超声内镜引导下对接技术治疗经内镜逆行胰胆管造影术失败的恶性梗阻性黄疸的疗效研究*

张皞，黄平，张筱凤，吕文，范震，黄海涛，楼颂梅，王霞

（1.浙江省杭州市西溪医院 内科，浙江 杭州 310023；2.浙江省杭州市第一人民医院 消化内科，浙江 杭州 310006）

超声内镜引导下对接技术治疗经内镜逆行胰胆管造影术失败的恶性梗阻性黄疸的疗效研究*

张皞1，黄平2，张筱凤2，吕文2，范震2，黄海涛2，楼颂梅2，王霞2

（1.浙江省杭州市西溪医院 内科，浙江 杭州 310023；2.浙江省杭州市第一人民医院 消化内科，浙江 杭州 310006）

目的 探讨超声内镜引导下对接技术（EUS-RV）治疗经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）失败的恶性梗阻性黄疸的疗效。方法12例恶性梗阻性黄疸患者在ERCP不成功后改为EUS-RV治疗。观察其操作成功率、术后1周及1个月肝功能指标恢复情况、并发症发生率、住院时间及患者生存期。结果12例患者均通过超声内镜穿刺成功，经胃穿刺者8例，经十二指肠穿刺4例，成功率为100.00%；术后1周较术前、术后1个月较术后1周肝功能指标差异有统计学意义（P ＜0.05）；并发出血1例，经保守治疗后改善，并发症发生率8.33%；所有患者住院时间为（20.68±5.76） d；平均生存期为224 d。结论EUS-RV创伤小、疗效好，可作为ERCP失败的恶性梗阻性黄疸患者的替代治疗。

恶性梗阻性黄疸；超声内镜引导下对接技术；经内镜逆行胰胆管造影术失败

恶性梗阻性黄疸是临床常见病，若不及时解除梗阻，患者可能在1或2个月内出现一系列并发症而迅速衰竭，往往死于梗阻性黄疸并发症，而不是引起胆道梗阻的原发疾病。目前，肿瘤根治性切除是治疗恶性梗阻性黄疸的主要手段，但由于其发病多隐匿，早期确诊率不高，大部分患者（约80.00%）在发现黄疸时往往因肿瘤已处于中、晚期而丧失根治性手术切除的时机。目前经内镜逆行胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）已经成为恶性梗阻性黄疸胆道引流的首选治疗，但即使由经验丰富的内镜医师操作，仍有3.00%～10.00%的失败率[1-2]。笔者对12例ERCP失败的恶性梗阻性黄疸患者采用了超声内镜引导下对接技术（endoscopic ultrasound guided rendezvous，EUS-RV），疗效满意。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2015年1月-2016年9月在杭州市第一人民医院住院期间行ERCP治疗失败的12例恶性梗阻性黄疸患者。其中，男7例，女5例，年龄64～92岁，平均77.8岁；胆管癌患者5例，胰头癌患者4例，胆囊癌患者1例，胃肠肿瘤胆道侵犯2例。

1.2 所用仪器

采用超声内镜为PENTAX OS-A70，线阵超声内镜EG-3870UTK，超声主机为HITACHI HI VISION Avius超声系统，穿刺针为Wilson-COOK公司内镜超声专用穿刺针（外径22G、19G），扩张管或气囊、塑料或金属支架等。Olympus TJF240及260电子十二指肠镜，乳头切开刀及针形切开刀，德国APC300/ICC200EA型高频电发生器，斑马导丝。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前常规检测血常规、凝血功能及血生化，有黄疸者，术前3 d每天肌内注射维生素K1；进行心电图、胸片检查，了解有无心肺疾病。女性受检者，应了解月经史情况。建立静脉通道，常规应用抗菌药物预防感染。术前禁食4～6 h，停用抗凝及抗血小板聚集的药物。仔细了解包括穿刺部位的多种影像资料，以明确被穿刺部位及其毗邻脏器的情况，尤其是应切实了解穿刺部位有无主要血管横过或毗邻。由于EUS-RV操作时间较长，需专业的麻醉师协助行静脉镇静或全身麻醉。

