1010例早期先兆流产患者中医证型分布及妊娠结局相关因素分析

黄玉华 柯海 魏颖楠 郭婧 徐鸿燕 胡晶

摘要：目的 探討早期先兆流产患者中医证型的分布规律，分析其妊娠结局的相关因素。方法 纳入1010例早期先兆流产住院患者，采用Excel2010建立数据库，采集患者年龄、既往月经情况、流产次数、不良妊娠次数、发病节气、发病时孕周、中医证型及妊娠结局（出院时间≥3个月），分析中医证型的分布规律，以及影响妊娠结局的相关因素。结果 1010例患者中，肾虚证762例（75.4%），血热证178例（17.6%），气血虚弱证40例（4.0%），血瘀证15例（1.5%），肝郁证15例（1.5%）。不同证型在各年龄段、孕周间的分布差异有统计学意义（P<0.01），不同证型的既往月经情况、流产次数、不良妊娠次数、发病节气差异无统计学意义（P>0.05）。成功随访698例，其中妊娠成功567例（81.2%），妊娠失败131例（18.8%）。不同妊娠结局的年龄比较差异有统计学意义（P=0.026）。妊娠结局与年龄存在相关性（P=0.012，OR=1.063），与证型、流产次数、不良妊娠次数、既往月经情况、发病时孕周无明显相关性。结论 肾虚证为早期先兆流产最主要证型，证型分布与患者年龄段及发病时孕周有关，年龄是影响妊娠结局的相关因素。

关键词：早期先兆流产；中医证型；妊娠结局

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.006

中图分类号：R271.942.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）08-0022-05

Analysis on the Distribution of TCM Syndromes and Related Factors of Pregnancy Outcome of 1010 Cases of Early Threatened Abortion HUANG Yu-hua1， KE Hai1， WEI Ying-nan1， GUO Jing1， XU Hong-yan1， HU Jing2 （1. Beijing Hospital of TCM Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China； 2. Beijing Research Institute of TCM， Beijing 100010， China）

Abstract： Objective To discuss the distribution laws of TCM syndromes of early threatened abortion； To analyze the related factors of pregnancy outcome of early threatened abortion. Methods The study included 1010 hospital patients who were diagnosed as early threatened abortion. Excel2010 was used to establish database in order to collect general information such as the age， menstrual history， times of abortion and adverse pregnancy， incidence of solar term and pregnancy week， the type of TCM syndromes and the pregnancy outcome （at least 3 months after being out of hospital） of patients. The distribution laws of TCM syndromes， and related factors of pregnancy outcome were analyzed. Results Among the 1010 cases， 762 cases were with kidney deficiency syndrome （75.4%）； followed by blood heat syndrome， a total of 178 cases， accounting for 17.6%； qi and blood deficiency syndrome， a total of 40 cases， accounting for 4%； blood stasis syndrome， a total of 15 cases， accounting for 1.5%； liver stagnation syndrome， a total of 15 cases， accounting for 1.5%. The distribution of TCM syndromes was statistical significance in the different age groups and the incidence of pregnancy week （P<0.01）. But there was no statistical significance in menstrual history， times of abortion， times of adverse pregnancy， and the incidence of solar term （P>0.05）. Among the 1010 cases， follow-up to 698 cases， 567 cases were successful pregnancies， accounting for 81.2% of the follow-up of patients； 131 cases were failed pregnancies， accounting for 18.8% of the follow-up of patients. In the study， it found

通讯作者：胡晶，E-mail：hujingebm@163.com

that there was statistical significance between different age groups and pregnancy outcomes （P=0.026）. The pregnancy outcomes were related to the age groups （P=0.012， OR=1.063）， and it was not related to TCM syndromes， times of abortion， times of adverse pregnancy， menstruation， pregnancy week. Conclusion Kidney deficiency syndrome is the main syndrome of early threatened abortion. The distribution of TCM syndromes is related to the age group and the incidence of pregnancy week of patients. Age of patients is the related factor affecting the pregnancy outcome.

