推行医养结合中的瓶颈与对策

[摘要] 目前“医养结合”机构存在多头管理，缺乏准入政策、扶持政策和长期护理保险制度，缺乏专业性医护人员，尚未形成医养机构间深度合作机制等问题。建议建立统一规范的组织体系和管理体制，实行普惠制扶持政策和配套政策，放开城乡医保定点准入门槛，建设多元化“医养结合”养老机构；改革职称评定和人事管理政策，将“医养结合”机构及其医护人员纳入卫生计生部门统一管理，实行同等评价标准；制定护理等级认定标准，建立“医养结合”大数据库和医养机构信息共享机制，探索实行长期护理保险制度。

[关键词] 医养结合 养老模式 医养机构

[中图分类号] F062.9 [文献标识码] A [文章编号] 1004-6623（2017）04-0093-04-0093-04

[基金项目] 天津市第四批宣传文化“五个一批”人才工程资助项目。

[作者简介] 刘洪银（1968 — ），山东昌邑人。天津农学院人文学院教授，经济学博士，南开大学滨海开发研究院研究员，研究方向：人力资源与劳动经济学、农村城镇化。

一、医养结合模式的多样化和多层次性

1. 功能定位。“医养结合”从根本上说是医养功能的结合，即医疗服务与养老服务的结合。其中，医疗服务不同于专业机构的综合性医疗救治，而是专注于医疗急救、预防保健（如查体）和医疗护理康复等，尤其针对失能失智老人的医疗护理。养老服务包括生活照护、心理疏导和文化服务等。“医养结合”是将医疗护理服务从综合性医疗机构中剥离出来，实现医养服务功能互补，达到医疗资源的再配置。“医养结合”提高了患病康复护理质量，改善了失能失智老人的生存状态，是社会服务质量提升的体现。

2. 方式的多样性。“医养结合”的方式多种多样。从机构建设看，包括养老机构内设医疗机构、医疗机构内设养老机构、医疗与养老机构合作、医疗机构转型、居家上门服务等模式；从主体关系看，分为内部设立组织机构（如内设医疗机构或养老机构）、市场合作共建、网络化联合方式。“医养结合”方式选择取决于服务对象的特征。内设专门组织机构方式适合于失能老人，医养机构合作方式适应于生活自理的老人，网络联合方式为前两种方式提供资源支持，适合于所有老人。

3. 水平的多层次性。“医养结合”服务具有广阔的潜在需求，但限于老年人支付能力，“医养结合”服务有效需求不足。“医养结合”层次应与经济社会发展水平相适应。受理念、资金、人才、制度等资源约束，现阶段我国医养服务难以达到充分结合。城乡经济社会发展水平的差别导致城乡“医养结合”服务水平出现断层。从医养服务供给看，医疗服务和养老服务均具有正向外部性，市场主体参与供给的动力不足。尤其农村社会养老服务尚处于起步阶段。从医养服务需求看，由于城乡社会医疗保险保障水平差别大，农村老年人医养服务有效需求严重不足，仍然沿袭靠儿养老的传统模式。现行社会保险制度框架下医疗护理费用没有纳入医保报销范围，也降低了城市失能老人“医养结合”有效需求。

二、医养结合模式的运行机理

“医养结合”模式运行的关键是“医养结合”服务供求和医养机构间的合作。“医养结合”的约束因素为理念、资金、人才和政策。从“医养结合”服务需求看，“医养结合”服务需求取决于“医养结合”偏好和医养服务购买力。源于身患疾病或失能失智以及医疗的便利，老年人才对“医养结合”具有极高的需求偏好。但老年人支付能力较低，尤其农村老年人，“医养结合”有效需求严重不足，需要建立长期护理保险制度，提高基本医疗保险水平。从“医养结合”服务供给看，养老机构与医疗机构间全方位合作是“医养结合”供给的主要渠道，医养合作方式如养老机构内设医疗机构、医疗机构内设养老机构、医养協议合作等。“医养结合”就是通过医养机构合作实现医养服务功能互补。如医养机构间信息共建、专业医护人员交流合作、护理等级认定标准制定、康复期病人医养机构间的转接等。

资金和人才是“医养结合”发展的主要约束条件。无论内设医疗机构还是养老机构都需要资金支持。而专业医疗护理人员短缺也是约束“医养结合”发展的主要瓶颈之一。目前，我国乡镇或社区服务中心先进医疗设备配备齐全，但医护人员的专业水平不高，基层医疗机构服务质量上不去，难以满足医疗服务需求。社会化养老机构与居家养老不同，除非子女没有时间照护，生活习惯固化的老人更偏爱居家养老，而不愿意去社会养老机构，不愿意与陌生人打交道。医养服务的正向外部性对政策扶持产生依赖，无论“医养结合”服务需求还是服务供给，都需要法律规范和政策引导激励。这些短板的存在制约“医养结合”养老模式顺畅运行。