1.3.2 术中操作 超声内镜定位于胃（或十二指肠），扫查后找到扩张的肝内（或肝外）胆管，用19G或22G穿刺针进行胆管穿刺，抽吸胆汁予以辨认，再注入造影剂显影肝内外胆管，通过超声多普勒及X线予以确认；将导丝置入胆管，在X线下将其向远端推送通过狭窄段及十二指肠乳头；用十二指肠镜将导丝抓住并通过工作通道拉出；在导丝引导下进行ERCP的后续操作。

1.3.3 术后处理 术后所有患者禁食、监护24 h，常规给予质子泵抑制剂和生长抑素或类似物，24 h检测血常规和血淀粉酶浓度，如正常则取消禁食和监护。

1.4 观察指标

观察EUS-RV治疗ERCP失败的恶性梗阻性黄疸的操作成功率、术后1周及1个月肝功能指标恢复情况、并发症发生率、住院时间及患者生存期。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 操作成功率

12例患者均成功通过超声内镜穿刺成功，经胃穿刺者8例，经十二指肠穿刺4例，成功率为100.00%。

2.2 术后1周及1个月肝功能指标恢复情况

所有患者术后腹痛、发热等临床不适迅速改善，肝功能指标[即谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）， 谷 丙 转 氨 酶（alanine transaminase，ALT），总胆红素（total bilirubin，TBIL），碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）]逐渐下降。相关指标变化见附表。

2.3 并发症发生率

1例患者并发出血，经保守治疗后改善。全组患者无一例发生胆漏、穿孔并发症，并发症发生率8.33%（1/12）。

附表 术后1周及1个月血清肝功能指标的变化 （±s）Attached table Changes of serum liver function 1 week and 1 month after operation （±s）

附表 术后1周及1个月血清肝功能指标的变化 （±s）Attached table Changes of serum liver function 1 week and 1 month after operation （±s）

注：1）与术前比较，差异有统计学意义，P ＜0.05；2）与术后1周比较，差异有统计学意义，P ＜0.05；t1值和P1值为术前和术后1周比较；t2值和P2值为术后1个月与和术后1周比较

类别 AST/（u/L） ALT/（u/L） TBIL/（μmol/L） ALP/（u/L）术前 258.83±25.64 244.56±36.75 338.54±167.73 958.86±356.62术后1周 205.54±22.471） 100.75±33.581） 142.43±65.641） 576.68±135.271）术后 1 个月 62.32±28.541）2） 63.88±34.461）2） 58.65±28.471）2） 168.39±54.641）2）t1值 5.42 10.01 3.77 3.47 t2值 13.66 2.65 4.06 9.70 P1值 0.000 0.000 0.003 0.003 P2值 0.000 0.009 0.001 0.000

2.4 住院时间及患者生存期

所有患者住院时间为（20.68±5.76） d；患者生存期最短为35 d，最长为534 d，平均为224 d。患者的生存期与肿瘤的肝内外转移情况密切相关。

3 讨论

超声内镜引导下胆胰管造影术由WIERSEMA等[3]于1996年首次报道，他们对11例ERCP未成功的患者进行了线阵超声内镜引导下的经胃穿刺胰腺造影或经十二指肠穿刺的胆道造影，8例获得了成功。由于在实时内镜超声引导下穿刺，准确率高，且穿刺造影后也可进行一系列的治疗，故目前逐渐成为治疗胆道梗阻的一项新的有效的措施。

