中西医结合治疗腰部巨大脓肿1例

2017-08-15沈凤娇矫浩然

中国中西医结合外科杂志 2017年2期

关键词：脓腔脓液消炎

沈凤娇，王军，矫浩然，徐阳

中西医结合治疗腰部巨大脓肿1例

沈凤娇1，王军2，矫浩然2，徐阳2

腰部脓肿；引流术；丹黄消炎液

1 临床资料

患者男性，68岁，2016年7月1日因“右侧躯干部脓肿10 d”入院。患者于入院前10 d无明显诱因出现高热，体温39.5℃，当地医院给予抗感染、退热治疗，体温缓降。后发现右侧腰部大范围肿胀、疼痛、质硬，食后恶心、呕吐。2年前阑尾炎，仅药物治疗,腰腹痛消失。查体：右侧腰部局部肿胀、压痛、质硬，右下肢活动受限。即刻化验WBC 11.60×109/L，HGB 63 g/L，PLT 500×109/L，NEUT 80.70%，LYMPH 12.70%，TP：57.3 g/L，ALB：20.50 g/L，AST：52.8 U/L，IBIL 2.2 μmmol/L，A/G：0.56。MRI：⑴腹腔右侧包块并右侧腹壁、盆壁、右侧腰大肌、髂腰肌并臀部软组织大范围异常信号（首先考虑感染性病变）。⑵左侧腹壁及臀部软组织肿胀。⑶两侧少量胸腔积液并少量腹水。⑷骶管囊肿。

因脓肿范围大,涉及右侧腹腔、腰部、臀部等，在积极的抗感染治疗、补充白蛋白、输血等支持治疗基础上，于入院第3 d行右侧腰部切开引流术，取左侧卧位，根据彩超结果确定脓肿范围。于右侧腰部波动感最明显处以利多卡因行局部麻醉，20 mL注射器穿刺，抽得脓液。沿皮纹走向切开，牵开肌层，引出灰黑色恶臭脓液700 mL余。探查脓腔，呈现深、大、多层、分膈特点，且脓腔中既有腰大肌、髂腰肌横膈，又有腰丛神经的纵横交错。严格按照解剖特点钝性分离脓腔的分膈，确认可以充分引流，留置负压封闭引流装置，再次引出约400 mL灰色脓液。术后保持引流管路通畅，每天给予0.9%氯化钠注射液500 mL加丹黄消炎液100 mL，通过输液器连接VSD冲洗管通路持续24 h滴灌，注意观察避免引流物堵塞管路[1]。术后第1周，负压吸引装置持续吸引，平均每日引出恶臭脓性引流液约900 mL，配合口服中药以通腑排脓，养阴清热，以大黄牡丹汤合四妙勇安汤加味，1剂/d；术后第2周,引流量逐渐减少，配合口服中药以益气活血、化瘀排脓，以透脓散加金银花、牛蒡子、白芷加味；术后第3周，脓腔内基本无明显脓液，腰部的肿胀疼痛完全消退，且脓腔中肉芽新生组织填充满意，遂拔除负压引流装置，以后每日更换丹黄消炎液引流条，第35 d创面完全愈合。

2 讨论

阑尾脓肿属中医“肠痈”范畴[2]，乃肠道湿热郁蒸,气血凝聚,化脓成痈。病机为郁久化热。辨证属里、实、热证。该病临床多以“实者泻之”、“热者寒之”、“六腑以通为用”、“通者不痛”的理论为治疗原则[3]，《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》[4]：“肠痈者，少腹肿瘤，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”《外科全生集》及薛立斋指出，脓液是气血所化生后的产物。内托法是用补益气血和透脓的方药来扶助正气，托毒邪外出。透脓散的功效主要为补益气血,托毒透脓。初期以清热解毒，脓成则通腑排脓，大黄牡丹汤为主方；后期则益气活血、促进创面愈合，透脓散主之[5]。

本例为阑尾后位脓肿穿破后腹膜而形成巨大腰部脓肿，未及时行手术治疗,导致阑尾脓肿进一步加重,脓液波及腹膜后,侵及髂腰肌,并沿髂腰肌的生理走行,上至腰椎第二椎体水平,下至右股骨小转子水平。此时充分引流为治疗的首要选择,而手术波及的范围包含腰大肌、髂肌、腰丛神经，难度较大，负压封闭式引流装置对腰部肌肉损伤小，有效改善创周代谢及局部微循环[6]，较传统的烟卷引流、引流管引流、引流条引流等具有明显优势，该例取得显著疗效，为二期阑尾脓肿手术争取机会。

丹黄消炎液是治疗感染后化脓的有效经验方，其主要组成是黄芪、丹参、皂角刺、当归、银花、大黄、关黄柏等[7]，现代中药体外研究表明，黄芪、金银花可以明显的提高巨噬细胞的吞噬能力，黄芪和当归可以促进淋巴细胞的活化，丹参素作用于人体外单核细胞，可促进其产生白介素-2和γ-干扰素等的分泌而实现免疫调节功能[8]。丹黄消炎液可以明显控制脓液的质地及气味，有效减少坏死组织量，改善创面肉芽组织的色泽及颗粒大小，并使创面加速愈合[9]。及时切开引流、伤口冲洗、并配合口服中药治疗，疗效确切，对于缩短腹痛时间、脓肿消退时间、住院时间有积极的现实意义。

[1]张宇,李康康,王军.负压封闭引流技术联合丹黄消炎液治疗感染性糖尿病足坏疽的临床研究 [J].中国中医急症,2015,24(7) 1136-1138.

[2]王永春，冯文明，陆文明，等.超声引导下阑尾脓肿穿刺引流结合中药红藤汤治疗78例体会[J].浙江中医药大学学报，2013，37（6）：725-726.

[3]姜兴文.中西医结合治疗阑尾脓肿89例临床观察[J].实用临床医学，2010，11（11）：66-68.

[4]孙朝军.中西医结合治疗阑尾脓肿疗效观察[J].浙江中西医结合杂志,2014，24（11）：991-992.

[5]顾红，陈红锦，陈超钟，等.透脓散对低位火毒炽盛型肛周脓肿术后创面的影响[J].河南中医，2014，34（4）：687-688.

[6]张科,徐君毅,王炜,等.VSD负压引流术治疗肛周脓肿的临床研究[J].结直肠肛门外科,2014，20（1）：65-66.

[7]邢伯威，武海阔，徐阳，等.丹黄消炎液治疗糖尿病足溃疡30例疗效观察[J].湖南中医杂志,2015，31（12）：6-7.

[8]王军，黄淑兰，贾建东，等.外用丹黄消炎液治疗糖尿病足坏疽的临床研究[J].中国中医药信息杂志,2002,9(6)：11-14.

[9]李秦芳，徐阳，王军.丹黄消炎洗液治疗糖尿病足30例观察与疗效分析[J].中国城乡企业卫生,2015，29（2）：92-93.

（收稿：2016-12-10 修回：2017-01-20）

（责任编辑瞿全）

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