三、医养结合模式推行中的瓶颈

实践中，“医养结合”养老模式存在以下问题：

1.“医养结合”管理体制没有理顺。第一，“医养结合”机构存在多头管理。养老机构由民政部门管理，医疗机构由卫生计生部门管理，医保基金则由社保部门管理，多头管理的行政格局造成行政标准不统一、登记手续繁杂、资源分散等问题。第二，“医养结合”支持政策难以形成合力。政府部门如卫生、民政、人社、发改委、财政、商务、建设、国土、金融等各自支配部分政府资源，这些部门制定的“医养结合”支持政策涉及投融资、土地供应、财政补贴、医疗保险、护理补贴、医保结算等领域，部门间难以形成政策合力。

2. 缺乏扶持性和配套性政策。第一，缺乏明确的“医养结合”准入政策。由于缺乏明确的准入标准，各地“医养结合”政策和标准五花八门，一方面，养老机构内部医疗机构设置门槛较高。如果严格按照医疗机构设置标准，大部分养老机构不够条件，尤其对于小型养老机构而言。小型养老机构如果按照“医养结合”标准开设医务室需要配套高昂的硬件和执业医护人员，增加了沉淀成本。另一方面，“医养结合”机构医保定点资质申请困难。由于难以获得医保定点资质，大部分养老机构内设的医疗机构难以实现与医保基金的直接结算，受影响最大的是入住养老机构的老人，尤其失能老人。第二，缺乏公平性扶持政策。社会办养老机构和社会办医均得到了政府扶持，而公立医院开办养老机构和公立养老机构办医却与扶持政策无缘，体制内外有别的扶持政策显失公平性。

3. 缺乏长期护理保险制度。限于保险能力，护理保险覆盖的人群有限，且不包括养老护理。第一，目前各省市尚未建立长期护理保险制度。我国现行的社会医疗保险制度明确规定不支付养老机构和居家日常护理等服务性项目费用，医保支付仅仅覆盖了老年护理院，失能半失能老人承担了沉重的护理负担。第二，“医养结合”护理标准缺失。如缺乏长期护理等级认定标准，缺乏医疗护理和养老护理界定标准等，影响长期护理保险制度建立。

4. 尚未形成医疗与养老机构间深度合作机制。医疗与养老机构尚未建立信息共享机制；没有形成统一的服务对象分类标准；缺乏专业性医护人员，我国养老护理员的需求大约在1000万左右，但是目前我国养老机构人员尚不到60万，其中，持证上岗的不足10万。

四、医养结合制度改进对策

1. 明确“医养结合”养老服务的功能定位，放开城乡医保定点准入门槛

第一，明确界定“医养结合”中“医”的功能定位。“医养结合”中“医”的功能定位应区别于专业化医疗救治，而适合定位于“医疗护理”，“医养结合”就是医疗护理、养老护理和生活照料服务的结合。按照这个功能定位，医疗机构应该专门从事医疗救治，而普通医疗护理需要从三级医疗机构剥离出来，转移到专门从事护理服务的“医养结合”养老机构，减少老年康复护理对医疗资源的占用。医疗机构为养老机构开通绿色就诊通道和就地急救站，帮助培训急救人员，定期为失能老人提供上门体检服务。

第二，放开城乡医保定点准入门槛。无论公办还是民办“医养结合”养老机构都实行统一的医保资质审核标准。凡正式登记注册的“医养结合”养老机构，只要符合城镇职工（居民） 基本医疗保险和新型农村合作医疗保险条件的，均可以纳入城乡医保定点范围，人社部门定期对其医保执行状况进行检查考核。

2. 完善支持性和配套性政策，建设多元化“医养结合”养老机构

第一，完善“医养结合”管理体制。“医养结合”需要建立统一规范的组织体系和管理体制，建议各级政府成立“医养结合”养老服务领导小组，办公室设在卫生计生部门，总体负责卫生、民政、人社、国土、财政、金融、发改委等部门的协调工作。

第二，政策引导鼓励不同规模养老机构开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院和临终关怀医院等医疗机构，或内设医务室或护理站。如通过财税金融优惠政策引导部分一、二级民营医院、职业病防治院进行资源整合，开办“医养结合”机构；鼓励中医机构探索发展以中医药健康养老为主的养老机构，引导中医医疗和预防保健向社区和居家养老服务延伸；鼓励有条件的企事业单位职工医院、门诊部向以老年康复护理为主的社区卫生服务机构转型。

第三，制定实施普惠制“医养结合”扶持政策。地方政府制定实施“医养结合”普惠政策，保障养老机构举办的医疗机构能够享受到社会办医补助、医疗机构举办的养老机构能够享受到建设补贴。

3. 改革职称评定和人事管理政策，提高“医养结合”养老业人才吸引力

第一，开展政校医合作，加强“医养结合”医护人员的教育培训。教育主管部门引导医科院校开设老年护理与管理专业，通过校医合作，大力培养康复医师、执业护士和养老护理员等专业人才。人社部门按照“医养结合”机构需求状况制定紧缺医护人员目录，并根据紧缺程度制定实施倾斜性培训政策，委托医科院校和医疗机构定期开展执业医师、执业护士、养老护理员和管理人员培训。