当常规ERCP失败或由于胃肠管腔梗阻或外科手术后畸形（如Whipple术后，BillrothⅡ胃空肠吻合术，肝管空肠吻合术，胃旁路术）或先天畸形（乳头旁憩室）等造成的无法行常规乳头插管时要首先考虑超声内镜下胆道引流[4-5]。HARA等[6]的研究中甚至将直视性超声内镜下放置金属内支架作为恶性低位胆道梗阻（非ERCP失败者）患者的一线胆道引流治疗，技术上的成功率达到94.00%，除2例患者并发局限性腹膜炎这一早期并发症外，未有其他早期并发症及任何晚期并发症的发生，这足以证明该方法是行之有效的。超声内镜下胆道引流执行的时间问题近来多倾向于在ERCP失败的同一天进行[7]，其优势有三方面[8]：①物流优势：可以在同一时间执行而不再拖延原本失败的ERCP；②生理优势：提供即时的胆道内部引流而可能并不需要胆道外引流；③解剖优势：可以根据患者的具体解剖情况而定，超声内镜提供的精确成像使其成为较经皮经肝胆道引流更少侵入性的操作。超声内镜下胆道引流的途径有经肝内胆管和经肝外胆管，到底选哪一种途径要考虑以下因素：肝内胆管的扩张情况、胃出口梗阻情况及十二指肠降部的通畅情况。

EUS-RV行胆管引流术于2004年由MALLERY[9]等首次描述，此后，其他学者[10-13]也相继报道了该技术的可行性。对接技术只有在内镜可以到达乳头开口而抓到导丝的情况下才是可行的。EUS-RV潜在的优势是通过使用常规ERCP技术实现胆道引流，并发症可能比其他超声内镜引导下腔内引流方法更少。IWASHITA等[13]认为在EUS-RV失败后立即进行再次ERCP，又可获得一定的ERCP成功率（该研究中11例对接失败的患者中7例执行再次ERCP，4例获得了成功），他们分析认为可能是因为超声内镜引导下的胆道造影为再次ERCP插管指明了方向。

超声内镜下胆道引流操作成功是指穿刺成功并放置胆管支架甚至取石成功。有文献报道[14]经肝外胆道途径超声内镜下胆道引流的操作成功率达90.00%（70.00%～100.00%），经肝内途径则为88.60%（44.00%～100.00%）。临床成功指黄疸消退、疼痛缓解或症状改善。文献报道[14-15]经肝外胆道途径超声内镜下胆道引流的临床成功率为98.00%（60.00%～100.00%），经肝内途径则为88.60%（44.00%～100.00%）。超声内镜下胆道引流的并发症包括胆道出血、胰腺炎、气腹、胆瘘、胆管炎、胆汁性腹膜炎、菌血症和腹痛等。文献报道经肝外胆道途径超声内镜下胆道引流的并发症发生率平均为14.00%（0.00%～47.00%），经肝内胆道途径则为 15.00%（7.70%～36.00%）[14，16]。

目前EUS-RV的经验越来越丰富，在操作时要综合考虑以下因素：①经胃途径或经十二指肠途径；②圆锥胆道扩张器或球囊扩张；③塑料支架与（覆膜）金属支架；④直支架与猪尾巴支架；⑤8.5Fr支架或更大（小）的支架。从笔者的经验来看：①经十二指肠途径更容易进入肝外胆管，且较经胃途径更易扩张瘘口；②金属支架可能更适合经胃途径，因为经胃途径常易因食物引起支架梗阻。在以后的研究中仍需进行大型的前瞻性对照研究以进一步的验证。

[1]PEREZ-MIRANDA M, DE LA SERNA C, DIEZ-REDONDO P, et al. Endosonography-guided cholangiopancreatography as a salvage drainage procedure for obstructed biliary and pancreatic ducts[J].World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 2010, 2(6): 212-222.

[2]SHU J C, YANG Q H, LV X, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy combined with percutaneous transhepatic biliary drainage in treating malignant biliary obstruction[J]. Med Princ Pract, 2011, 20(1): 47-50.

[3]WIERSEMA M J, SANDUSKY D, CARR R, et al. Endosonographyguided cholangiopancreatography[J]. Gastrointestinal Endoscopy,1996, 43(2Pt1): 102-106.

[4]IQBAL S, FRIEDEL D M, GRENDELL J H, et al. Outcomes of endoscopic-ultrasound-guided cholangiopancreatography:a literature review[J]. Gastroenterol Res Pract, 2013, 2013(6):869214.

[5]SARKARIA S, LEE H S, GAIDHANE M, et al. Advances in endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: a comprehensive review[J]. Gut and Liver, 2013, 7(2): 129-136.

