肠内序贯营养支持对重症颅脑损伤患者预后的影响

2017-08-16乔万静

临床护理杂志 2017年4期

乔万静

乔万静

目的探讨肠内序贯营养支持对重症颅脑损伤患者预后的影响。方法选取2015年6月～2016年6月我科收治的120例重症颅脑损伤患者，根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各60例。对照组给予整蛋白型肠内营养制剂。观察组先给予短肽型肠内营养制剂，并逐渐过渡为整蛋白型肠内营养制剂。比较两组营养改善及预后情况。结果两组治疗7、14d血清总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)水平较治疗前显著升高，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。观察组7、14d时急性生理与慢性健康Ⅱ评分(APACHE Ⅱ)、胃肠功能评分均低于对照组(P<0.05)。观察组喂养不耐受、胃肠应激性溃疡、消化道出血发生率低于对照组(P<0.05)，营养达标率高于对照组(P<0.05)。结论肠内序贯营养支持能有效提高重症颅脑损伤患者肠内营养耐受性，改善患者营养状况及胃肠功能，促进患者预后。

颅脑损伤；肠内营养

craniocerebral trauma；enteral nutrition

重症颅脑损伤是由于各种外力所致的颅骨或脑组织损伤，患者病情严重，死亡率、致残率高[1]。脑组织损伤后机体可出现明显的应激反应，表现为糖代谢功能紊乱、糖原异生增加、蛋白分解利用、低蛋白血症、尿素氮增加、氧耗量及静息能量消耗增加等，若不能及时给予患者营养支持及能量补充，可降低患者免疫功能，增加患者伤后感染及死亡风险[2]。有研究指出[3]，对重症患者给予营养支持能有效改善患者营养状况，增强患者免疫功能，降低感染和死亡风险。目前，营养支持方式分为肠外营养支持和肠内营养支持，与肠外静脉营养支持相比，肠内营养支持更接近人体生理学特性，可更好地改善患者营养状况[4]。但由于重症颅脑损伤患者病情严重，存在明显的应激性胃肠功能障碍，目前以整蛋白型、短肽型为主的肠内营养支持方案并不能有效改善患者营养状况，反而会引起营养不耐受，影响患者预后[5]。为此，本研究将在目前现有的营养制剂基础上探讨耐受性更好的序贯供给方案，以提高重症颅脑损伤患者预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年6月～2016年6月我科收治的120例重症颅脑损伤患者。纳入标准：(1)经头部CT或MRI确诊；(2)伤后6h内就诊，格拉斯哥昏迷(GCS)评分≤8分；(3)均签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾功能不全者；(2)合并脑部肿瘤、脑动脉炎、类淀粉样血管疾病者；(3)合并糖尿病酮酸中毒所致重度昏迷者；(4)受伤前已出现精神障碍、认知障碍者。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各60例。观察组男性35例，女性25例，年龄18～75岁，平均(58.2±3.5)岁。脑外伤类型：脑挫裂伤 12例，硬膜下血肿 18例，硬膜外血肿 17例，头皮挫裂伤 10例，脑干损伤 3例。致伤原因：交通事故 28例，高空坠落 22例，摔伤 10例。对照组男性34例，女性26例，年龄 18～72岁，平均(57.8±3.4)岁。脑外伤类型：脑挫裂伤 14例，硬膜下血肿 16例，硬膜外血肿 16例，头皮挫裂伤 10例，脑干损伤 4例。致伤原因：交通事故 26例，高空坠落 20例，摔伤 14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后均行重症颅脑损伤常规治疗，包括积极控制血糖血压、保护神经细胞、减轻脑组织水肿、维持内环境稳定及机械辅助通气。患者入院24 h内留置鼻胃管或空肠管并给予胃肠营养支持。对照组行整蛋白型肠内营养剂能全素，开始泵入速率为20 ml/h，无不良反应后剂量逐渐增加至60～80 ml/h，第1天泵入总量为500 ml，以后每天增加500 ml至全量。观察组入院3天内给予短肽配方百普素3.15 kJ/ml，输注速率为50～75ml/h，每天输注量为600 ～750ml，第4天改为百普素与整蛋白混合液3.15 kJ/ml，输注速率为75～100 ml/h，每天输注量为750～1000ml。之后逐渐调整百普素与整蛋白混合液配方浓度剂输注量，直至达到目标供应量。观察组目标供给量稳定1～2d后，若患者无胃肠不适则一直使用百普素与整蛋白配方。护理人员每天于8:00、11:00、14:00、17:00、20:00、23:00给予每组患者鼻饲注入肠内营养制剂，每次150～200 ml，鼻饲前将营养液加温至37～38℃，鼻饲时患者取半卧位，避免营养液返流造成误吸引起肺部感染。

1.3 观察指标

(1)营养指标测定：分别于营养治疗前、冶疗7、14d应用7020日立全自动化生化分析仪测定患者血清总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)水平。(2)分别于治疗7、14d应用APACHE Ⅱ评分、胃肠功能评分对两组患者进行评价。(3)记录两组喂养不耐受、胃肠应激性溃疡、消化道出血、7d营养达标率等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后营养指标的比较，表1

组别例数TP治疗前治疗7d治疗14dALB治疗前治疗7d治疗14dHb治疗前治疗7d治疗14d观察组6045．98±2．8552．33±3．0866．25±5．0225．98±3．0228．63±3．0730．32±4．33102．25±3．02106．78±5．36112．98±9．04对照组6045．66±2．5251．98±3．1265．02±4．8525．78±2．4227．98±4．0230．15±4．02102．89±3．52106．22±4．82112．22±8．22组间F=10．986，P=0．000F=9．452，P=0．000F=7．452，P=0．000不同时间点F=12．023，P=0．000F=10．541，P=0．000F=11．014，P=0．000组间×不同时间点F=11．425，P=0．000F=15．963，P=0．000F=13．525，P=0．000

