保留肋间臂神经和胸前神经在乳腺癌改良根治术中的效果及复发情况

马鹏勋，马琳娜,2，李润明，王 超，薛 艳，李 艳，文 双，张 容

（1.玉溪市人民医院乳腺外科，云南 玉溪 653000；2.玉溪市第三人民医院妇产科，云南 玉溪 653100）

保留肋间臂神经和胸前神经在乳腺癌改良根治术中的效果及复发情况

马鹏勋1，马琳娜1,2，李润明1，王 超1，薛 艳1，李 艳1，文 双1，张 容1

（1.玉溪市人民医院乳腺外科，云南 玉溪 653000；2.玉溪市第三人民医院妇产科，云南 玉溪 653100）

目的探讨保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治术治疗乳腺癌的临床效果及意义。方法选取我院2010年1月～2014年1月到收治的浸润性乳腺癌患者160例，依据随机数据表法将其分为对照组（87例）和观察组（73例）。对照组采用典的乳腺癌改良根治术，观察组采用保留肋间臂神经和胸前神经的乳腺癌改良根治术，比较两组患者术中情况及预后。结果观察组手术时间为较对照组明显延长[（78.55±10.32）min vs （63.76 ±9.80）min]，差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。而淋巴结清扫数量和术中出血量组间比较，数值基本无异，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月随访结果示，对照组的并发症发生率明显高于观察组[（35.63%）vs（6.85%）]，差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1年随访结果示，对照组的并发症发生率明显高于观察组[（34.48%）vs（12.33%）]，差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治手术对患侧上肢运动及感觉功能影响较小，可显著降低术后复发率和转移率，适宜推广应用。

乳腺癌改良根治术；胸前神经；肋间臂神经；复发；肌肉萎缩

据WHOT统计，乳腺癌目前已经是全世界女性发病率仅次于子宫颈癌的恶性肿瘤，而我国女性群体的发病率达到38.7/100000，并且呈现年轻化趋势，已经成为威胁妇女的身体与心理健康的重大负性事件[1]。传统乳腺癌改良根治术会损伤胸前神经及肋间臂神经，而造成胸肌失去神经支配而萎缩以及术后发生腋窝疼痛综合征等，给患者的心理和社会意识带来了严重创伤[2]。本研究通过保留胸前神经与肋间神经，对传统乳腺癌改良根治术进行改良，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月～2014年1月到收治的浸润性乳腺癌患者160例，依据随机数据表法将其分为对照组（87例）和观察组（73例）。所选择的患者均接受手术治疗，且均经病理检查确诊为浸润性乳腺癌。年龄20～74岁，平均（45.7±9.5）岁。所有患者临床触诊检查及相关病理资料均较为完整。国际抗癌联盟（ULCC）标准病理分期：I期80例，II期71例，III期9例；经病理检查显示，有患者123例为单纯为浸润性导管癌，髓样癌6例，浸润性小叶癌7例，其余24例患者为浸润性导管癌合并其他类型乳腺癌。本次研究报经医院伦理委员会批准且患者本人及家属均知情同意，属于自愿参与。所有患者在年龄、病例分期、病情等一般资料方面相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组基线资料（±s）

表1 各组基线资料（±s）

肿瘤发生部位 临床病理分期左侧 右侧 I期 II期 III期组别 n 平均年龄（岁，±s）对照组 87 44.6±10.2 39 48 43 39 5观察组 73 45.1±9.7 32 41 37 32 4

1.2 手术方法

对照组：采用经典的乳腺癌改良根治术[3]。

观察组：麻醉方法及切口选择同对照组。待皮瓣游离后，由上到下，由内到外依次切除乳腺腺体包括乳腺深筋膜。，将胸大肌向上和向内提拉。全面清扫锁骨下、腋窝、胸大小肌间的脂肪及淋巴结组织。在清扫过程中充分保留胸肩峰动脉胸肌支及其伴行胸前神经内侧支、外侧支，保留前侧胸壁交界处和穿行于背阔肌与肋间肌的肋间臂神经，直径约2 mm。

