单纯后外侧髁（MFB-Ⅰd型）胫骨平台骨折的手术治疗

马志刚，倪晓辉，刘晓冬

（盐城市大丰人民医院，江苏 盐城 224100）

单纯后外侧髁（MFB-Ⅰd型）胫骨平台骨折的手术治疗

马志刚，倪晓辉，刘晓冬*

（盐城市大丰人民医院，江苏 盐城 224100）

目的探讨单纯后外侧髁胫骨平台骨折的手术固定方法及手术入路并评价其临床疗效。方法选取我院2010年1月～2015年12月收治的单纯后外侧髁胫骨平台骨折患者12例，根据俯卧位后外侧入路实现对桡骨远端“T”型钢板的固定。结果手术时间70"100 min，平均85.3 min；患者12例经过12～24个月的随机访问，骨折得以愈合的时间为16～24周，平均18周。末次随访DR片均示关节面平整，膝关节无明显内、外翻畸形，无其他并发症的出现，如骨折不愈合、复位位置的丢失等。术后1年的膝关节功能HSS评分为80～96分，平均92、3分，均为优。结论MFB胫骨平台分型可以很好的指导制定手术方案、手术固定的方式，便于直视下解剖复位、坚强内固定。

胫骨平台骨折；MFB分型；后外侧入路

胫骨平台骨折是主要承重关节的关节内骨折，胫骨平台骨折发生后关节面出现不同程度的塌陷不平、关节畸形、轴线对位的不良、透明软骨的剥脱坏死和膝关节不稳等在很大程度上是导致膝关节创伤性关节炎的致病因素。本院对单纯后外侧髁的胫骨平台骨折完成切开复位内固定12例，随访效果较为理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月～2015年12月收治的单纯后外侧髁胫骨平台骨折患者12例，男10例，女2例，年龄35～70岁，平均46.8岁。车祸伤8例，高空坠落伤2例，自行骑车跌倒2例；均为闭合性骨折。

1.2 骨折分型及手术入路

所有骨折均采用于吉文MFB（主要问题骨）胫骨平台骨折分型，见示意图1。主要问题骨（MFB）骨折块的塌陷、分离及缺损，会引起膝关节不稳定或者增加创伤性关节炎的几率。该骨折分型正是强调主要问题骨的重要性及以此指导手术入路、固定方式等。该分型以髁间嵴中点与上胫腓关节之间的连线为分界线，以此将外侧柱分成两个区域，即前、后外侧区a和d，以髁间嵴中点与内侧副韧带中点连线为分界线将内侧柱分成两个部分，即前、后内侧区b和c。MFB分型将胫骨平台骨折分为3型，每型再分为3个亚型。I型：外侧柱骨折I a型（前外侧a区骨折）、I d型（后外侧d区骨折）、I a- d型（a区和d区都累及的外侧柱骨折）；II型：内侧柱骨折II b型（前内侧b区骨折）、II c型（后内侧c区骨折）、II b-c型（b区和c区都累及的内侧柱骨折）；III型：双柱骨折IIIa-bc型（前外侧a区合并内侧柱骨折）、IIId-bc型（后外侧d区合并内侧柱骨折）、III ad-bc型（二柱四区骨折）。本次研究病例全是单纯后外侧髁骨折，MFB-Ⅰd型。根据MFB分型选择手术人路，所有病例均使用后外侧手术切口治疗。

图1 胫骨平台CT三柱分型不意图

1.3 手术方法

由同一团队医师完成全部的手术。取患者的俯卧位并能够透视到床上，在完成全身麻醉或者是椎管内麻醉和预防性抗生素应用以后，取距离腓骨头上方3 cm、腓骨头内缘1.5 cm，向远端延长10 cm左右纵行一个手术切口，在股二头肌内下缘将腓总神经找到并进行科学的保护。

沿腓骨的内侧缘切断部分当做是腓骨近端的起点，并且将其和腓肠肌外侧头一起进行向内侧牵引的活动，结扎外侧半月板水平的膝下外侧动脉，找到并保护胫前动脉的分叉，主要是在腘肌的下缘，借助腘肌向上牵拉的作用，如果对腘肌暴露造成了一定程度的影响，则借助缝线在完成相关的标记以后，便可以切断腘肌，在将关节囊打开以后，半月板需要向上进行牵拉，以此便可以充分暴露将胫骨后外侧平台的关节面，如果腓骨小头会影响暴露，则需要将其内侧部分切除以此来促进暴露面积的显著增加，被切除的骨头可以留下来进行植骨[1]。在掀起后外侧的皮质以后，已经塌陷的关节面便可以充分的暴露出来，进而在向上抬起塌陷的关节面起后，进行自体或异体骨的植入，待满意正侧位透视满意后，选择长度合适的桡骨远端“T”型钢板，在经过预弯后实现对后外侧骨折块的固定与支撑。对骨折的复位情况、接骨板位置以及螺钉位置长度在透视的条件下一一进行确认，在伤口关闭之前对膝关节活动度与稳定性进行科学的评估。在血流被彻底止住以后，需要利用生理盐水来对伤口进行彻底的清晰[2]。在深层筋膜不缝合的情况下将负压引流管放置其中，并实现对皮肤与皮下组织的闭合。在手术完成以后的24 h以内，同时利用药物进行必要的预防细菌的感染治疗，如2代头孢等。

