自制单孔与三孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的临床疗效比较*

汪盛，李庆文，陈志军，王成勇，张家俊，刘贝贝，方习武，常睿

（蚌埠医学院第一附属医院 泌尿外科，安徽 蚌埠 233000）

自制单孔与三孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的临床疗效比较*

汪盛，李庆文，陈志军，王成勇，张家俊，刘贝贝，方习武，常睿

（蚌埠医学院第一附属医院 泌尿外科，安徽 蚌埠 233000）

目的 探讨自制单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的安全性及临床疗效。方法回顾性分析2013年2月-2016年3月接受单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术或三孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的34例患者临床资料，其中单孔组（16例）和三孔组（18例）。两组患者的年龄、体质指数（BMI）比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。比较两组的手术时间、术中出血量、术后引流管留置天数、术后住院天数、术后疼痛评分和外观满意度评分等指标。结果所有手术均获成功，无中转开放手术。单孔组平均手术时间长于三孔组[（132.4±21.6）vs（102.3±16.1）min，P ＜0.05]，两组在术中出血量、术后拔管时间和术后住院天数方面比较差异无统计学意义，但单孔组术后满意度评分、疼痛评分优于三孔组。结论自制单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿是一种安全有效、经济、微创的方法，术后疼痛较轻，美容效果更好。

肾蒂淋巴结结扎术；单孔腹腔镜；乳糜尿

近年来腹腔镜技术在泌尿外科疾病诊治方面得到了长足发展，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿取得了良好的效果[1-2]。随着患者对术后美观及减轻疼痛的要求提高，单孔腹腔镜技术应运而生[3]。国内单孔腹腔镜技术仍处于临床应用初期，在操作技术及技巧方面，单孔腹腔镜与多孔腹腔镜存在差异。我科在熟练开展传统腹腔镜的基础上，应用自制单孔通道腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，取得较满意效果。对比同期传统三孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的临床资料，初步探讨自制单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的有效性、安全性及操作技巧。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年2月-2016年3月，蚌埠医学院第一附属医院收治乳糜尿患者34例。其中，男14例，女20例，年龄35～77岁，平均53.2岁，病程1.5～9.0年，所有患者均有排乳白色尿、不同程度消瘦、乏力和贫血等病史，所有患者均无后腹腔手术及外伤史。尿液乳糜定性检查均为阳性，膀胱镜定位检查左侧肾脏来源18例，右侧16例。

采用单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术16例，同期行传统三孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术18例。两组均由具有熟练后腹腔镜手术经验的医师完成。两组患者年龄、体质指数（body mass index，BMI）比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组术前资料比较 （±s)Table 1 Comparison of preoperation datas between the two groups （±s)

表1 两组术前资料比较 （±s)Table 1 Comparison of preoperation datas between the two groups （±s)

组别 年龄/岁 BMI/（kg/m2）单孔组（n =16） 51.6±4.8 18.5±1.7三孔组（n =18） 53.4±6.3 18.2±1.4 t值 -0.20 0.30 P值 0.816 0.767

1.2 手术方法

两组均采用气管内插管全身麻醉，术中二氧化碳CO2气腹压均为 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2.1 单孔法 制备单孔多通道设备：外科手套袖口从切口保护器中央穿入并反折，剪除外科手套食指、中指及无名指末端，分别插入10 mm、10 mm及5 mm Trocar，弹力带固定，腹腔镜的观察镜经中指10 mm Trocar通道置入术野，两个操作器械分别经食指10 mm Trocar及无名指5 mm Trocar通道置入术野（图1）。手术方法：健侧卧位，抬高腰桥，取患侧肋缘下横切口长约3.5 cm，切开腹外斜肌，钝性游离至后腹膜间隙，自制气囊充气500 ml扩大后腹膜腔空间。将外科手套包绕的切口保护器置入切口，完成自制的单孔多通道，从中指通道置入30°观察镜，注入二氧化碳CO2气体，食指及无名指通道置入腹腔镜操作器械（图2），食指通道必要时可置入预弯曲器械，负责牵拉和暴露手术野。清除腹膜外脂肪，近腰大肌旁纵行切开Gerota筋膜，超声刀剥离肾包膜表面的肾周脂肪囊，保留肾脏上极脂肪囊与肾包膜的粘连以固定肾脏位置，充分游离肾脏背侧、腹侧及下极，游离肾盂及输尿管上段约4.0 cm，完全离断其周围脂肪组织及扩张迂曲的淋巴管。在肾动脉背侧钝锐性切开动脉血管鞘，充分游离肾动脉，钛夹或Hem-o-Lok结扎并离断肾动脉周围结缔脂肪组织及淋巴管，游离出肾静脉，同法结扎并离断肾静脉周围以及动脉、静脉之间的淋巴管，挑起肾下极，游离并离断肾静脉腹侧淋巴脂肪组织，使肾蒂血管及输尿管上段“骨骼化”。退出单孔通道设备并原切口留置腹膜后引流管1根（图3）。