1.3 观察项目

通过查询手术记录单对比手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量；电话或门诊随访获得术后6个月的并发症发生情况；影像学及病理结果证实术后1年肿瘤转移及复发情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标

观察组手术时间为较对照组明显延长[（78.55±10.32）min vs（63.76±9.80）min]，差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。而淋巴结清扫数量和术中出血量组间比较，数值基本无异；差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组的术中情况比较（±s）

表1 两组的术中情况比较（±s）

淋巴结清扫数量（个）对照组 87 63.76 ±9.80 23.12 ±7.23 13.46 ±6.32观察组 73 78.55±10.32 23.67±6.83 13.20±5.91t - 4.734 0.901 1.179P - ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）

2.2 并发症发生情况

术后6个月随访结果示，对照组的并发症发生率明显高于观察组[35.63%vs6.85%]，差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 并发症发生率对比 [n（%）]

2.3 复发/转移情况

术后1年随访结果示，对照组的并发症发生率明显高于观察组（34.48%vs12.33%），差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 复发/转移发生率对比[n（%）]

3 讨 论

乳腺癌已成为时下的热门话题，其发生率呈现逐年上升的趋势。随着对乳腺癌研究的深入，其治疗方法不断完善，从标准根治性手术，到后来的改良根治术，个体化综合治疗（包括化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等），医学在探索预防乳腺癌术后转移和复发的新方法时，也逐渐意识到方案选择时需关注乳腺癌患者的术后并发症[4-5]。临床工作中，我们发现，在乳腺癌手术后患者常出现上肢水肿、上臂运动障碍、上臂术后感觉异常、胸大肌萎缩等不良反应[6]。胸前神经是支配胸大肌和胸小肌的神经，走形于胸小肌前方，如果完全离断胸内侧神经这一重要分支，术后极易发生胸大肌、胸小肌萎缩和胸前壁感觉异常[7]。肋间臂神经起源和走行较为复杂，且多数患者的肋间臂神经容易包裹在脂肪组织中，在腋窝淋巴结清扫中难以识别，术中损伤较易发生[8]。损伤后最常见的是患侧上肢内侧壁及后背近腋窝感觉异常，如皮肤感觉麻木、疼痛综合征，甚至会出现上肢水肿或运动功能障碍[9]。为了尽量保证患者术后生活质量，20世纪以来国内外大型医疗机构行保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术病例越来越多[10]。

本课题结果示，术后6个月随访结果示，对照组的并发症发生率明显高于观察组（35.63%vs6.85%），差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，对照组出现胸大肌萎缩7例、患侧上肢及前胸感觉异常8例，而观察组无一例上述并发症发生，理想的结果得益于观察组术中完整保留胸前神经。结果与丁梅等[11]研究基本一致，提示在乳腺癌改良根治术中有意识地保护胸前神经的重要性。本课题观察组术中尽可能保留肋间臂神经的完整性，但术后6个月仍见上臂水肿3例、患侧上臂运动障碍2例，分析其原因可能与淋巴清扫过程中，该神经被电刀灼伤所致。然而，对照组出现上肢水肿9例、患侧上肢感觉异常8例、上臂运动障碍7例。因此。相对完整地保留肋间臂神经，有助于改善乳腺癌根治术后患侧上肢的感觉损伤和运动受损症状，减少患者术后的身体不适和心理负担。

本课题结果示，术后1年随访结果示，对照组的并发症发生率明显高于观察组（34.48%vs12.33%），差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，保留肋间臂神经和胸前神经精确了术中淋巴结清扫的部位和数量，有助于减少术后癌细胞转移和复发，与Lombardo D等[12]研究结果相符。观察组手术时间为较对照组明显延长（78.55±10.32min vs63.76±9.80min），差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。而淋巴结清扫数量和术中出血量组间比较，数值基本无异；差异无统计学意义（P＞0.05）。对乳腺癌手术患者保留肋间臂神经和胸前神经虽延长了手术时间，手术难度一定程度增大，对手术医师操作技术提出更高的要求，但并未没有明显增加患者的术中出血量等手术风险指标，安全性与传统根治术无异，适宜推广应用。

[1]何建冰,段红兵,康健乐,等.改良肋间神经冷冻术在胸部术后镇痛中应用的随机对照研究[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(1):34-37.

