王克勤治疗神志病医案四则

吕 波 贺 苏 赵铭宇 车谦宇

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150036）

王克勤治疗神志病医案四则

吕 波 贺 苏 赵铭宇 车谦宇

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150036）

名医经验 王克勤 神志病 医案

王克勤教授多年致力于中医心理学基础理论的研究与临床，诊治心理疾病及精神疾病积累了丰富的临床经验。本文通过整理跟师笔记、授课讲稿等，整理王师治疗癫、狂、郁病、脏躁神志病医案四则，介绍如下。

1 解郁开窍治癫病

患者：李佳，女，26岁。主诉：幻听1年余，加重伴精神抑郁1月。病史：既往神经衰弱，失眠3年余。近年来时有幻听，多疑，一月来症状突然加重，伴有精神抑郁，表情淡漠，沉默寡言，或出言无序，或喃喃自语。2006年4月4日初诊：幻听，多疑，精神抑郁，表情淡漠，沉默寡言。舌红，苔白，脉弦。西医诊断：慢性精神分裂症。中医诊断：癫病（痰气郁结，蒙蔽心窍）。治法：疏肝行气解郁，化痰开窍醒神。方药：柴胡龙骨牡蛎汤、菖蒲郁金汤加减。处方：柴胡15g，白芍15g，郁金20g，半夏15g，胆南星15g，川芎20g，茯神25g，远志10g，石菖蒲20g，丹参30g，山茱萸20g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎 30g（先煎），磁石 40g（先煎），陈皮15g。七剂，每日1剂，水煎两次，早晚分服。

2006年4月12日二诊：药后睡眠改善，但仍时有幻听，思维散漫，答非所问。舌淡红，苔白，脉弦。方药：继以前方七剂。另用牛黄1.0g，珍珠粉15g，琥珀15g，麝香0.5g，共研细末，装胶囊，每粒0.5g，每次3粒，日3次口服。

2006年4月19日三诊：加服中药胶囊后，幻听减少，回答问题时已言语有序。舌淡红，苔白，脉弦。方药：继以前方加减，同时服用前方中药胶囊，用法用量同前。

2006年4月26日四诊：幻听消失，精神状态进一步改善。舌淡红，苔白，脉弦。方药：守前方，加服胶囊，继服十剂。

2006年5月6日五诊：病情稍有反复，又出现幻听，心烦不宁，早醒。舌略红，苔白，脉弦滑。方药：前方加五味子15g、黄连15g，继服九剂。另用牛黄1.0g、珍珠粉25g、 琥珀25g、朱砂5g，共研细末，装胶囊，用法用量同前。

2006年5月17日六诊：药后幻听消失，但仍早醒，心烦，月经错后10余日而至，量少，两日净。舌淡红，略紫，苔白，脉沉。方药：当归15g、川芎15g、柴胡15g、白芍20g、半夏15g、丹参30g、石菖蒲20g、远志10g、黄芪40g、茯神25g、五味子15g、生龙骨30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、炙甘草10g、麦冬15g、山萸肉10g。七剂，每日1剂，服法同前。另用牛黄1.0g、三七粉20g、珍珠粉25g、琥珀10g，共研细末，装胶囊，用法用量同前。

2006年5月24日七诊：病情基本稳定，睡眠有所改善。舌淡红略紫，苔白，脉弦细。方药：继服前方八剂，停服中药胶囊。

2006年5月31日八诊：患者面部表情已较前丰富，喜怒分明，但自述记忆力减退，对事物反应仍较迟钝。舌淡红，苔薄白，脉弦细。方药：停服汤剂，改服散剂。牛黄1.0g、麝香1.0g、珍珠粉15g、琥珀8g、三七粉20g，共研细末装胶囊，每粒0.5g，每次4粒，每日3次服用。

2006年6月27日九诊：一般状态佳，已能正常上班，但仍感记忆力较差。舌淡红，苔薄白，脉弦细。方药：配以丸剂善后。生晒参60g，龙齿50g，远志40g，龟板胶40g，益智仁50g，首乌60g，川芎50g，当归50g，砂仁50g，共研细末，炼蜜为丸，每丸10g，每次2丸，日2次口服。另用前方胶囊剂，用量同前，与丸剂同服。