图1 自制单孔多通道Fig.1 Self-made single-port multi-channel device

图2 自制单孔多通道的应用Fig.2 Applicantion of self-made single-port multichannel device

图3 自制单孔多通道手术切口Fig.3 Skin incision of self-made single-port surgery

1.2.2 三孔法 按常规方法放置Trocar及制备腹膜后腔气腹：于腋中线髂棘上方两横指做2.0 cm横切口，钝性分离至腹膜后腔，置入自制气囊充气500 ml扩大后腹膜腔空间，从该切口置入10 mm Trocar及30°观察镜，注入CO2气体，直视下于腋前线和腋后线与肋缘交界处分别置入5 mm及10 mm Trocar。手术步骤同单孔法，使肾蒂血管及输尿管上段“骨骼化”。腹膜后留置橡胶引流管1根。

1.3 观察指标

比较两组的手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后住院天数、术后疼痛评分和外观满意度评分。术后疼痛评分采用国际标准的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行切口疼痛评分：总分为10分，0分为无痛，10分为剧痛。满意度评分尺度类似VAS法，范围0～10分，0分：非常不满意，10分：非常满意。

1.4 随访

术后肉眼观察有无乳白色尿液出现，进行尿液乳糜定性检查，观察患者营养状况有无改善。

1.5 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床效果比较

两组手术均在腹腔镜下完成，无中转开放手术，单孔组16例均无中转三孔法。两组均无术中大出血、损伤周围脏器等严重并发症，传统组2例出现皮下气肿，48 h内自行消失，传统组及单孔组分别有3及4例术后出现肉眼血尿，均于24～48 h内消失。单孔组手术时间长于三孔组，差异有统计学意义（P ＜0.05），两组在术中出血量、术后引流管留置天数和术后住院天数方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），但单孔组术后疼痛评分、外观满意度评分优于三孔组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.2 单孔组前10例和后6例患者手术情况比较

单孔组前10例和后6例平均手术时间对比分析，尽管两者差异无统计学意义，但后者有明显缩短趋势。术中出血量和术后住院天数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表 3。

2.3 术后随访

随访5～40个月（平均21.4个月）。术后所有患者乳糜尿均消失，尿乳糜定性检查均阴性，营养状况较术前明显改善，包括体重增加、血红蛋白提高。随访期间未发现有乳糜尿复发。

表2 两组患者临床效果比较 （±s）Table 2 Comparison of clinical outcomes between the two groups （±s）

表2 两组患者临床效果比较 （±s）Table 2 Comparison of clinical outcomes between the two groups （±s）

术后切口疼痛评分/分 外观满意度评分/分术后1天 术后3天单孔组（n =16） 132.4±21.6 36.2±13.3 3.1±1.8 6.7±1.2 2.1±0.7 1.4±0.8 8.9±0.3三孔组（n =18） 102.3±16.1 31.5±14.7 3.2±1.6 7.3±0.9 3.8±0.6 2.5±0.6 6.1±1.8 t值 4.34 1.64 -1.55 -1.39 2.17 3.43 2.52 P值 0.000 0.106 0.122 0.173 0.002 0.031 0.028组别 手术时间/min 术中出血量/ml 术后引流天数/d 术后住院天数/d

表3 单孔组前10例与后6例患者手术情况比较 （±s）Table 3 Comparison of operation datas between the first 10 cases and the latter 6 cases of single port group （±s）