Key words： early threatened abortion； TCM syndromes； pregnancy outcome

早期先兆流产指妊娠12周以内，出现阴道少量流血，或时下时止，或淋漓不断，持续数日或数周，无腹痛或有轻微下腹胀痛、腰痛及下腹坠胀感。经休息及治疗后病情好转，可继续妊娠；经治疗病情无好转，出血量多，腰腹痛加重，可发展为难免流产。先兆流产的发病率为10.0%～18.0%，其中65.0%～80.0%的自然流产发生在妊娠12周内[1]。早期先兆流产属中医学“胎漏”“胎动不安”范畴。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》提出“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”，《脉经》首次记载“胎漏”之名。《金匮要略》当归散和白术散，《医学衷中参西录》寿胎丸，均为安胎养胎名方。本文对1010例早期先兆流产患者临床资料进行研究，初步探讨本病中医证型分布规律，分析影响早期先兆流产妊娠结局相关因素，为本病临床诊治和预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

所有病例均为2012年1月1日-2016年10月31日首都医科大学附属北京中医医院妇科（以下简称“我科”）住院患者，入院第一西医诊断为“先兆流产”[2]、第一中医诊断为“胎漏”或“胎动不安”[3]，出院时间均≥3个月，共1086例。排除登记号错误、登记号与患者姓名不符、无法溯源等76例，最终纳入1010例。

1.2 数据库建立与整理

采用Excel2010建立数据库，根据我科优势病种入院登记表登记号收集患者基本情况，包括年龄、既往月经情况、流产史、不良妊娠史、发病节气、发病时孕周、中医证型。并进行随访，获得妊娠结局。

1.2.1 年龄 患者年龄21～46岁（取整数）。根据《素问·上古天真论篇》对女性生理特点的描述，以7岁为单位划分年龄段，即21～27岁，28～34岁，35～41岁，42～46岁。

1.2.2 中医证型 指患者入院首次辨证分型。参照《中医妇科学》[3]及《22个专业95个病种中医诊疗方案》[4]制定，共分为肾虚证、血热证、气血虚弱证、血瘀证和肝郁证5个证型。

1.2.3 既往月经情况 包括月经规律、月经先期、量少、量多、月经紊乱、月经后期、月经先后不定期、崩漏等。除月经规律外，其他的月经情况例数较少，故将月经情况分为月经正常和月经异常2类。

1.2.4 流产史 包括药物流产史和人工流产史，根据流产0次、1次、≥2次，共分为3组。

1.2.5 不良妊娠史 包括胚胎停育史、自然流产史、生化妊娠史、宫外孕史。根据不良妊娠0次、1次、≥2次，共分为3组。

1.2.6 发病时孕周 妊娠前月经规律者，将入院时的停经天数换算为孕周（孕周按整数计算）。

1.2.7 发病节气 将24个节气分为6个时段，称之为“六气”[5]，即：风（立春、雨水、惊蛰、春分）、热（清明、谷雨、立夏、小满）、火（芒种、夏至、小暑、大暑）、湿（立秋、处暑、白露、秋分）、燥（寒露、霜降、立冬、小雪）、寒（大雪、冬至、小寒、大寒）。

1.2.8 妊娠结局 对患者进行随访。持续妊娠或已分娩为成功，胚胎停育或流产为失败。无法联系者（如患者电话变更、错误或拒接等）列为失访。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证型分布规律 分析中医证型与年龄、流产次数、不良妊娠次数、既往月经情况、发病时孕周、节气的关系。

1.3.2 妊娠结局相关因素 剔除失访患者后，分析妊娠结局与年龄、中医证型、流产次数、不良妊娠次数、既往月经情况、发病时孕周的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。计数资料采用频数和百分比进行描述，组间比较采用卡方检验；多因素分析采用非条件Logistic逐步回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证型分布规律

