小青龙汤与肺阳虚刍议

蔡艳阳，赖定源，张源，丛丽

1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006

小青龙汤与肺阳虚刍议

蔡艳阳1，赖定源1，张源2，丛丽2

1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006

小青龙汤出自《伤寒论》，主治风寒客表、水饮内停证，被历代医家认为治疗咳喘名方。其病证特点为无汗脉紧，喘咳，咳吐清稀白痰甚多，呕逆。本文论述小青龙汤主要在于助补肺阳之功，肺阳得助，痰饮得以运化，则咳喘自平。

小青龙汤；肺阳虚；温肺化饮

小青龙汤出自《伤寒论•辨太阳病脉证并治》“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”及“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”。小青龙汤在临床中广泛用于慢性支气管炎、过敏性鼻炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及慢性支气管炎急性发作等肺系疾病的治疗[1]。历代医家多认为，小青龙汤证的发生关键在于“表未解，水气为患”，如成无己《伤寒明理论》、柯琴《伤寒来苏集》、陈修园《伤寒论浅注》均有论述。

一般认为，小青龙汤证病机关键在“伤寒表不解，心下有水气”，故适用于外有风寒表实、内有宿痰水饮之实证。其实不然，小青龙汤证所出现各种表寒里饮证的主要关键在于肺阳虚，水饮不化则寒饮内停。笔者认为，小青龙汤温肺阳之力尤强，肺阳充足，方能化饮。兹阐述如下。

1 从温肺阳而言

小青龙汤主治表寒实邪兼有水饮，病证特点在于：无汗，咳喘，痰涎清稀而量多，脉紧[2]。小青龙汤证的病机为表寒外束，水饮内阻。如《素问•咳论篇》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之。则为肺咳。”寒邪郁表在外，可见恶寒、无汗、头身疼痛等症状；阳气不足，不能外出而滞郁于肌表之内，故而发热，但热势不高。在里，阳虚不足以温化布散津液，津液不化，凝滞而形成水饮，则出现咳嗽、气喘、咯痰、干呕等或然证。由此可见，小青龙汤证所出现的各种表寒里饮证，主要矛盾是阳虚，津液敷布不利而导致阴液凝聚，故《金匮要略》有“病痰饮者，当以温药和之”。因此，水饮停聚于内，日久不化，皆因阳虚温化无力。《灵枢•邪气藏府病形》云：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆上行。”主要论述的是肺咳病因病机，一为外感寒邪，寒邪郁表；二为肺阳虚而寒饮内停，内外之寒合并伤肺，肺气上逆而见咳嗽。小青龙汤具有解表散寒、温肺化饮之功，能散表寒、祛水湿。小青龙汤证治疗关键在于发心下之水气，温肺阳而散寒化饮。肺阳在外能驱寒邪，散表郁之寒，在内能利寒饮于内散，里温外散，表里同治，使肺阳旺盛，寒饮自然散却。

2 从肺之功能而论

肺的生理功能为：肺主气（包括呼吸之气和一身之气）、肺主行水、肺主治节、肺主宣肃。其中，肺的宣发肃降功能，两者相辅相成，主要依靠肺气肺阳维持[3]。《灵枢•本藏》云：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”表明卫阳具有温煦肌表、防御机体不受外邪侵袭的功能，一旦卫阳不足，则失卫外功能，风寒之邪乘虚而入。若肺阳不足，卫外之阳不固，则易感寒邪，寒性收引，津液输布失调，水液不布，通调失职而痰饮内生，形成表寒内饮之证。

小青龙汤证正是外有表寒，表现为发热恶寒、头痛、项强、体痛、无汗等症，也可见心下有水气、干呕、小便不利、咳痰清稀、舌苔薄白或滑、脉浮或紧等饮邪内停之证。临床上，小青龙汤证单用解表，则痰饮不化、咳喘难平；纯用化饮，则风寒不散、外寒难除。唯兼化饮与解表，方能成功[4]。由此可见，小青龙汤证乃肺阳不足，卫外无力，寒邪外袭，津液不布，形成外寒内饮之证。

3 品药味而述

小青龙汤由麻黄、桂枝、细辛、干姜、五味子、半夏、芍药、甘草配伍而成。方中麻黄、桂枝、细辛、干姜为辛温之品，其中麻黄温宣、细辛温散、桂枝温通、干姜温补，四者配伍，集温宣、温通、温散、温补于一身，温肺阳之力尤甚。其中麻黄发汗解表、宣肺平喘，兼以利水，合桂枝以增强通阳宣散之力，共奏解表温阳化饮之功；桂枝伍芍药则调和营卫；干姜大辛大热，合细辛增强散寒温肺之力；半夏味辛性温，化痰降气；五味子味酸性温，收敛肺气；炙甘草调和诸药、和中益肺。全方温肺之力尤强，辅以解表散寒，有治上、中、下三焦寒饮之功[5]，共奏“病痰饮者，当以温药和之”。《神农本草经》载干姜“主胸满咳逆上气”，细辛“主咳逆”。方中用干姜，是取其辛热之性，以温肺散寒化饮而止咳；用细辛，是取其辛散行水，以助干姜温化寒饮而止咳。全方无一止咳平喘之药，而全赖肺阳得助，外寒得以宣散，内饮温化，则肺宣发肃降功能恢复，咳喘自平。总览全方，温阳与解表共奏，使肺阳充足，风寒外散，痰饮内消，咳喘自止。因此，小青龙汤主要是针对肺阳不足而致寒饮内停之虚证。