[2]刘 飞,路 潜,欧阳倩,等.乳腺癌患者术后淋巴水肿与其相关症状的关系研究[J].中华护理杂志,2016,51(5):518-522.

[3]王子函,王岳月,滕长胜,等.乳腺癌新辅助化疗前腔镜前哨淋巴结活检术的临床应用[J].临床和实验医学杂志,2016,15(11):1108-1l11.

[4]谢 芳,倪进斌,包召玉.乳腺癌腋窝淋巴结清扫的外科手术进展[J].中华全科医学,2015,13(12):2033-2035,

[5]Liberman L,Morris EA,Lee MJ,et a1.Breast lesions detected on MR imaging:features and positive predictive value[J].AJR Am J Roentgenol.2012,179(1):1-8.

[6]Shetty MK,Carpenter WS.Sonographic evaluation of isolated abnormal axillary lymph nodes identified on mammograms[J].J Uhrasound Med,2014,23(15):63-72.

[7]Sieiegel R,Naishadham D,Jemal A.A Cancer Journal for Clinicians.2012[J].Cancer Statistics,2012,62(1):10-29.

[8]Vetch CJ,Vander Brand HI,Wajer OM.Pose auxiliary dissection pain in breast cancer and due to lesion of the intercostobrachial nerve[J].Pain,2012,38(02):90-91.

[9] 艾司克尔·阿尤甫,陈 玲,杨 亮,等.保留肋间臂神经对乳腺癌根治术临床疗效的影响[J].中国普通外科杂志,2012,21(05):456-457.

本文编辑：赵小龙

The effect and recurrence of intercostal nerve and thoracic nerve in radical mastectomy

MA Peng-xun1, MA Lin-na1,2, LI Run-ming1, WANG Chao1, XUE Yan1, LI Yan1, WEN Shuang1,ZHANG Rong1
(1.Yuxi People's Hospital, Yunnan Yuxi 653000, China;2. The Third People's Hospital of Yuxi, Yunnan Yuxi 653100, China)

ObjectiveTo explore the clinical effect and significance of breast cancer with modified thoracic nerve and intercostal nerve in the treatment of breast cancer.Methods160 patients with invasive breast cancer who underwent treatment from January 2010 to January 2014 were divided into control group (87 cases) and observation group (73 cases) according to the random data table method.In the control group,radical mastectomy was performed in the control group.The patients were treated with radical mastectomy and thoracic nerve.The operation and prognosis of the two groups were compared.ResultsThe operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group[78.55±10.32)min vs (63.76 ±9.80)min],the difference was significant (t= 4.734,P＜0.05).The number of lymph node dissection and intraoperative blood loss between the groups,the basic value is no different (P＞ 0.05).The incidence of complications in the control group was significantly higher than that in the observation group [35.63%) vs (6.85%)],and the difference was significant(P＜0.05).The incidence of complications in the control group was significantly higher than that in the observation group[34.48%) vs (12.33%)].The difference was significant (P＜0.05).ConclusionThe modified radical mastectomy of thoracic nerve and intercostal nerve has little effect on upper limb movement and sensory function, which can significantly reduce the recurrence rate and metastasis rate.

Breast cancer modified radical surgery;Thoracic nerve;Intercostal nerve;Recurrence;Muscle atrophy

R737.9

A

ISSN.2095-8242.2017.029.5547.02