张佩青教授中医辨证治疗肾癌术后的经验举隅

张艺伟 张佩青

（黑龙江省中医药科学院·150036）

·经验介绍·

张佩青教授中医辨证治疗肾癌术后的经验举隅

张艺伟 张佩青*

（黑龙江省中医药科学院·150036）

张佩青教授系黑龙江省中医医院肾内科主任中医师，黑龙江省名中医，从事中医临床近40年，吾师灵活运用中医理论治疗急慢性肾小球肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾病综合征、尿路感染、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等多种肾系疾患疗效显著，同时在肾癌术后的治疗上也取得不错的治疗效果。近年来，肾脏肿瘤发病率逐年呈上升趋势，且肾系肿瘤大多为恶性，在成人恶性肿瘤中，肾癌占 3%，在原发性肾恶性肿瘤中，肾癌占 85%［1］。吾师对应用健脾益肾法治疗肾癌术后并发的肾功不全、蛋白尿等有独到的见解，积累了丰富的临床经验。吾师认为肾癌术后素体亏虚为本，湿热浊毒为标，故治疗时因以健脾益肾为本，或兼以祛湿热，或以祛浊毒各有侧重。故列举案例三则如下：

案例一

患者李某，男，50岁，腰痛伴乏力1年余。既往肾癌术后1月余。病史：患者2016年初自觉腰酸乏力，未予重视及治疗。同年11月于哈尔滨医科大学第一附属医院体检时查泌尿系彩超示：左肾考虑占位性病变，建议进一步检查；肾脏CT示：左肾占位，考虑肾脏肿瘤。遂住院行左肾全切术，病理诊断为：肾颗粒细胞癌。出院时复查：尿液分析：（—）；肾功正常。术后2月自觉腰部时有刺痛，夜间甚，于我院复查：尿液分析：尿蛋白—，尿潜血++，红细胞30/ul；肾功：尿素氮9.7umol/L，血肌酐130umol/L，为求系统治疗遂来我门诊。现主证：时有腰部刺痛，夜间甚，双下肢乏力，畏寒肢冷，食纳差，少寐，大便正常。辨舌脉：舌质紫暗苔白，脉沉。西医诊断：肾癌术后 慢性肾功不全。中医诊断：腰痛 脾肾两虚，兼血瘀型。治法治则：健脾益肾，活血祛瘀。方药：黄芪30g，党参 20g，熟地 15g，山萸肉 20g，炒山药 20g，丹皮 15g，茯苓 20g，泽泻 15g，怀牛膝 15g，葛根 20g，葫芦巴 25g，巴戟天 20g，连翘 20g，炒白术 20g，枸杞 20g，丹参 20g，赤芍20g，川芎 15g，杜仲15g，十四付水煎服，日1剂早晚分服。二诊：服药2周后患者自诉腰痛明显减轻，食纳较前好转，偶有呃逆，大便正常。辅助检查：尿液分析：尿蛋白—，尿潜血+，红细胞14.2/ul；肾功：尿素氮6.3umol/L，血肌酐111umol/L。方药：前方药味不变，生黄芪加量至40g，并加以草果仁15g，继以十四付水煎服，日1剂早晚分服。服药后患者诉症状均有所好转，定期复查肾功恢复正常，现继服中药汤剂治疗。