1.4 术后处理

手术完成后在弹性绷带的帮助下进行为期两周的伤口包扎，为促进患者肿胀情况的有效减少需要将患肢进行适当的抬高[3]。术后第2天（拔除引流管）便可以对患肢进行被动活动，活动的时间不得少于三天。部分患者在术后第4～6周可以进行负重行走，待骨折完全愈合的情况才可以完全的进行负重行走。待完成手术后需要在第一时间对膝关节进行X线检查，若关节面塌陷超过2 mm、胫骨平台内翻的角度在95°以上、外侧后倾斜的角度在15°以上，则代表骨折复位的效果并不理想，在X线检查的基础上发现由于骨折不对线所增加的度数在5°以上，则可以进一步确定折块出现再移位的情况比较明显。

2 结 果

本组12例患者手术时间70"100 min，平均85.3 min。经过12～24个月的随机访问，平均16.5个月。术后的12～16周患者可以完全进行负重活动，平均13.5周。骨折得以愈合时间为16～24周，平均18周。膝关节正侧位DR示胫骨平台关节面在术后即刻恢复平整，胫骨髁的高度、内翻和后倾角、下肢力线也全部恢复随访中关节面再次塌陷的情况不存在。末次随访时，膝关节功能HSS评分为80～96分，平均92、3分，均为优。膝关节总伸屈度110～150°，平均122.5°。本组患者并没有出现严重的并发症，诸如感染、骨折不愈合、复位高度丢失及医源性血管损伤等。典型病例像学资料。见图2。

图2 患者为女性，45岁，交通事故所导致的左侧胫骨平台后外侧踝骨折。

3 讨 论

胫骨平台骨折主要是一种关节内骨折，如同治疗其他关节内骨折的目的一样，即有利于解剖复位、内固定坚强和锻炼早期功能，同时取得理想治疗效果的关键[4]。

若骨块的前后径在1 cm以下并且不是PCL的附着部，则可以进行非治疗。若骨折块在1 cm以上且骨折间隙或关节面塌陷大于3 Inrn，便需要进行手术治疗。临床上单纯的胫骨平台后外侧骨折非常少，其很大一部分骨折是由于膝关节屈曲时受到巨大的外翻位暴力，股骨髁对后外侧胫骨平台进行撞击所造成的所致。

由于在胫骨外后髁的内侧向下胫后血管、神经在腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间行走，腓动静脉斜行走向外下方从距关节线（4.9+0.5）cm的地方发出，因此该血管神经束会限制切口的向下延伸，以此后外侧切口不能充分有效的显露出来；胫骨后髁和胫骨干移行部与皮肤的深度为（5.0+0.8）cm，膝关节的屈曲和股二头肌和腓肠肌外侧头张力的缓解在一定程度上并不增加显露的具体范围，进而手术过程中能够进行的操作空间非常有限。

累及后外侧髁的复杂胫骨平台骨折多见于高能量损伤所致的青壮年，Khan分型尽管对胫骨平台后髁骨折（以P1表示后外侧，P2表示后内侧）进行了区分，但这种分型相对比较分散，并适合比较临床结果。罗从风等以CT扫描为依据在水平面上将胫骨平台划分为“三柱分型”，即前内侧柱、前外侧柱及后侧柱，其将胫骨上端简化为三棱形的柱体。一般麻，充分肌松后，后内侧倒“L”入路，可以将倒胫骨平台的后外侧髁充分显露出来且不会对血管神经带来任何的损伤。本组有l例早期患者使用内外侧双切口，在很长一段时间内都会受到外侧髁骨折线的影响，外侧切口远端在一定程度上影响了内植物的放置，导致外侧只能发挥复位的作用，因此后期便将涉及后侧双髁骨折全部改为后内侧倒“L”入路。另外，在后外侧并前外侧或前内侧骨折当中前后联合入路通常好最具备非常高的应用价值，在利用“漂浮体位”的帮助小，显露效果往往十分理想，并且通过对不同手术人路的联合，在累及后外侧髁的胫骨平台骨折中可以充分暴露骨折部位，通过坚强固定，疗效十分满意，但是在本次研究的回顾随访仅仅在临床中，且病例不多，还需要通过严格的生物力学试验来进一步证实其理论基础。

综上所述，在单纯后外侧髁胫骨平台骨折的治疗过程，采用单纯后外侧髁胫骨平台骨折的手术固定方法及手术入路，在一定程度上可以在直视的情况下实现复位和固定骨折，不需要额外进行腓骨小头截骨及神经血管显露，具备良好的固定效果，能够促进膝关节功能的早入恢复。

[1]陆圣君,廖全明,王克军.前外侧入路排钉技术治疗单纯后外侧胫骨平台骨折疗效观察[J].中国修复重建外科杂志,2017,11(03):382-384.

[2]汪 淼,许硕贵,杨向群,张 喜,胡文君.胫骨平台单纯后外侧骨折手术入路的研究进展[J].创伤外科杂志,2016,5(04):247-250.

[3]杨 轩.胫骨平台后外侧髁骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志,2015,34(06):758.

[4]孙 晓,盛路新,殷照阳.累及后外侧髁的胫骨平台骨折的手术治疗[J].海南医学,2013,33(18):2730-2733.

本文编辑：赵小龙

R683..42

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ISSN.2095-8242.2017.029.5619.02

刘晓冬