1010例患者中，肾虚证762例（75.4%），血热证178例（17.6%），气血虚弱证40例（4.0%），血瘀证15例（1.5%），肝郁证15例（1.5%）。

2.1.1 证型分布与年龄的關系 1010例患者中，28～34岁为早期先兆流产高发年龄段，共664例（65.7%）。随着年龄的增长，肾虚证所占比例逐渐增加，42～46岁均为肾虚证。血热证比例随年龄增长逐渐下降。各证型在不同年龄组分布差异有统计学意义（P=0.004）。见表1。

2.1.2 证型分布与既往月经情况的关系 1010例患者中，妊娠前月经正常620例（61.4%），月经异常390例（38.6%）。肾虚证在月经正常或月经异常组均最高。各证型在不同月经情况的分布差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.1.3 证型分布与流产次数、不良妊娠次数的关系 1010例患者中，有流产史者364例（36.0%），见表3；有不良妊娠史者562例（55.6%），见表4。肾虚证在任何流产次数组或不良妊娠次数组所占的比例均最高，随着不良妊娠次数的增加，肾虚证所占比例有增加趋势，血热证呈下降趋势。各证型在不同流产次数、不良妊娠次数的分布差异无统计学意义（P>0.05）。

2.1.4 证型分布与发病节气的关系 立春开始，按时间顺序，将24个节气分为相等的6个时段，称之为“六气”（风、热、火、湿、燥、寒）。肾虚证在任何节气组所占的比例均为最高。各证型在不同节气的分布差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.1.5 证型分布与发病时孕周的关系 1010例患者中，妊娠前月经正常者620例。孕周4～7周发生早期先兆流产者543例（87.6%），其中肾虚证424例（68.4%）。各证型在不同孕周间的分布差异有统计学意义（P=0.001）。见表6。

2.2 妊娠结局的相关因素

1010例患者中，随访698例，失访312例。随访患者中妊娠成功567例（81.2%），妊娠失败131例（18.8%）。不同妊娠结局的年龄比较差异有统计学意义（P=0.026）。妊娠成功率最高为肾虚证（82.3%），血瘀证最低（57.1%），差异无统计学意义（P>0.05）。不同妊娠结局患者的流产次数、不良妊娠次数、既往月经情况、孕周比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

采用多因素非条件Logistic逐步回归分析，以妊娠成功作为因变量，年龄、中医证型、流产次数、不良妊娠次数、既往月经情况作为自变量。结果显示，不同妊娠结局与年龄具有相关性（P=0.012，OR=1.063），即随着年龄增加，妊娠失败的可能性增加。见表8。

3 讨论

3.1 肾虚证是早期先兆流产最主要的证型

《中医妇科学》[4]认为早期先兆流产的主要病机为冲任损伤、胎元不固。我科将其分为肾虚证、血热证、气血虚弱证、血瘀证和肝郁证共5种证型[4-5]。

1010例患者中肾虚证762例（75.4%），表明肾虚为导致早期先兆流产最主要的病因。肾主生殖，主藏精气而系胞胎，为先天之本，亦为天癸之源、冲任之本。肾虚则冲任不固，发为胎漏、胎动不安。古今医家论治本病多重补肾，如《女科经纶》引女科集略说：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”《傅青主女科》曰：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精。”《医学衷中参西录》云：“男女生育皆赖肾气作强，肾旺自能荫胎，肾气盛则胎元固，自无胎漏、胎动不安之虑。”曾诚[6]、许小凤[7]、李肖凤[8]等对先兆流产中医证型分布的研究结果也以肾虚型为主。

本研究中除肾虚证外，其他证型依次为血热证（178例，17.6%）、气血虚弱证（40例，4.0%）、血瘀证（15例，1.5%）和肝郁证（15例，1.5%），其中血瘀证和肝郁证例数少，而血瘀证为临床常见证型。分析原因主要在于：血瘀证诊疗规范的对应方药是桂枝茯苓丸合寿胎丸加减，方中的桂枝、牡丹皮、桃仁均为活血化瘀药，为妊娠慎用药[9]。尽管中医有“有故无陨亦无陨也”之说，但从医疗安全考虑，实际用药时仍多有忌讳。另一方面，早期先兆流产的血瘀证或肝郁证常与肾虚证并见，故入院首次辨证多纳入肾虚证，血瘀证或肝郁证则作为兼夹证处理。