表3 单孔组前10例与后6例患者手术情况比较 （±s）Table 3 Comparison of operation datas between the first 10 cases and the latter 6 cases of single port group （±s）

类别 手术时间/min 术中出血量/ml 术后住院天数/d前 10 例 138.3±24.6 38.6±15.1 7.2±1.3后 6 例 129.4±17.2 34.5±12.7 6.9±1.1 t值 0.33 1.43 1.66 P值 0.746 0.216 0.098

3 讨论

1995年CHIU等[4]首次报道了腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿，其后国内外学者陆续开展了后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎治疗乳糜尿[5-6]，并与开放手术进行对比研究，发现前者有明显优势[7-8]。但传统腹腔镜需3或4个工作通道，多穿刺通道会导致潜在出血、感染、穿刺孔疝及内脏损伤等并发症的概率增加，年轻患者对术后美容效果有更高的要求，为克服传统腹腔镜手术的不足，单孔腹腔镜技术逐步开始应用于临床，国内学者[9]尝试单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管剥脱术，取得了很好的疗效，但单孔腹腔镜技术在国内尚处在开展初期，在乳糜尿的治疗中的应用报道较少，尚无传统与单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的对比性研究。

单孔腹腔镜技术操作中，所有的操作器械需通过一个切口进入手术野，导致器械较为拥挤，同时失去“操作三角”，增加了缝合、打结及精密成形手术的难度。腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术主要手术操作为剥离肾蒂周围淋巴管，Hem-o-Lok或钛夹夹闭淋巴管，不需过多的缝合、打结等复杂操作，同时无需扩大切口取出标本，通过一个小的切口即可完成手术操作，另外，乳糜尿的患者由于营养物质长期丢失导致BMI偏低，减少了过多的后腹膜腔脂肪组织对手术的干扰。因此，理论上肾蒂淋巴管结扎术是单孔腹腔镜技术最佳适应证之一。

目前商品化成型的通道如R-port和Uni-X，价格昂贵，在国内大多数医院不能普及应用。本研究利用切口保护器及医用乳胶手套自制单孔腹腔镜通道，取得了较好的效果，发现自制的单孔通道在肾蒂淋巴管结扎术中的应用有一定的优点：①价格低廉，切口保护器可以反复利用，减少了患者医疗费用；②由于术中无需缝合，无缝合针等锐器反复进出通道，减少了因乳胶手套破裂重新制作工作通道的概率；③通过指套放置Trocar，使各个器械在体外活动范围大，避免了器械在体外相互碰撞而影响操作；④切口保护器在皮肤至肌层的通道宽阔，器械在通道内有足够的活动空间，特别是内镜可以快速地变换窥视方位及角度。不足之处是每次更换操作器械时，需将内镜后退引导器械进入术野内，无疑会增加手术操作时间。

本组研究中尽管术者均有较熟练的传统后腹腔镜手术基础，并且有初步单孔后腹腔镜手术操作经验，但本组单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎手术时间仍高于传统后腹腔镜。笔者认为新手术的开展必须经过一定例数的手术训练，其学习曲线各项指标才能进入平台期，SEE等[10]研究发现泌尿外科微创手术早期学习手术例数为8例，而对于经验缺乏的年轻医师需经过20例后手术时间方可明显缩短。对本研究中单孔后腹腔镜手术前10例及后6例手术时间分析，平均手术时间尽管差异无统计学意义，但有明显缩短趋势，并且发现后6例的手术时间趋于稳定，提示有熟练传统腹腔镜手术基础的泌尿外科医师经过10例以上单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的手术学习，即可能到达学习曲线的“平台期”。

