中西医结合治疗下肢高位截断术后缺血感染1例

2017-08-15张荣荣李云平

中国中西医结合外科杂志 2017年2期

关键词：坏疽残端消炎

张荣荣，王军，李云平，徐阳

张荣荣1，王军2，李云平2，徐阳2

下肢高位截断术；感染；外治疗法

1 临床资料

患者男性，53岁。因左下肢高位截断术后残端破溃1个月于2016年5月17日就诊。既往因下肢动脉硬化闭塞症于外院行双下肢股腘动脉搭桥术。术后1年，因左侧人工血管堵塞、左髂总动脉自起始部至股动脉段闭塞并出现左足干黑坏死至足踝部，行左下肢高位截断术。术后皮肤发黑，不愈合，脓性分泌物渗出，进而肌肉、肌腱坏死，股骨残端暴露，并出现高热。测T 37.9℃。左下肢截断术后残端可见20 cm×15 cm大小创面，股骨残端暴露，肉色晦暗，有大量灰黑色坏死组织附着，灰白色分泌物渗出较多。皮肤创面发黑，气味臭秽，周围皮肤红肿，皮温高。化验WBC 20.86×109/L，PLD 879×109/L，HGB 98 g/L，NEU 17.92×109/L，NEUT 86.00%。皮肤分泌物培养，为铜绿假单胞菌。诊断为左下肢大腿截断术后坏疽。

入院后治疗以抗炎、抗凝、扩血管为原则。初期祛腐清创术与中药箍围相结合，清除创面大部分坏死的皮肤、脓苔、脓液、骨质及坏死无弹性活力的肌肉组织。每日换药，地榆油纱条（院内制剂，组成：生地榆、大黄、麻油等）敷于创面，金黄膏（院内制剂，组成：大黄、白芷、姜黄、黄柏、胆南星、陈皮、苍术、厚朴、天花粉、甘草等）外涂创面周围红肿处，范围超过1 cm，药剂厚约1～2 mm。间断行祛腐清创术。2周后创面好转。中期蚕蚀清创术与中药湿敷相结合，换药时行蚕食清创，将与基底部正常组织粘连不紧密的坏死组织及已软化的腐肉用剪刀清除。不求一次性清除，以不出血或极少量出血为宜。创面用6～8层无菌纱布浸渍丹黄消炎液外敷，以不滴水为度，敷于创面，范围稍大于创面。5周后创面腐肉尽脱，可见大面积肉芽组织生长，色淡红。后期应用生肌象皮膏（院内制剂，组成：当归、血余炭、象皮、生地、生龟板、生石膏、煅炉甘石等）覆盖创面并填充深部腔隙。嘱患者多站立，以保证充分引流。6周后肉芽包裹部分股骨远端。后间断应用生肌象皮膏外敷加VSD负压吸引，促进创面生长。清洁创面贴敷注意密闭，VSD负压吸引源控制在125～450 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)(0.017～0.06 mPa)，应用5 d拆除。间断应用2次，期间改用生肌象皮膏外敷。10周后创面面积缩小，可见大面积肉芽组织生长，色鲜红，颗粒均匀，残留骨面亦可见肉芽附着，周围皮色正常，可见皮缘及汗毛生长，创面未见坏死组织附着、脓性分泌物渗出。创面大部分愈合后出院。出院2个月随访，创面已基本愈合。

2 讨论

下肢动脉粥样硬化性闭塞症是老年常见的下肢缺血性疾病，属中医“脱疽”和“脉痹”的范畴,临床分期包括局部缺血期、营养障碍期及坏疽期。坏疽期行下肢高位截肢术，术后多数患者能I期愈合，少数患者可因动脉粥样斑块脱落，血液流变学异常，血小板黏附性及聚集性增强[1]，血液凝固性增高或手术中因血管内膜直接受损发生继发性血栓形成等导致循环功能障碍，出现组织变性坏死。而术后创面因缺血导致严重组织变性坏死，感染无法控制者，临床报道甚少。后期本例创面股骨端暴露，最终肉芽包裹骨面，创面基本愈合者，临床罕见。本例治疗除基础治疗外，运用“固本箍毒，祛腐生新”的理论[2]综合外治亦是重要方面。初期运用祛腐箍毒法，用祛腐清创术加地榆油湿敷及金黄膏外涂红肿处以达到祛除腐肉、箍集围聚、收束疮毒的目的。中期用祛腐生新法，运用蚕食清创术与丹黄消炎液湿敷以达到逐渐清除坏死组织，扶正托毒的功效[3]。研究发现丹黄消炎液具有祛腐消肿、控制感染、促进创面趋向愈合的功效[4-5]。后期运用生新固本法，间断应用生肌象皮膏湿敷加VSD负压吸引以生肌长皮，促进创面早日愈合。VSD负压吸引具有封闭创面、控制水肿、降低感染发生、促进肉芽组织生长、缩短创面愈合时间的作用[6-8]，其作用原理是利用负压的机械作用使创面毛细血管扩张，组织细胞得到充分灌注，有利于白细胞和修复细胞的增殖及发挥作用[9]。本例用中西医结合治疗的方法，最终成功保住残端。

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[2]武海阔,王军.王军治疗下肢动脉硬化闭塞症经验[J].河南中医, 2014,34(2)：225-226.

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[6]汤样华,曾林如,黄忠名,等.封闭式负压引流联合植皮术治疗截肢术后残端皮肤坏死[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19(1)：59-60.

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[8]易晓彤.封闭式负压吸引治疗下肢严重感染性创面的疗效[J].中外医学研究,2012,10(22)：114-115.

[9]王晓晶,张学勇,矫浩然,等.负压封闭引流技术配合点状植皮治疗糖尿病足58例[J].中国中西医结合外科杂志,2016，22(1)：63-66.

（收稿：2016-11-22 修回：2017-02-26）

（责任编辑张庚扬）

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