3.2 早期先兆流产证型分布的相关因素

本研究结果显示，证型在不同年龄间的分布差异有统计学意义（P=0.004）。28～34岁，即《素问·上古天真论篇》所谓“四七”年龄段，其特征为“四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮”，是生育的最佳阶段，也是本病的高发年龄段。随着年龄增长，生殖功能自然衰退，体现在临床即肾虚证比例呈上升趋势，本研究中42～46岁患者全部为肾虚证。另一主要证型为血热证，随着年龄增长呈下降趋势。提示在本病临床诊疗中，由于年龄的不同应注意肾虚和血热的偏重，从而斟酌补肾药和清血分药的应用比例。从治未病的角度，亦可对患者的饮食等提供指导意见。

从孕4～9周证型分布可以看出，孕周越小，肾虚证所占的比例越大，而血热证与此相反。肾主生殖，任主胞胎，冲任之本在于肾，肾虚冲任不固，无力系胎，故胎漏、胎动不安诸症早现；而妊娠后阴血下聚以养胞胎，随着孕周增加胚胎增长，阴血不足相对明显，故血热证的比例增加。孕4～5周即入院保胎者，多见于既往有不良妊娠史、或年龄偏大、或试管移植后妊娠者，此类患者保胎意愿强，从病史推断，多有肾虚因素存在。

3.3 早期先兆流产妊娠结局的相关因素

本研究中，对年龄、中医证型、流产次数、不良妊娠次数、既往月经情况、孕周等因素与妊娠结局的关系进行分析，不同妊娠结局的年龄比较差异有统计学意义（P=0.026）。在此基础上采用多因素非条件Logistic回归分析妊娠结局可能的影响因素，年龄和妊娠结局之间具有相关性，即随着年龄的增加，妊娠失败的可能性增加。

杨洋等[10]通过研究136例先兆流产患者年龄、既往流产次数与保胎结局的研究发现，年龄≥35岁的患者较年龄<35岁的患者保胎治疗后成功率低，既往自然流产和人工流产次数对先兆流产患者保胎结局无明显影响。刘玉昆等[11]对168例早期先兆流产影响妊娠结局的多因素分析结果显示，孕妇年龄、出现先兆流产症状的时间、抗心磷脂抗体阳性可反映先兆流产患者的安胎结局，而孕妇的既往孕产史、体质量、体质指数、出现症状后一定时限内的就诊时间与入院时间则对安胎结局无明显影响。许琳等[12]对338例早期先兆流产妊娠结局相关因素分析认为，年龄、辅助生殖技术、既往自然流产史、既往宫腔操作次数、先兆流产时合并阴道炎的情况均为影响先兆流产保胎成功率的主要因素。上述各研究與本研究结果不尽相同，但均认为年龄是影响妊娠结局的相关因素，与本文一致。年龄作为影响妊娠结局的相关因素，对临床有两方面的指导意义：一是应加强对育龄妇女的宣教，充分认识晚育对生育可能造成的影响；二是早期先兆流产患者，尤其是年龄较大者，建议中西医结合积极保胎治疗。

参考文献：

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[6] 曾诚，岳明明，罗颂平，等.试论先兆流产的中医证型分布规律[J].中国中医药信息杂志，2002，9（8）：5-7.

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[9] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[M].北京：中国医药科技出版社，2015：176，276-277.

[10] 杨洋，丁莉莉，纪学芹.先兆流产患者年龄、既往流产次数与保胎结局的关系[J].宁夏医科大学学报，2014，36（2）：229-231.

[11] 刘玉昆，邝健全，张建平.影响早期先兆流产患者安胎结局的多因素分析[J].中山大学学报（医学科学版），2003，24（增刊1）：161-163.

[12] 许琳，吴玲，林强，等.影响先兆流产妊娠结局的相关因素分析[J].海南医学院学报，2011，17（5）：653-655.

（收稿日期：2017-02-20）

（修回日期：2017-02-25；編辑：季巍巍）