刘桂兰教授自拟方加减治疗多囊卵巢综合征医案一则

陈 倩 指导 刘桂兰

（黑龙江省中医药科学院·150036）

刘桂兰教授自拟方加减治疗多囊卵巢综合征医案一则

陈 倩 指导 刘桂兰

（黑龙江省中医药科学院·150036）

多囊卵巢综合征（PCOS）是极为复杂的内分泌代谢系统紊乱综合征，是妇科常见疑难病症。患者临床表现为月经异常、肥胖、多毛、不孕。本文旨在介绍导师刘桂兰教授运用自拟固元汤治疗PCOS医案一则。

1 对多囊卵巢综合征病机的认识

本病归属于中医学的“月经后期”、“闭经”、“不孕症”等范畴，月经生成的生理基础是肾气-天癸-冲任-胞宫轴的阴阳气血平衡[1],若各种因素导致本轴的阴阳失衡,则会出现月经稀发或闭经、肥胖、多毛、不孕等症。若平素饮食失节、偏食辛辣、暴饮暴食，日久则伤损脾阳，脾虚运化失司、水湿不化而致痰饮积聚，症见肥胖和卵巢呈现多囊样变化。若平素情志不舒，则肝失疏泄，气郁则化火，火灼肝之阴血，肝阴损伤则不能滋养肾水，肾精亏虚，精不化气，肾气不足，精血匮乏， 冲任亏虚，血海不能按时满溢或满溢不多，遂致月经后期，量少，甚至闭经或冲任虚衰， 胞脉失于温煦，不能摄精成孕而致不孕[2]-[3]。由此可见本病的主要病机为肝肾不足、脾虚湿盛。自拟固元汤具有温肾健脾、滋养肝肾之功，医案如下。

2 验案举隅

孙某，女，22岁，未婚，否认性生活史，2016年9月6日初诊。主诉：停经40天 。该患者近8年月经不规律， 2—3个月一行，6—7天净，色黯，无块，经行腹痛，连及腰骶酸痛，经行易泄泻，痛则腹泻，泻后痛减，喜温，按后不减，平素情绪急躁心烦，少寐多梦，入睡困难，眼干，口干，皮肤干，面色晦暗，畏寒，手足凉，小便正常，大便稀不成形。舌质稍红，苔稍干，有裂纹，有齿痕，脉沉弦缓。近3个月体重增加10斤，末次月经：2016年7月27日。

实验室检查：

盆腔彩超：三径44mm×35mm×40mm 内膜11mm左卵巢25×14mm 右卵巢31×23mm，其内可见十余个无回声，较大为7.3mm×3.8mm。右侧卵巢呈多囊样改变。

性激素六项：LH:22.44mIU/ml FSH:9.28mIU/ml PRL:24.80ng/ml PROG:1.04ng/ml TESTO:0.53ng/ml E2:29.02pg/ml

雄激素三项：雄烯二酮（AD）：4.78↑ng/ml性激素结合球蛋白（SHBG）：40.54 nmol/L 硫酸去氢表雄酮（DHS）：539.80↑μg/dL

血清胰岛素：30.26mU/L↑

体格检查：身高 165cm 体重68kg 体重指数24.98 腰臀围比0.85

中医诊断：月经后期 肝肾不足、脾肾阳虚型西医诊断：月经不调 多囊卵巢综合征。

此病为肝肾亏虚、脾肾阳虚，精血匮乏，气血化生之源不足，久之阴阳两虚所致。法当滋补肝肾，温肾助阳，健脾益气。方用自拟固元汤加减：

固元汤：茯苓15g，山药15g，炒白术15g，当归15g，白芍15g，熟地30g，山茱萸15g，炙黄芪30g，苍术15g，五味子15g，天冬15g，仙茅15g，女贞子15g，墨旱莲15g，黄精15g，锻磁石15g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g。

加：炒白术10g、夜交藤15g、炒酸枣仁15g、茯神15g、蒲公英15g。

七付 日一剂 水煎 分早晚温服

二诊 2016年9月13日，未行经，服药后情志改善，仍多梦，入睡困难减，眼干稍，口干减，皮肤干减，面色晦暗，畏寒不减，手足凉不减，大便稍稀成形。舌质稍红，苔稍干，有齿痕，左脉沉弦细，右脉略沉滑。

处方：上方加石斛20g，龟板15g，荆芥15g。

七付 日一剂 水煎 分早晚温服

三诊 2016年9月20日，停经54天，未行经，情志尚可，梦减，眼干无，口干减，皮肤干减，面色晦暗减，畏寒不减，手足凉减，大便成形。舌质稍红，苔稍干，有齿痕，左脉沉弦细，右脉略沉滑。

处方：上方加枸杞子15g、鸡内金20g、菟丝子15g， 减炒酸枣仁15g。

七付 日一剂 水煎 分早晚温服

四诊 2016年9月27日，停经61天，未行经，情志可，少梦，口干减，皮肤仍干，面色好转，畏寒减，手足凉减，二便调。舌质稍红，苔薄，齿痕少，左脉沉弦细，右脉沉。

处方: 上方加肉桂15g，炒酸枣仁15g，减枸杞子15g，鸡内金20g，菟丝子15g。

七付 日一剂 水煎 分早晚温服

五诊 2016年10月11日，停经75天，未行经，情志可，梦明显减少，口干无，皮肤干减，面色好转，畏寒明显减轻，手足凉减，二便调。舌质稍红，苔薄白，齿痕少，左脉沉弦细，右脉沉。

