老年冠心病病人的中西医结合心脏康复进展

龙霖梓，刘征堂，付长庚

·综述与进展·

老年冠心病病人的中西医结合心脏康复进展

龙霖梓，刘征堂，付长庚

老年冠心病发病率、死亡率高，病情复杂，严重影响病人的生活质量。心脏康复是降低老年冠心病病人心血管事件发生率，提高病人生活质量的重要手段，但由于老年人各项生理机能的衰退，使老年冠心病病人的心脏康复治疗面临诸多困难。中医药在老年冠心病的治疗方面具有丰富的经验，可以在老年冠心病病人心脏康复中发挥作用。开展中西医结合，优势互补的心脏康复疗法，是解决老年冠心病病人心脏康复困境的有效途径。

冠心病；老年心脏康复；中西医结合

冠心病是影响老年人群健康的主要原因之一，患病率随年龄增大而增加。《2015年中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，我国人群急性心肌梗死病死率以近似于指数关系的速度随年龄而递增，老年人群冠心病的防治任务日趋严峻。心脏康复是降低冠心病病人的死亡率和复发率，提高病人生活质量的重要手段，在心血管疾病防治领域受到高度重视。但由于老年人平衡和运动功能减退，心肺功能下降，认知功能障碍，学习能力降低，合并焦虑、抑郁情况显著，使老年冠心病病人的心脏康复治疗面临诸多困难。而中医药、针灸疗法、传统运动疗法等对老年冠心病病人的情绪调节和心肺功能改善具有一定疗效，开展中西医结合的心脏康复，中西医优势互补，是预防和治疗老年冠心病的有效手段。

1 中西医对老年冠心病的认识

现代医学认为，年龄≥65岁的老年人患冠状动脉粥样硬化性心脏病称为老年冠心病[1]。随着年龄的增加，老年人各器官生理功能衰退速度大大增快，尤其是在心脏方面，老年人的心脏往往表现出心肌细胞应激能力下降，线粒体氧化呼吸能力下降，氧化损伤增加等一些特殊的病理生理变化，同时老年冠心病又具有合并危险因素多，冠脉病变复杂，侧支循环不足，并发症及主要不良事件发生率高，常合并情绪障碍等特点，这为老年冠心病的治疗带来诸多困难[2]。

中医对老年及老年冠心病的认识源远流长，《灵枢·天年》云：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气虚，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚；百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”，对老年人的病理生理特点进行了详细的描述。老年冠心病的基本病机是“阳微阴弦”，所谓“阳微”，是指脏腑虚弱导致的胸中阳气不足；所谓“阴弦”，是指阴寒、痰浊、瘀血等阴邪上乘阳位，痹阻胸阳。同时中医也认为“心主身之血脉”，“心者，君主之官也，神明出焉”，强调生理活动和心理活动的协调统一，“形与神俱”方可“尽终其天年”。因此中医对老年冠心病的治疗强调扶正与祛邪兼顾，养身与调神兼备。

2 老年冠心病病人的中西医结合心脏康复手段

2.1 中西医结合健康教育 健康的生活方式是老年冠心病病人二级预防的基石。一项纳入13个随机对照试验，整合了68 556例冠心病病人临床资料的meta分析结果显示，健康教育可以改善老年冠心病病人的生活质量，降低医疗成本，降低心脏病的发病率、住院率和全因死亡率，因此健康教育是老年冠心病病人心脏康复的重要手段之一[3]。健康教育的内容是对病人进行心理辅导，使其了解心脏康复的理念和意义，并指导病人重建健康的生活方式。健康教育可以通过电话随访、定期讲座、病友交流会、家庭访视、制作宣传资料等多种形式进行，以帮助病人主动规范日常行为，提高病人对心脏康复的依从性。

中医学有着丰富的养生保健思想和实践经验，《黄帝内经》中强调，健康的生活方式在于“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”；膳食要平衡，“五谷为养，五果为助，五畜为养，五菜为充”；饮食不可过于油腻，“膏粱厚味，足生大疔”；要顺应季节天气的变化，“虚邪贼风，避之有时”；要注意心理活动的调节，“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。这些养生保健思想有着深厚的传统文化基础，容易被人们接受，是中西医结合健康教育的重要内容。

