危险因素，有可能改善患者PCI预后。

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本文编辑：姚雪莉

Predictive value of elevation of high-sensitivity cardiac troponin T to major adverse cardiovascular events in patients with unstable angina pectoris after percutaneous coronary intervention

Zhao Shaopan*, Fu Shihui, Luo Leiming.*Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China.

Luo Leiming, E-mail: lleim@sina.com

Objective To investigate the influence factors on elevation of high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) in patients with unstable angina pectoris (UAP) after percutaneous coronary intervention (PCI), and its predictive effect on major adverse cardiovascular events (MACE) within 1 y after PCI. Methods UAP patients (n=174, male 115 and female 59) undergone PCI were chosen from the Department of Cardiology of Chinese PLA General Hospital from Aug. 2015 to Oct 2015, and divided, according to hs-cTnT changes after PCI, into elevation group (increased>0.1 ng/mL, n=35) and normal group (n=139). The level of baseline data was compared between 2 groups, and influence factors on hs-cTnT elevation were analyzed. The incidence status of MACE was followed up in all patients after PCI for 1 y, and predictive effect of hs-cTnT elevation on MACE was analyzed. Results The level of blood pressure increased and hs-cTnT and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) decreased in normal group compared with elevation group (all P<0.05). The results of Logistic regression model analysis showed that NT-proBNP (OR=1.001, 95%CI: 1.001～1.002) was an independent risk factor of hs-cTnT elevation, and systolic blood pressure (SBP, OR=0.967, 95%CI: 0.941～0.994) and diastolic blood pressure (DBP, OR=0.951, 95%CI: 0.906～0.999) were protective factors. The incidence rates of target vessel revascularization, stroke and MACE increased significantly in elevation group compared with normal group (8.6% vs. 0.7%; 5.7% vs. 0.7%; 20.0% vs. 5.0%, all P<0.05). The result of Kaplan-Meier survival analysis showed that incidence of MACE was significantly higher in elevation group than that in normal group within 1 y after PCI. The result of COX regression model analysis showed that hs-cTnT elevation was an independent risk factor of MACE (HR=6.303, 95%CI: 2.106～18.862) after revising factors of sex, age, body mass index, heart rate, blood pressure, fasting plasma glucose, creatinine, triglyceride, low-density lipoprotein-cholesterol, and preoperative hs-cTnT and NT-proBNP. Conclusion The elevation of hs-cTnT is correlated to preoperative levels of NT-proBNP, SBP and DBP, and increases significantly the risk of MACE in UAP patients after PCI.

Unstable angina pectoris; Percutaneous coronary intervention; Myocardial enzyme; Major adverse cardiovascular events

R541.4

A

1674-4055(2017)07-0813-04

1100853 北京,中国人民解放军总医院南楼心内科通讯作者：骆雷鸣,E-mail：lleim@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.12