2.2 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分、胃肠功能评分的比较，表2

组别例数APACHEⅡ评分治疗前治疗7d治疗14d胃肠功能评分治疗前治疗7d治疗14d观察组6021．02±3．9814．48±4．1212．02±2．691．52±0．450．92±0．450．67±0．12对照组6020．98±4．0216．25±3．0213．98±3．021．49±0．521．25±0．520．86±0．22组间F=9．336，P=0．000F=8．526，P=0．000不同时间点F=10．230，P=0．000F=10．440，P=0．000组间×不同时间点F=10．775，P=0．000F=11．020，P=0．000

2.3 两组并发症发生率及7d营养达标率的比较，表3

表3 两组并发症发生率及7d营养达标率的比较 n(%)

3 讨论

脑外伤后机体在短时间内可出现一系列病理生理改变，导致组织水肿、局部缺血缺氧、炎症反应及钙离子超载，引发脑细胞损伤、死亡[6]。患者表现为胰高血糖素、儿茶酚胺及皮质醇等物质水平升高，导致机体出现以高能量消耗及高分解代谢为主的代谢紊乱，加重机体功能及组织结构损害，并引起机体免疫功能下降，增加机体感染风险[7,8]。因此，脑外伤患者在救治过程中除了积极稳定患者生命体征，维护细胞代谢外，还需要给予患者营养支持，以维持机体正常生命代谢及免疫功能，促进患者伤后康复。肠内营养作为重症患者营养支持常用的方法，在改善患者营养状况及促进患者预后方面起到重要的作用。但由于重症颅脑损伤患者存在明显的内环境失衡、缺氧、缺血及应激耐受性低下，导致患者营养支持不耐受，从而增加患者并发症发生及感染率，不利于患者预后[9,10]。

为提高重症颅脑损伤患者胃肠耐受性，本研究通过调整短肽及整蛋白配方混合使用量，从而提高患者胃肠耐受性，改善患者营养状况。本研究结果显示，观察组治疗7d、14d血清TP、ALB、Hb水平较对照组明显改善，而APACHE Ⅱ评分、胃肠功能评分均低于对照组(P<0.05)，同时观察组喂养不耐受、胃肠应激性溃疡、消化道出血发生率低于对照组(P<0.05)，7d营养达标率高于对照组(P<0.05)，提示肠内序贯营养支持能更好地改善患者营养状况，减轻肠内营养对胃肠道的影响。其原因：由于人体诸多蛋白质是以二肽或三肽的形式被吸收，含有短肽的肠内制剂具有更好的吸收率。危重症患者由于消化功能下降，而短肽型肠内营养制剂由于吸收利用不依赖消化酶参与，因此能获得更好的耐受性[11]。但百普素调配至4.2 KJ/ml时，其渗透性将明显增加，而高浓度的渗透性可抑制胃肠功能，尤其对已经出现明显胃肠障碍的患者，可导致其出现胃肠不耐受等症状。将百普素与整蛋白配方混合配制可避免短肽配方渗透性较高的问题，同时又可以发挥短肽易于吸收的优势，提高胃肠功能恢复作用，使整蛋白配方能更好地接近目标供应量，改善患者营养状况[12]。

综上所述，肠内序贯营养支持能有效提高重症颅脑损伤患者肠内营养耐受性，改善患者营养状况及胃肠功能，促进患者预后。

1 张纪云.特重型脑外伤患者鼻饲并发症的预防性护理[J].实用临床医药杂志,2014,18(12):135～136.

2 王晓慧,孟繁莉,单屏方,等.预防性护理对特重型脑外伤患者鼻饲并发症的临床作用[J].国际护理学杂志,2014,33(12):3476～3478.

3 井翠,王静.集束化护理在脑外伤患者鼻饲中的应用[J].蚌埠医学院学报,2016,41(9):1242～1244.

4 陈洁芳,何旭东,张力三,等.肠内序贯营养支持在重症卒中患者中的应用研究[J].浙江大学学报(医学版),2013,42(6):671～675.5 葛啸天,张佳乐.一例脑外伤患者术后营养支持的循证实践[J].护士进修杂志,2013,28(4):382～383.

6 王莉.早期免疫肠内营养对脑外伤患者免疫功能的影响及护理[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(3):93～94.

7 邹琳,韩惠芳,张华,等.早期营养支持对儿童重型颅脑外伤患者ICU治疗时间和预后影响的分析[J].护士进修杂志,2014,29(5):396～398.

8 李静.不同营养支持及护理措施对脑外伤昏迷患者营养指标及免疫功能的影响[J].河南外科学杂志,2016,22(6):138～139.

9 郭昱,刘春祥,陈心,等.颅脑外伤患者急性期营养支持的研究现状[J].中华神经外科杂志,2015,31(7):742～744.

10 刘凤艳,吕思奇.急危重症颅脑外伤患者的肠内肠外营养支持[J].中国社区医师,2014,30(26):42～44.

11 翟丽萍,刘春艳,王丽.早期肠内营养支持对颅脑外伤患者炎症因子水平及胃黏膜的影响研究[J].重庆医学,2014,43(15):1912～1914.

12 邓铭铭,葛小敏,朱巧妹,等.颅脑外伤患者营养支持及护理进展[J].当代护士(中旬刊),2016,(8):6～8.