2.2 中西医结合药物治疗 目前冠心病治疗领域推荐的药物治疗方案包括至少1种抗血小板药物、他汀类调脂药、β受体阻滞剂和ACEI/ARB。2015年，美国循环杂志发表了优化药物治疗对冠心病PCI/CABG术后病人改善临床预后的随机对照试验，纳入病例1 800例，随访5年，结果显示优化药物治疗能够降低冠心病PCI/CABG术后病人的死亡率和复合终点的发生率，改善病人预后[4]。为观察长期应用他汀类药物对老年冠心病的影响，PROSPER研究纳入年龄70岁～82岁，有冠状动脉疾病或危险因素的老年人5 804例，给予普伐他汀40 mg/d，平均治疗3.2年，结果显示普伐他汀能够使老年冠心病病人主要终点发生率降低15%，冠心病死亡和非致死性心肌梗死发生率降低19%，平均随访8.6年后，接受普伐他汀治疗的老年冠心病病人的全因死亡率降低20%[5]。这些研究提示长期的优化药物治疗能够显著降低老年冠心病病人的全因死亡率，是老年冠心病病人重要的心脏康复手段。

当前一系列循证研究证实。中医药在老年冠心病病人的心脏康复中发挥重要作用。由中国中医科学院西苑医院联合全国13个临床中心，纳入780例冠心病病人的随机对照试验证实，宽胸气雾剂可以快速缓解冠心病心绞痛，改善病人的心电图表现，且无明显不良反应[6]。一项全国50家医院合作，纳入2 076例冠心病病人的随机、多中心、开放性的临床研究证实，注射用丹参多酚酸盐对老年冠心病心绞痛病人治疗14 d能有效减少心绞痛发作次数，不良反应发生率低[7]。中国冠心病二级预防研究中60岁～75岁的老年病人共计2 550例，亚组分析结果显示经血脂康治疗后，老年病人在减少冠心病事件、冠心病死亡、总死亡及肿瘤死亡方面均明显获益，与非老年病人比较，其各种原因的死亡危险亦获得更加显著的降低[8]。一项纳入16个随机对照试验，包含1 698例冠心病病人的meta分析显示，麝香保心丸联合标准西药治疗可明显提高冠心病病人的临床疗效，改善心电图表现[9]；另一项纳入6个随机对照试验，包含522例冠心病病人的meta分析结果显示，丹蒌片联合常规西药治疗冠心病，可进一步改善病人临床症状和心电图疗效，减少心绞痛发作频率和持续时间，降低心绞痛积分[10]。一项纳入13个随机对照试验，包含1 381例病人的Meta分析显示，复方丹参滴丸联合常规西药治疗冠心病不稳定型心绞痛，可使用心绞痛症状缓解率提高1.24倍，心电图疗效提高1.28倍，并可以显著提高病人的左室射血分数和每搏输出量[11]。一项纳入11项随机对照试验，包含1 384例病人的Meta分析结果显示，脑心通胶囊联合常规西药治疗对不稳定型心绞痛临床症状的有效率是单用常规西药的1.24倍，并能提高心电图改善率[12]。

中西医结合药物治疗老年冠心病能够提高临床疗效，是老年冠心病病人心脏康复的重要手段。

2.3 运动康复训练 运动康复训练是通过综合协调地应用各种运动措施对病人进行训练，使其活动能力达到尽可能高的水平，从而达到恢复病人全部生存权利的目的。

2016年，JACC发表的一项荟萃分析纳入63个随机对照试验，包含14 486例冠心病病人，随访时间≥6个月，运动康复训练能够降低老年冠心病病人的全因死亡率和住院风险，提高病人生活质量[13]。另一项荟萃分析纳入16个随机对照试验，包含3 474例冠心病血运重建术后病人，其中运动康复训练组1 425例，对照组2 049例，运动康复训练组心血管不良事件发生率显著降低，左室射血分数明显提高，代谢当量和运动无氧阈值也显著提高[14]。还有一项荟萃分析系统评价了运动康复训练对冠心病合并心力衰竭病人的疗效和安全性，共纳入55个随机对照试验，合并了7 553例病人的临床资料，结果显示运动康复训练能够使病人的运动能力提高0.95个单位标准差，最大氧摄入量提高 3.3 ml/(kg·min)，因此运动康复训练可显著改善冠心病合并心力衰竭病人的运动能力[15]。运动康复训练可显著提高老年冠心病病人的生活质量，安全有效，是老年冠心病病人重要的心脏康复手段。