2006年7月12日十诊：精神状态佳，记忆力改善，反应灵敏。舌淡红，苔薄白，脉弦细。方药：继以丸剂善后。生晒参60g，酸枣仁100g，五味子50g，夜交藤60g，龙齿50g，远志50g，龟板胶50g，首乌50g，川芎60g，砂仁50g，

共研细末，炼蜜为丸，每丸10g，每次2丸，日2次口服。

2006年9月20日回访：病情稳定，精神状态佳，能坚持正常上班，完成工作任务，已恢复正常社会功能。

[按语] 癫病相当于现代医学的精神分裂症，其临床表现类似于精神分裂症的阴性症状。本病多由七情内伤引起，或情志不遂，或思虑过度，或恼怒惊恐，导致脏腑功能失调，形成气滞、痰结、火郁、血瘀，阻闭心窍而引起神志失常。本案初诊，病人证属痰气郁结，给予柴胡龙骨牡蛎汤合菖蒲郁金汤加减治疗。因病人有幻听，于方中加磁石重镇安神。二诊病人虽睡眠改善，但时有幻听，思维散漫，答非所问，此为痰蒙心窍未开，故加以牛黄、珍珠粉、琥珀、麝香等开窍醒神。三诊，病人窍闭症状及睡眠均有改善，故守方加减。坚持守方治疗2月余，病人上述症状基本消失。考虑到精神分裂症易复发的特点，根据《内经》“心藏神，肾藏志”的理论，以养心安神、补肾益智组方调配丸散剂，使患者心神得养，五脏得安，则病不易复发[1]。

2 镇心安神疗狂病

患者：王某，女，62岁。主诉：狂躁不安、焦虑失眠2周。病史：该患2周前，因故暴怒后出现烦扰不宁，狂躁不安，甚则咬自己手臂，食纳不进，夜不成寐，咽中如有物梗噎。2012年5月11日初诊：狂躁不安，焦虑失眠，咽中如有物梗噎。舌质暗红，苔白，脉沉弦。西医诊断：心境障碍，躁狂发作。中医诊断：狂病（痰气交阻，化火扰心）治法：行气解郁化痰，清肝镇心安神。方药：半夏厚朴汤、柴胡龙骨牡蛎汤、十味温胆汤加减。处方：柴胡15g，黄芩15g，黄连15g，白芍15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎 30g（先煎），磁石 20g（先煎），珍珠母30g（先煎），石菖蒲20g，川芎15g，丹参25g，五味子15g，山茱萸15g，姜半夏15g，厚朴14g，茯神20g，远志15g，苏梗15g，胆星20g。三剂，每日1剂，水煎两次，早晚分服。另加服黛力新，早、午各1片，艾司唑仑片1mg，睡前服。

2012年5月14日二诊：药后躁狂控制未作，焦虑减轻，睡眠改善，但仍坐卧不安，食纳不佳，不欲饮水，大便3日未行，口干。舌质紫红，苔白微黄，脉沉稍弦。方药：柴胡15g，黄芩15g，白芍15g，丹参25g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），珍珠母 30g（先煎），磁石 20g（先煎），陈皮 15g,鸡内金15g,当归15g，枳壳15g，厚朴15g，茯苓15g，生姜10g，苏梗15g。七剂，每日1剂，服法同前。同时加服黛力新，早、午各1片。

2012年5月21日三诊：药后焦虑基本控制，但仍食欲不振，食少纳呆，倦怠乏力，咽中仍如物梗噎感。舌略紫，苔白，脉沉。方药：柴胡15g，郁金15g，姜半夏15g，枳壳15g，焦三仙各15g，白豆蔻15g，黄芩15g，木香15g，陈皮15g，内金15g，当归15g，丹参25g，黄芪30g，厚朴15g，生龙骨 30g（先煎）、生牡蛎 30g（先煎）、茯苓 15g、生姜10g、苏梗15g。十剂，每日1剂，服法同前。黛力新减为每早1片口服。