单孔腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术尽管在手术野及操作步骤与传统腹腔镜相同，但该技术最大的操作难点在于失去了传统多通道腹腔镜的“操作三角”[11]，内镜与操作器械经同一相对狭小切口进入体内，器械进入术野内需形成左右交叉，对术者手眼协调能力的要求更高，初期操作者会不适应，影响术中操作进度。因此，本组中术者即使有熟练的传统腹腔镜手术基础，但仍需不断的学习适应单孔腹腔镜操作特点，并不断地总结手术技巧。本组单孔后腹腔镜操作中采用的是5 mm的内镜，使通道内其余器械的活动空间增大，内镜摆放在操作器械的下方，可形成近似三角，部分克服了视觉缺陷，同时可以根据需要不断调整内镜的方向和角度，保证手术中有良好的视野。为了进一步弥补单孔腹腔镜操作器械容易相互碰撞、干扰及缺乏“操作三角”的缺点，笔者在操作中选择常规腹腔镜器械与前端预弯曲器械进行配合，由于前端预弯曲的腹腔镜器械较长，体外与常规腹腔镜器械末端不在同一平面，部分克服了器械体外“打架”的缺点，另外预弯曲的器械可以在体内一定程度上帮助重建“操作三角”。但由于预弯曲器械很难将术者施加在手柄上的操作意图直线传递到操作点上，应用初期很难进行精细分离，故本研究中以传统的腹腔镜器械作为“利手”，完成相对精确的分离和切割步骤，预弯曲的器械主要负责牵拉和暴露手术野。

本研究并未发现单孔组术中及术后并发症有增高趋势，术中出血量、术后引流管留置时间、术后住院天数两组比较，差异无统计学意义，因此，单孔后腹腔镜具有与传统后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术相同的安全性。术后两组乳糜尿均消失，术后营养状况较术前均有明显改善，平均随访21.4个月，两组均未发现有乳糜尿复发，证明单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术是治疗乳糜尿的有效手术方式。同时单孔组手术切口少，对机体的损伤较小，术后疼痛程度更轻微，美观度及外观满意度明显优于三孔组患者。

单孔腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿目前仍缺乏大样本高质量研究，本研究的结果认为单孔腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿安全性和有效性与传统腹腔镜相当，疼痛评分及美容效果优于传统腹腔镜手术，有较好的临床应用价值。

本研究的不足之处是回顾性非随机临床对照研究，可能存在病例选择偏畸，同时，由于我科单孔后腹腔镜技术开展时间较短，手术经验尚未完全成熟，尽管本研究发现两组手术疗效相似，单孔组并未增加术后并发症率，且单孔组在术后疼痛、外观满意度方面优于传统腹腔镜组，但前者手术时间仍明显长于后者，单孔后腹腔镜技术治疗乳糜尿的优势并未完全体现出来，相信随着手术经验的积累及操作技巧的提高，单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术与传统腹腔镜相比可以体现出更多的优势。

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（吴静 编辑）

Self-made single-port and three port retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria*

Sheng Wang, Qing-wen Li, Zhi-jun Chen, Cheng-yong Wang, Jia-jun Zhang,Bei-bei Liu, Xi-wu Fang, Rui Chang
(Department of Urology, the First Affiliated Hospital, Bengbu Medical College,Bengbu, Anhui 233000, China)

ObjectiveTo explore the clinical safety and efficacy of self-made single-port retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria.MethodsFrom Feb 2013 to Mar 2016, clinical data of 34 patients were collected. Of them, 16 cases underwent self-made single-port retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection and 18 cases underwent three port retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection. No significant difference was shown in age, body mass index between the two groups (P ＞ 0.05).Mean operative time, estimated bleeding volume, drainage time, postoperative hospital stay, postoperative pain evaluation, satisfaction scores of incision were compared between the two groups.ResultsAll procedures were successfully performed without conversion to open surgery. Compared with the three port surgery group, results in the single-port group were superior in terms of mean operative time [(102.3 ± 16.1) versus (132.4 ± 21.6) min,P ＜ 0.05], there were no significant differences in estimated blood loss, drainage time, postoperative hospital stay,the date in postoperative pain evaluation, satisfaction scores of incision shown that single-port group was superior to three port group.ConclusionOur initial experience revealed that single-port retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection was a safe, effective, cost-effective and less-invasive procedure for chyluria with improved postoperative pain and cosmetic results.

renal pedicle lymphatic disconnection; single-port laparoscopy; chyluria

R696.8

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.003

1007-1989（2017）07-0011-05

2017-02-17

安徽省高校自然科学基金（No：KJ2015A280）