中医学中有很多动静结合、刚柔相济的传统运动项目，如太极拳、八段锦、五禽戏等，具有很好的养生保健功效，对老年冠心病病人非常实用。太极拳是结合中医经络学、古代导引术和吐纳术形成的一种内外兼修、柔和、缓慢、轻灵、刚柔相济的传统拳术，能够通过缓慢的身体运动使人放松，通过吐纳调整呼吸，有益于老年冠心病病人的心脏康复。2013年，“上海男性健康研究”纳入61 447例中国男性受试者，平均随访5.48年，结果显示每周坚持打太极拳能使老年人群的全因死亡风险降低20%，心血管疾病发生风险降低23%[16]。2016年美国运动医学会(ACSM)年会上公布了一项综述研究，纳入28个关于太极与血压的随机对照试验，共合并1 296例太极练习者和919例对照者的研究数据，结果显示老年人(平均年龄62.1岁)平均练习太极20.6周，每周2.9次，每次61.1 min，可将收缩压和舒张压分别降低6 mmHg和3 mmHg，每周练习太极拳次数越多，收缩压降低程度越大[17]。一项有关八段锦应用于冠心病心脏康复的系统评价结果显示，八段锦能够给冠心病病人带来一定的获益，可以作为心脏康复的运动处方中一个可选方案[18]。还有研究显示，五禽戏能有效改善稳定期慢性阻塞性肺疾病病人的肺功能和呼吸困难症状，增强运动能力，降低病死率[19]。这些研究结果都提示，中医传统运动项目可以作为老年冠心病病人中西医结合心脏康复的重要手段。

2.4 心理干预 心理障碍病人处于精神应激状态，其交感神经兴奋性高，体内皮质醇激素和儿茶酚胺增多并伴有血小板激活以及内皮功能紊乱，这些变化将大大促进心血管疾病的发生和发展，增加冠心病的发病率和病死率。2014年，美国心脏病协会的科学声明称焦虑抑郁等情绪障碍已成为冠心病病人预后不良的危险因素[20]。老年人群是心血管疾病的高发人群，也是情感障碍的高发人群，老年冠心病病人一旦合并精神问题后，生活质量将会严重受损，死亡率明显升高。心理干预能够缓解负性情绪，改善心功能，提高依从性。一项纳入24个随机对照试验，合并了9 296例冠心病病人的临床资料荟萃分析结果显示，心理干预可以改善病人的抑郁和焦虑状态，轻度减低冠心病病人的全因死亡率[21]。现代研究结果显示，太极拳、八段锦[22]等传统的运动项目、针灸疗法[23]以及某些中成药[24]，可以有效改善老年冠心病病人的焦虑、抑郁情绪，提高生活质量，促进康复。

3 结 语

老年冠心病病人由于各项生理机能的衰退，使其心脏具有独特的病理生理特点，导致老年冠心病病人心脏康复风险高，手段少，需要我们进一步开展针对性的研究。中医药、针灸疗法和传统运动疗法具有安全、有效、简便易行等特点，且具有治疗老年冠心病的循证医学证据，可以在老年冠心病病人心脏康复中发挥作用。开展中西医结合，优势互补的心脏康复疗法，是解决老年冠心病病人心脏康复困境的有效方法。

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2017-08-12)

(本文编辑 王雅洁)

R541.4 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.011

1672-1349(2017)21-2700-03

国家自然科学基金青年项目(No.81603483)

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付长庚，E-mail： fucgbs@163.com

信息：龙霖梓，刘征堂，付长庚.老年冠心病病人的中西医结合心脏康复进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(21)：2700-2702.