2012年6月1日四诊：焦虑失眠症状明显好转，但仍厌食，便秘，舌略紫，苔白，脉沉。方药：黄芪30g，丹参25g，柴胡15g，半夏15g，厚朴15g，茯苓15g，苏梗15g，枳壳15g，焦三仙各15g，木香15g，陈皮15g，白术15g，甘草10g，玄参15g，莱菔子20g，生地15g，火麻仁15g，郁李仁15g，酒大黄15g，砂仁15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30（先煎）。七剂，每日1剂，服法同前。

2012年8月3日回访：中药加减治疗1月后，停服西药，改为单纯中药汤剂治疗。现病人焦虑、狂躁症状完全控制，咽中异物感消失，已恢复正常工作。

[按语] 本案为老年女性，因与子女争吵，暴怒后出现狂躁不安，焦虑失眠兼见梅核气症状，发狂时击打桌椅，甚则咬自己手臂，来诊时可见其前臂伤痕累累。此为暴怒伤肝，气郁生痰、化火，痰气交阻，痰火扰心而致狂。初诊投以半夏厚朴汤、柴胡龙骨牡蛎汤合十味温胆汤加减，以行气开郁化痰，清肝镇心安神。因病人发病较急，病情较重，并有自残倾向，为迅速控制其狂躁焦虑，故同时给予适量黛力新、艾司唑仑片口服以治标。二诊时病人症状缓解，因不思饮食，故于上方加内金、枳壳以消食行气。三诊、四诊时，狂躁、焦虑等症状基本控制，则逐渐减少抗焦虑、镇静药剂量，直至停用。因其大便秘结不通，故加以玄参、莱菔子、生地、火麻仁、郁李仁、酒大黄等润肠通便。前后调治月余，诸症悉除，病情稳定未复发。本案在治疗中，自始至终都对患者进行心理疏导，在治疗之初根据病情虽适量加服抗焦虑、镇静西药，但比西医常规用量要小得多，疗程也明显缩短。本案表明，药物与心理治疗相结合，中西药物合理结合治疗，可使疗效明显提高，疗程明显缩短，且无单纯服用西药的副作用和停服后的病情反复。

3 补肝调气解郁病

患者：吴某，女，53岁，主诉：郁闷不舒，心境低落半年余。病史：半年前因精神刺激而出现烦躁不安，心中悸动，夜不成寐，而后逐渐转为精神抑郁，胆怯易惊，自我封闭，甚或悲观厌世。2005年3月28日初诊：精神抑郁，沉闷不舒，兴趣索然，失眠早醒，胆怯易惊。舌淡红，苔白，脉沉细。西医诊断：双向情感障碍，抑郁发作。中医诊断：郁病（肝虚疏泄乏力，气滞久而成郁）

治法：补肝调气，开郁散结，佐以养心安神。方药：自拟方丹芪散加味。处方：黄芪50g，丹参30g，柴胡15g，炒白芍15g，枳壳15g，酸枣仁15g，柏子仁15g，远志10g，茯神20g，当归15g，女贞子15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎）。七剂，每日1剂，水煎两次，早晚分服。另，每晚加服盐酸多塞平片1片（25mg）。在药物治疗同时，配合心理疏导。

2005年4月5日二诊：药后抑郁症状有所改善，睡眠好转，但仍感心悸，腰酸，尿频，食纳不佳。舌质淡红，苔薄白，脉沉。方药：前方加怀牛膝15g、炒杜仲15g、山茱萸15g，七剂，每日1剂，服法同前。另，盐酸多塞平减量为半片，睡前半小时服用。继续进行心理疏导。

2005年4月13日三诊：抑郁症状明显改善，已能出门与人交流，对生活又恢复了信心，能从事适当劳动，睡眠好转。舌淡红，苔白，脉沉细。继以前方加减调治，逐渐停服多塞平。1月后复诊，病情平稳而停药。

[按语] 双相情感障碍是以躁狂和抑郁交替发作的情感障碍性疾病。本案发病之初表现烦躁不安，继而又转为抑郁，可视为抑郁发作，当属中医“郁病”范畴。郁病多由情志不舒，气机郁滞而致，故治疗多以疏肝行气解郁为主。但究其造成气机郁滞的原因，则有虚实之别。肝主疏泄调达气机，在正常情况下情志郁怒可通过肝的疏泄而条达，不至于成郁。肝的疏泄能力在于肝气的虚实，因人的体质、气质、性别、年龄等因素而有强弱不等，故同等量的精神刺激，可有人致郁，而有人则不会发病。因而肝气不足，疏泄条达气机乏力，则又成为致郁的病机之一。此即“因虚致郁”，临床治疗则应补益肝气，以加强其疏泄条达的能力。此时切勿一味使用行气药疏肝理气而再伐肝气，以免“虚虚”之弊。