按语：患者初诊症见双下肢乏力，畏寒肢冷，时有腰部刺痛，夜间甚，食纳差，少寐，大便正常，舌质紫暗苔白，脉沉。辨证为脾肾两虚，兼以血瘀型。张佩青教授指出此类型是肾癌术后多见的一类证型。吾师认为久感癌邪，病程长且迁延不愈，易伤及脾肾之气，脾气虚无以充养四肢肌肉则见双下肢乏力，肾气虚失于温煦故畏寒肢冷。后虽癌邪已克，但正气未复，久则导致脏腑排浊祛毒功能下降，阻遏气机，气不通则血行不畅，久而形成淤血浊毒，故时有腰部刺痛，夜间甚。正气本虚，淤血浊毒内生，从而使肾癌病情复杂化，加快其病情的发展。宋立群教授也认为，对于肾癌术后并发慢性肾衰竭的患者，应虚实兼顾，因此扶正之余还提出了“泄浊解毒”之法[2]。故本案以健脾益肾，活血化瘀为治法治则，补益脾肾以滋其先后天，兼以活血祛瘀，扶正为主，祛邪为辅。方药选用参芪地黄汤加味。参芪地黄汤出自清代*沈金鳌《沈氏尊生书》，本方主药为黄芪、党参加六味地黄汤，以补益脾肾为主要功效。方中黄芪、党参益气补肾；熟地、山萸肉、生山药滋补肝肾，益髓填精；茯苓、丹皮、泽泻健脾渗湿，清泻相火；连翘为“疮家圣药”之称，具清热解毒、消肿散结及疏散风热之功效[3]；炒白术健脾益气；葫芦巴、巴戟天温肾壮阳；丹参广泛应用于各种血瘀证，有祛瘀止痛之功；赤芍有凉血止痛之功，善清泻肝火，泄血分之郁热而奏凉血止血之功；川芎为“血中之气药”，具通达气血功效，侧重活血行气止痛之功，三药合用以增强活血化瘀之功；杜仲强筋骨，治腰痛之要药。二诊患者腰痛及食欲欠佳等症均有所改善，但偶有呃逆，故方药中选用生黄芪（因炙黄芪易滋生呃逆），并加以草果仁以条畅气机。

案例二

患者符某，男，62岁。失眠多梦2周。既往左肾肾癌部分切除术后3个月。病史：该患2016年9月于体检中心查泌尿系彩超示：左肾回声团块，建议进一步复查CT。后于哈尔滨医科大学附属二院查CT示：左肾占位性病变，考虑肾癌可能性大，遂住院行左肾部分切除术，病理诊断：肾细胞癌，倾白乳头状肾细胞癌Ⅱ型。出院时查肾功正常。近2周失眠多梦，于我门诊查：尿液分析阴性，肾功：血肌酐100umol/L，为求中医药治疗遂来我门诊就诊。现主证：少寐多梦，盗汗，耳鸣，腰膝酸软，食纳尚可，排尿不适，大便尚可。辩舌脉：舌质淡红少苔脉沉。西医诊断：肾癌术后 神经衰弱。中医诊断：少寐 心肾不交型。治法治则：补脾肾，交通心肾。方药：黄芪 30g，党参 20g，黄芩 10g，熟地 15g，山萸肉 20g，炒山药 20g，丹皮 15g，泽泻 15g，远志15g，茯神 20g， 五味子 20g，夜交藤 30g，瞿麦20g，萹蓄 20g，白芍 20g，甘草 15g；十四付，水煎服，日1剂，早晚分服。服药两周后患者自诉失眠多梦症状较前好转，继服上方两周症状消失，定期复查肾功正常。

按语：该患初诊症见少寐多梦，盗汗，耳鸣，腰膝酸软，食纳尚可，大便尚可，舌尖赤少苔脉沉。辨证为少寐 心肾不交型。故以补脾肾，交通心肾为治法治则。此类患者大多为初诊，主因情志因素导致心火亢盛，久病肾阴本亏，不能上济于心，心肾互不交通，故不寐。肾精亏耗，髓海不足，则耳鸣；腰膝失养，故腰膝酸软；肾阴亏失于濡养津液，虚热内生，故潮热盗汗，咽干；舌红少苔均是心肾不交，阴虚火旺之象。方药选用六味地黄汤加减,方中熟地、山萸肉、山药滋补肝肾，填精益髓，此为“三补”，易茯苓为茯神，泽泻、丹皮健脾渗湿，共泻肾浊，“补重于泻，补中寓泻，以泻助补”为本方的配伍特点[4]；茯神与远志、五味子与夜交藤均有宁心安神之功效；白芍敛阴养血；患者自诉排尿不适，故加用萹蓄、瞿麦清热利湿，此外二药亦能清下焦之火。