[6]HARA K, YAMAO K, HIJIOKA S, et al. Prospective clinical study of endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy with direct metallic stent placement using a forward-viewing echoendoscope[J]. Endoscopy, 2013, 45(5): 392-396.

[7]SHAH J N, MARSON F, WEILERT F, et al. Single-operator, single session EUS-guided anterograde cholangiopancreatography in failed ERCP or inaccessible papilla[J]. Gastrointestinal Endoscopy,2012, 75(1): 56-64.

[8]KAHALEH M, ARTIFON E L, PEREZ-MIRANDA M, et al.Endoscopic ultrasonography guided biliary drainage: summary of consortium meeting, May 7th, 2011, Chicago[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(9): 1372-1379.

[9]MALLERY S, MATLOCK J, FREEMAN M L. EUS-guided rendezvous drainage of obstructed biliary and pancreatic ducts:report of 6 cases[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 59(1): 100-107.

[10]DHIR V, BHANDARI S, BAPAT M, et al. Comparison of EUS-guided rendezvous and precut papillotomy techniques for biliary access (with videos)[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75(2): 354-359.

[11]TARANTINO I, BARRESI L, REPICI A, et al. EUS-guided biliary drainage: a case series[J]. Endoscopy, 2008, 40(4): 336-339.

[12]KIM Y S, GUPTA K, MALLERY S, et al. Endoscopic ultrasound rendezvous for bile duct access using a transduodenal approach:cumulative experience at a single center. A case series[J].Endoscopy, 2010, 42(6): 496-502.

[13]IWASHITA T, LEE J G, SHINOURA S, et al. Endoscopic ultrasound-guided rendezvous for biliary access after failed cannulation[J]. Endoscopy, 2012, 44(1): 60-65.

[14]BRAUER B C, CHEN Y K, FUKAMI N, et al. Single-operator EUS-guided cholangiopancreatography for difficult pancreaticobiliary access (with video)[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2009, 70(3):471-479.

[15]WILL U, FUELDNER F, THIEME A K, et al. Transgastric pancreatography and EUS-guided drainage of the pancreatic duct[J]. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Surgery, 2007, 14(4):377-382.

[16]BARKAY O, SHERMAN S, MCHENRY L, et al. Therapeutic EUS-assisted endoscopic retrograde pancreatography after failed pancreatic duct cannulation at ERCP[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2010, 71(7): 1166-1173.

（彭薇 编辑）

EUS-guided rendezvous for malignant obstructive jaundice after failured ERCP*

Hao Zhang1, Ping Huang2, Xiao-feng Zhang2, Wen Lü2, Zhen Fan2, Hai-tao Huang2,Song-mei Lou2, Xia Wang2
(1.Department of Gastroenterology, Xixi Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310023, China; 2.Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310006, China)

ObjectiveTo study the therapeutic effect of EUS-guided rendezvous (EUS-RV) when ERCP failed in patients with malignant obstructive jaundice.Methods12 cases of malignant obstructive jaundice patients were underwent EUS-RV after unsuccessful ERCP. The operation success rate, liver function recovery 1 week and 1 month after operation, complication rates, hospital stay and patient survival were observed.ResultsAll 12 patients were successfully operated and placed stents by endoscopic ultrasound puncture following by ERCP: 8 patients by the stomach, 4 patients by duodenum, the operation success rate was 100.00%; There were significant difference between the liver function recovery of preoperative and postoperative one week or postoperative one week and postoperative one month (P ＜ 0.05). 1 bleeding occurred and were improved after conservative treatment,the complications rate was 8.33%; the hospital stay was (20.68 ± 5.76) d; the average survival time of patients was 224 d.ConclusionEUS-guided rendezvous may be the alternative treatment due to the diminutive trauma and good effect when ERCP failed in patients with malignant obstructive jaundice.

malignant obstructive jaundice; EUS-guided rendezvous; ERCP failed

R657.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.005

1007-1989（2017）07-0022-04

2016-11-20

杭州市科技发展计划项目（No：20140733Q11）

黄平，E-mail：huangping760829@sina.com.cn；Tel：18258826296

张皞，于2015年－2016年在浙江省杭州市第一人民医院消化内科进修