《灵枢·天年》篇曰：“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始灭,目始不明[2]。”本案为一女患，年已逾5旬，且病之初烦躁不安、焦虑失眠，肝肾已伤，结合脉症，此为肝虚致郁可知，故治以补肝气为主而重用黄芪。黄芪性温主升，虽为补气之要药，但与疏肝理气药配伍，不但不会滞碍气机，反能增强肝气疏泄的功能。《医学衷中参西录·论肝病治法》曾指出：“黄芪其性温升，肝木之性亦温升，有同气相求之义，故为补肝之主药。”自拟方“丹芪散”，即重用黄芪为君，臣以丹参、佐以半夏，笔者临床随证加减，广泛应用于多种疾病的治疗，皆取得很好疗效。本案以之酌加疏肝行气、养心安神之品，共奏补肝调气，开郁散结，养心安神之效。本案之效，还在于本着“治病先治人，治人先治心”的理念，在药物治疗的同时配合心理疏导。另外，与多塞平小剂量短时间的配合使用，可迅速起效并缩短疗程。

4 解郁安神除脏躁

患者：郑某，女，52岁。主诉：情绪低落，郁闷不舒，善悲欲哭半年余。

病史：岁值更年，断经半年余，半年来自觉周身乏力，情绪低落，郁闷不舒，善悲欲哭，伴有烘热汗出。2007年3月22日初诊：乏力神疲，情绪低落，郁闷不舒，无明显诱因而悲忧不解，时而哭泣，伴有烘热汗出，双目胀痛，周身肌肉关节痛。舌淡红，苔白微黄，脉沉细稍弦涩。西医诊断：更年期综合征，心境障碍。中医诊断：脏躁（肺虚肝郁，心神被扰）治法：补肺调肝，解郁安神。方药：甘麦大枣汤、丹芪散合五加丹（院内协定处方）加减。处方：黄芪50g，柴胡15g，丹参30g，赤芍15g，丹皮15g，当归15g，甘草15g，地骨皮25g，淮小麦 50g，生龙骨 30g（先煎），生牡蛎 30g（先煎），白芍15g，郁金15g，枳壳15g，五味子15g，远志10g，大枣5枚。三剂，每日1剂，水煎两次。另用刺五加膏10ml兑入水煎剂中，加芝麻香油3滴为引，再煎，早晚分服。

2007年3月25日二诊：药后善悲欲哭、烘热汗出症状基本消除，郁闷症状减轻，但仍感乏力神疲，肢节痛，目胀痛。舌淡红略暗，苔薄，脉沉细。方药：守前方，继服七剂而愈。

[按语] 本案为女性更年期内分泌及自主神经功能紊乱以及心理障碍所出现的综合症侯，以抑郁状态和躯体化障碍为主。因其以“善悲欲哭”为特点，故可纳入中医“脏躁”范畴。《内经》云：肺在志为悲，其声为哭，故脏躁多责之于肺气虚，宜用甘麦大枣汤主之。而所呈现的抑郁状态，则责之于肝，据其脉症当属“因虚致郁”，治当同案3，应重用黄芪佐以行气，以丹芪散加减。至于所出现的更年期烘热汗出，则运用我院妇科研制的效验方“五加丹”（刺五加、生地、丹皮、赤芍、当归、丹参等）加减。诸证并见则诸方合用，但其主旨仍不失解郁安神。患者兼见的身痛、目胀等症状，皆为躯体化障碍所致，郁解气行，经络疏通，则诸症自然消退。

[1] 吕波，王克勤身心并重治疗疑难病验案举隅，中国中医药信息杂志[J].2009，16（1）：89-90

[2] 田代华，刘更生整理，灵枢经[M],北京：人民卫生出版社，2005.110-111