案例三

患者卢某，男，45岁。 倦怠乏力1月余。既往右肾肾癌摘除术后1年，慢性胃溃疡病史5年余。病史：2015年10月因腰痛于齐齐哈尔市第一医院就诊，查尿液分析：（-）；肾功正常；超声示：右肾囊肿（考虑肾癌占位？），后进一步查肾脏CT示：右肾占位，遂住院行右肾摘除术，病理示：肾透明细胞癌，出院后未再系统复查。1月前劳累后腰痛，于当地医院查：尿常规：尿蛋白++，尿潜血-；肾功：血肌酐121umol/L，住院予改善肾血流对症治疗后尿蛋白转阴。近期自觉尿中泡沫增多，复查尿液分析：尿蛋白++，尿潜血-；生化：血尿酸490umol/L，血肌酐111umol/L，甘油三酯6.77mmol/L，为求系统治疗来诊。现主证：倦怠乏力，尿中泡沫增多，腰部隐痛，胃脘部不适，纳差，大便2-3次/日，不成形。辩舌脉：舌淡红边有齿痕苔白，脉沉细。西医诊断：肾癌术后 慢性肾炎 CKD2期。中医诊断：虚劳 脾肾亏虚气血不足型。方药：人参 15g，炒白术 15g，茯苓15g，甘草 15g，半夏 15g，陈皮 15g，当归15g，白芍 20g，黄芪 30g，砂仁 10g，枸杞 20g，桑葚子20g，菟丝子 15g，土茯苓 30g，十四付，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：服药两周后患者自诉之前症状均有所好转。辅助检查：尿液分析：尿蛋白+，尿潜血-；肾功：血肌酐90umol/L，尿酸440umol/L。BP：120/85mmHg。方药：继服前方2周。现患者已服中药汤剂治疗半年，血肌酐浮动在正常范围内。

按语：患者初诊症见倦怠乏力，尿中泡沫增多，腰部隐痛，胃脘部不适，纳差，大便2-3次/日，不成形，舌淡红边有齿痕苔白，脉沉细。辨证为脾肾亏虚，气血不足型。肾精不足，腰为肾之府，腰肌失养故腰痛；脾阳不济，运化失常故食纳差；脾胃亏虚，运化水谷无权，升清降浊功能失常，故尿中泡沫多，大便溏泄；倦怠乏力，面色无华，均为脾胃素虚，气血不足之象。张佩青教授指出，在肾癌术后的调养过程中，通过养护脾胃使运化功能得以恢复正常，从而以滋后天养先天，使得脾肾功能正常。方药选用归芍六君子汤加减。方中人参、炒白术、茯苓、甘草、黄芪健脾益气；砂仁醒脾化湿浊；半夏、陈皮理气健脾；桑葚子、菟丝子均入肾经，具补肾固肾之功；土茯苓解毒除湿；白芍、当归为补血要药，二药在本方中的作用一为调和诸药以免偏于温燥，二为柔肝助脾运化。

结 语

目前虽然中医药在治疗肾癌术后方面疗效显著缺乏大样本的数据支持，但是其在改善患者的临床症状，提高其生存质量等方面具有明显的优势。张佩青教授认为，中医药治疗肾癌术后，首先要辨清虚实，肾癌术后多为素体亏虚，故治疗上多用补法、清法治疗本病。若湿热浊毒内蕴，方药多选用连翘、葛根、金银花、生地、赤芍石膏等清热药清解体内热毒；若湿重，则加用泽泻、车前以利水湿；若湿热蕴久耗伤阴津，则方中配入石斛、麦冬、枇杷叶以清湿热养护胃阴，而化为浊毒则用土茯苓解毒除湿；或阴虚生热，治以滋阴降火，多选用女贞子、旱莲草以补肾阴清虚热；或术后因机体元气大伤导致气血不足，则多用益气健脾药如茯苓、白术等，补后天以滋先天。总之中医治疗需辨证施治方能取得最佳的疗效。

[1] 张频,周际昌.实用肿瘤内科学.第2版.北京:人民卫生出版社 2003.656-660

[2] 刘爽,宋立群.宋立群教授治疗肾癌术后并发慢性肾衰竭临床经验举隅.中国中西医结合肾病杂志，2016，17(9）: 761-762

[3] 高学敏.中药学.第2版.北京:中国中医药出版社.2007.108-109

[4] 邓中甲.方剂学.第2版.北京:中国中医药出版社.2010.164-166

* 通讯作者