处方: 上方加艾叶15g、生山楂15g。

七付 日一剂 水煎 分早晚温服

六诊 2016年10月17日，10月14日行经，现月经第4日，量可，无块，色可，经行腹痛较以往减80%，喜热饮，情志可，梦减80%，皮肤干减90%，面色晦暗减70%，畏寒减80%，手足温，二便调。舌质稍红，苔薄白，齿痕少，脉沉。遂复查盆腔彩超、性激素六项、雄激素三项以及血清胰岛素，均恢复正常，体重减轻8斤。

实验室检查如下：

盆腔彩超：三径40mm×36mm×45mm 内膜7mm 左卵巢26×15mm 右卵巢28×21mm 子宫、附件未见明显异常。

性激素六项LH:5.43mIU/ml FSH:4.28mIU/ml PRL:4.90ng/ml PROG:0.24ng/ml TESTO:0.66ng/ml E2:34.96pg/ml

雄激素三项：雄烯二酮（AD）：2.78 ng/ml性激素结合球蛋白（SHBG）：29.30 nmol/L 硫酸去氢表雄酮（DHS）：298.26μg/dL

血清胰岛素:16.37mU/L

体格检查：身高 165cm 体重64kg 体重指数23.5 腰臀围比0.80

处方：上方加远志15g、小茴香15g、炙甘草15g，减炒酸枣仁15g、蒲公英15g、艾叶15g。

七付 日一剂 水煎 分早晚温服

七诊 2016年10月25日，末次月经10月14日，共行经7日，情志可，眠可，皮肤不干，面色尚可，畏寒减90%，手足温，二便调。舌淡红，苔薄白，齿痕少，脉沉。

处方：上方减远志15g，小茴香15g。七付 日一剂 水煎 分早晚温服

3 按语

该患平素性情急躁，肝郁化热，热伤阴津，肝肾同源，日久肝肾不足，故口干，眼干涩，皮肤干，舌质红，苔稍干，有裂纹，脉沉弦细；由于情志不舒，肝失疏泄，以致气滞，气为血帅，气滞则血亦滞，血滞则淤积，故经期腹痛；肝郁犯脾，则经行易泄泻，痛则腹泻，泻后痛减。脾虚气血生化不足，不能“受气取汁，变化而赤”，则无以充养先天之肾，而肝肾同源，日久肝肾不足，无以下注于冲任，冲为血海，血海空虚，而致月经错后；该患素喜食生冷辛辣之品，久之损伤脾胃，脾阳不足进而损伤肾阳，肾阳亏损导致脏腑失于温养，精血化生之源不足，冲任气血不足，阳气不布，故形寒肢冷，肾在色为黑，肾阳虚，故面色晦暗，目眶暗黑。肾阳虚不能温运脾阳，脾虚，水湿内停，患者3个月内体重增加10斤，大便稀不成形，舌有齿痕，右脉沉滑也是脾虚之征。

本症脾已受伤，肾失所养，肝脾肾三脏皆不足，则阴血亏虚。而阴阳相互为用，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化，所谓孤阴不生，孤阳不长，日久则阴阳两虚。

自拟固元汤组成：茯苓、山药、炒白术、当归、白芍、熟地、山茱萸、炙黄芪、苍术、五味子、天冬、仙茅、 女贞子、墨旱莲、黄精、锻磁石、煅龙骨、煅牡蛎。方中黄芪、炒白术、茯苓补气健脾，以生化气血之源；当归、白芍养血柔肝；熟地、山茱萸、女贞子、墨旱莲滋肾阴而填精血，益肝肾而安五脏，四药共奏滋补肝肾之功； 仙茅温肾壮阳，壮火益土。黄精、山药均为气阴双补之药，然黄精滋肾之力强于山药，而山药长于健脾，两药共用以达滋先天以温后天，补后天以养先天之效。五味子、天冬养阴生津，宁心安神，三药相须为用，功效益彰；茯苓利水渗湿，又能健脾宁心，而苍术燥湿健脾，两药共用健脾以祛水湿痰浊；锻磁石、煅龙骨、煅牡蛎滋阴潜阳，镇心安神。全方使用温肾健脾益气之药，合滋养肝肾精血之药，补后天以利先天，佐以补肾益气，进一步充养先天，方中既有补阳之药，又有滋阴之品，阴阳双补的同时，又有阳中求阴，阴中求阳，阴得阳则生化无穷，阳得阴则源泉不竭之意。从而达到气血充足，阴阳即济，则任冲通盛，月事以时下，诸症除。

现代研究多认为本病应以补肾、健脾、疏肝、活血化瘀为主要治疗大法。刘桂兰教授用自拟固元汤，以补肾健脾、滋养精血为主，又加少量化瘀通经之品，使先后天气血调达而经行恢复正常。本患仅经一个半月的治疗即已转经，下个周期月经又如期而至，复查彩超多囊结构消失不见，性激素六项、雄激素三项以及血清胰岛素，均恢复正常，体重减轻8斤，诸症消失，而获彻底治愈。配丸药二剂巩固疗效。

[1] 夏桂成.夏桂成实用中医妇科学[M]北京:中国中医药出版社,2010:3.

[2] 刘新敏,李光荣.从古代文献探讨多囊卵巢综合征的病因病机[J].中国中医基础医学杂志,2009,15(4):249-250.

[3] 王丽.多囊卵巢综合征的中医辨治思路[J].临床医药实践,2010,19(8A):636-637.