4 典型病例

案例 1：患儿，女，4 岁，2015 年 8 月 22 日初诊。患儿咳嗽 20余日，咳白色泡沫稀痰，少量清涕，食欲尚可，大便调、每日一行，汗多，汗出则肢冷，夜间能湿衣，眠可，易惊醒，舌淡红、苔薄白而润，脉欠有力。平时遇冷则咳嗽、喷嚏。辨为外寒内饮之小青龙汤证。方用小青龙汤加减：桂枝 12 g，麸炒白芍10 g，细辛 3 g，干姜 3 g，炙甘草 3 g，陈皮 10 g，附片（先煎）9 g，党参 10 g，黄芪 10 g，山楂 10 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，咳嗽基本痊愈，无涕，夜间易醒，守方加钩藤 10 g、酸枣仁 10 g 善后。

案例 2：患儿，女，3 岁，2015 年 8 月 22 日初诊。患儿因急性支气管炎住院治疗 5 d，未愈出院。刻下：昼夜咳嗽，每次咳 4～7 声，或 1～2 min，咳则泪出，咳甚则呕吐，吐出物为清稀白色泡沫痰，吐后咳减轻，夜间咳嗽 4～5 次，纳可，大便偏干、二三日一行、排出困难，前干后调，出汗不多，或腹痛，眠可，舌淡红、苔薄白，脉欠有力。辨为外寒内饮之小青龙汤证。方以小青龙汤加减：桂枝 9 g，麸炒白芍 6 g，细辛 3 g，干姜 3 g，炙甘草 3 g，制半夏 3 g，厚朴 6 g，苦杏仁 4 g，芥子 6 g，炒莱菔子 12 g，生大黄（后下）1.5 g。每日 1 剂，水煎服。大便通畅后去生大黄。服药7剂后，偶有咳嗽、有痰，无涕，食欲旺盛，大便不干、日行1次。守方去厚朴、苦杏仁、芥子，加党参 6 g、黄芪 9 g、生石膏（先煎）20 g、葛根 15 g。继服7剂善后。

按：上述2个案例主症均为咳嗽、咳痰清稀、咳甚则呕、少量清涕、舌淡红、苔薄白、脉欠有力，为外感风寒、寒饮内停之证。其中案例1兼有阳虚，盖因小儿脏腑娇嫩，体质尚未强健，肺阳不足，卫外不固，一旦感受寒邪，饮则从寒化，其质清稀如水，可见清稀泡沫痰。《难经》有“形寒饮冷则伤肺”，寒邪易伤及肺系，饮邪不化，则聚而成痰[6]。小青龙汤外散表寒，内温肺阳，则寒饮自去，肺气能正常宣发肃降，输布津液，则咳嗽自愈。

[1] 赵剑波.浅谈小青龙汤的临床应用[J].中国医药指南,2008,6(23)：155-156.

[2] 焦阳,周平安.《金匮要略》治痰饮 10 法[J].北京中医药大学学报：中医临床版,2008,15(4)：20-21.

[3] 张哲,陈德溯.肺阳、阳虚饮停与小青龙汤刍议[J].安徽中医临床杂志,1999,11(1)：51-52.

[4] 金明玉.小青龙汤方证研究[D].北京：北京中医药大学,2013.

[5] 杨友发.论《伤寒》治水诸法[J].中医药学刊,2006,24(7)：1223-1225.

[6] 徐艳玲.浅谈形寒寒饮伤肺咳[J].辽宁中医杂志,2007,34(3)：272-273.

（修回日期：2016-11-24；编辑：梅智胜）

Discussion on Xiaoqinglong Decoction and Lung Yang Deficiency

CAI Yan-yang1, LAI Ding-yuan1,ZHANG Yuan2, CONG Li2 (1. First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medicine University, Hangzhou 310053, China; 2. Zhejiang Province Traditional Chinese Medical Hospital, Hangzhou 310006, China)

Xiaoqinglong Decoction comes from Shang Han Lun, which is the main treatment for w ind chill and fluid retention. It is treated as a classic formula for cold-cough, which syndromes of no sweat but tight pulse, cough, cough With white phlegm, and vom iting. This article discussed the efficacy of Xiaoqinglong Decoction in tonifying yang in lung, which can help transport phlegm, and then cough can be relieved.

Xiaoqinglong Decoction; lung yang deficiency; warm lung and reduce phlegm

R249.7

A

1005-5304(2017)08-0109-02

2016-10-14）

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.025