第二，建议将“医养结合”机构及其医护人员纳入卫生计生部门统一管理，实行医养机构人员同等评价标准。“医养结合”机构中医护人员在资格认定、职称评定、技术准入和推荐评优等方面与医疗机构执业人员享受同等待遇，鼓励医护人员到“医养结合”机构执业。

第三，借助延迟退休政策，促进专业医疗机构与“医养结合”机构人员交流。政策规定专业医疗机构退休延长期内医护人员到“医养结合”机构从事医疗护理指导或康复护理工作。

4. 制定老年人能力评估标准和护理等级认定标准，探索实行长期护理保险制度

第一，修改老年人能力评估标准。依据国际上通行的日常活动能力量表（ADL）修正老年人能力评估标准，ADL划分了沐浴、穿衣鞋、上厕所、移动、大小便控制能力和进食等六项能力指标。

第二，制定实施长期护理等级认定标准。我国应根据老年人能力评估标准制定实施护理等级认定标准，并匹配对应的护理保险制度。如美国、澳大利亚采用第三方评估中心对老年患者护理等级进行评估，以确定所需服务类型和服务项目。

第三，建立老年人长期护理保险制度和特困群体护理补贴制度。根据护理等级认定标准制定实行老年人长期护理保险制度和特困群体护理补贴制度，通过医保筹集、个人参保、政府补贴等方式扩大筹资渠道。

5. 建立“医养结合”大数据库，完善医养服务信息共享机制

第一，建立“医养结合”大数据库。整合分布在医院、体检中心、养老机构、社区养老服务中心、社区卫生服务中心的个人健康数据，为每个老年人健康状况建档立卡，以此建立老年人健康数据库，实现老年人生命體征检测、医疗化验、诊疗病历和用药记录等健康信息的共享，为“医养结合”护理服务提供信息资源支持。

第二，建立医养机构信息共享机制。医疗机构应将老年人电子病历、健康状况评估等信息共享给养老机构，同样，养老机构将老年人日常各项指标监测反馈给医院，实现诊疗和护理服务的精准提供。

[参考文献]

[1] 刘清发，孙瑞玲.嵌入性视角下的医养结合养老模式初探 [J].西北人口，2014（6）：94-97.

[2] 赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究 [J].兰州学刊，2014（9）：129-136.

[3] 黄佳豪，孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策 [J].中国卫生政策研究，2014（6）：63-68.

[4] 米红，袁晓红，李暤.医养结合养老机构面临的内忧外患[N].中国劳动保障报，2013-12-20（3）

[5] 沈婉婉，鲍勇.上海市养老机构“医养结合”优化模式及对策研究[J].中华全科医学，2015（6）：863-865，871.

[6] 钱红祥，陈荆立.“四大路径”推进医养结合[J].社会福利，2015（1）：38-39.

[7] 冯丹，冯泽永，王霞等.对医养结合型养老机构的思考[J].医学与哲学（A），2015（4）：25-28.

[8] 陈俊峰，王硕. 城市“医养结合”型养老存在的问题及其解决途径—以合肥市为例[J].城市问题，2016（6）：92-97.

[9] 左美云，王芳， 尚進.“医养结合”面临的问题及对策[J].中国信息界，2016（4）：81-84.

[10] 邓勇，卓增华.医养结合产业发展问题研究[J].中国医院院长，2016（18）：54-58.

[11] 许彩虹，杨金侠，王章泽.基于公共产品理论的医养结合养老模式的问题与对策研究[J].卫生经济研究，2011（15）：22-24.

[12]李杰.青岛“医养结合”养老模式问题研究[J].中国人力资源开发，2014，（18）：74-79.

[13]鲍 捷，毛宗福.社会医疗保险助推医养结合服务的政策探讨[J].卫生经济研究，2015，（8）：40-43.

[14] 董少龙. 医养结合：做法、问题及建议[J].中国民政，2017（3）：34-36.

[15] 刘诗洋，刘梦，桂玥，肖畅，张殷然，胡凌娟. 北京市医养结合养老机构的发展问题与对策[J].中国全科医学，2016（33）：4034-4038.

[16] 王素英等.医养结合的模式与路径—关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告[J].社会福利，2013（12）： 11-14.

Abstract： “Combination of medicine and nursing” is the new endowment patterns adapt to the aging society. However， the practice of the model faces such multiple constraints as the multiple management on organizations of “Combination of medicine and nursing”， the lack of access policy and supporting policies as well as long-term care insurance system， the lack of professional staff， no forming depth cooperation mechanism between institutions of medicine and nursing. Suggest establishing a unified and standardized organization system and management system， implementing GSP support policies and supporting policies， releasing the fixed point admittance threshold of the urban and rural medical insurance， constructing the diversified “Combination of medicine and nursing” endowment agencies； Reforming professional title evaluation and personnel management policies， and bringing “Combination of medicine and nursing” institutions and their staff into the unified management of health and family planning department， and implementing the same evaluation criteria； setting nursing level evaluation standards， and establishing big databases and information sharing mechanism of “Combination of medicine and nursing”， and exploring to establish the long-term care insurance system.

Keywords： Combination of medicine and nursing； Pension mode； Institutions of medical care and pension

（收稿日期：2017-06-19 责任编辑：垠 喜）