医院医疗保险服务管理与研究

李怡乐+李津+刘丽丽

【摘要】目的：作者从医院工作实际出发，对近年来的医疗保险服务管理工作进行了全面、系统的分析总结及对策性研究，特别是对三级甲等医院的疾病构成特点、疾病的医疗费用结构和次均费用等。总结出了，在分级诊疗制度的指导下，应用“病种质量综合评审付费法”，进一步充实和完善医疗保险制度。

【关键词】医疗保险服务：管理研究：病种质量综合评审付费法

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）07--01

宝鸡市中心医院是宝鸡地区唯一一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性三级甲等医院和“关天经济区区域医疗中心”；承担着本地区“抢救生命、提高生活质量、健康水平，保障和发展生产力，促进社会经济发展”等主要任务。是宝鸡市医疗保险定点医院，是宝鸡地区唯一一所国家医疗保险异地结报定点医疗机构。年均医疗保险患者出院人次占全院人次的85.63%。

近年来，医院作为全国首批公立医院改革试点城市的三级试点医院之一，在院党政组织的正确领导下，紧紧围绕医疗卫生体制改革和等级医院评价评审等有关工作，始终坚持“以病人为中心、以疾病为中心、全心全意为病人服务”的工作方针和“让群众满意、政府放心”的工作目标，结合医院在本地区的功能、任务与技术特点（内科治疗外科化，外科治疗腔镜化），重基础、抓落实、出经验、出成果和出效益，积极推进了本地区乃至全国医疗保险事业健康协调发展。

一、资料与分析

从上表看出，2016年，我院收住医疗保险患者51422人次，较2015年增长1245人次，环比增长2.48%；2015年为50177人次，较2014年增长1594人次，环比增长3.28%；2016年人次增速与2015年比较，相对平稳。2016年医疗总费用59399.08万元，较2015年增长3422.69万元，环比增长6.11%；2015年为55976.39万元，较2014年增长4017.38万元，环比增长7.73%；2016年医疗总费用增幅较2015年下降了1.62%，增幅在可控范围内。2016年次均费用11551.30元，较2015年增长395.51元，环比增长3.55%，2015年次均费用11155.79，较2014年增长460.89，环比增长4.31%；2016年与2015年次均费用增幅相比，相对稳定、科学合理。近三年平均住院日依次为11、10、10天，符合等级医院标准；药占比依次为34.64%、30.57%、26.44%，药品比例持续下降，客观、合理；耗材比依次为11.83%、11.60%、12.97%，相对平稳，无差异；检查化验比依次为27.38%、29.91%、32.16%，相对稳定，充分说明在控制药品和耗材费用的同时，科学合理的检查，监控与规范了医疗程序；治疗比依次为19.66%、12.92%、21.69%，2016年和2014年比例稳定，而2015年相对偏低，笔者认为，医疗技术服务收费标准偏低。

二、典型病例：

李某，男性，61岁，医保患者，收住神经内科一科转神经外科。住院号00367843，以“1.右侧额颞顶叶急性大面积脑梗死 2.颅内动脉粥样硬化并狭窄 3.高血压病2级 很高危组 4.2型糖尿病 5.颈内动脉狭窄 （右） 6.腰椎间盘突出症 7.心律失常：不完全性右束支傳导阻滞 8.肺部感染。”入院，住院31天。医疗费总计67323.85元，其中：药品费16931.75元，占医疗总费用的25.15%；检查化验费17531.00元，占医疗总费用的26.04%；特殊材料费（生物硬脑膜+中心静脉套件+吸氧管+压力传感器+特殊电极+肝素帽等）8557.41元，占医疗总费用的12.71%；治疗手术费21920.70元，占医疗总费用的32.56%；护理费1222.00元，占医疗总费用的1.82%；其他费用1161.00元，占医疗总费用的1.72%。入院后在神经内科一科予以对症治疗，于2016年4月24日因急性大面积脑梗塞转入神经外科。转科后急诊完善各项常规检查，同时急诊全麻下行“剖颅探查：坏死脑组织清除、去骨瓣减压术”。术后住重症监护室，吸氧、心电监护、有创性血压监测、中心静脉压监测，静脉输液止血、营养神经、防治感染、预防癫痫、抑酸等治疗，预防长期卧床并发症，促进神经功能恢复，密切观察病情变化。病情稳定后搬出监护室，给予营养神经、改善脑供血等治疗，监测并控制血压血糖，予以电子生物反馈疗法、康复锻炼及针灸促偏瘫肢体功能恢复。患者在治疗方面先后主要使用了“注射用小牛血去蛋白提取物（54.15元/支）”、“吡拉西坦氯化钠注射液（36.30元/瓶）”、“注射用盐酸氨溴索（8.60元/支）”、“注射用血栓通（33.10元/支）”、“注射用纤溶酶（61.45元/支）”、“注射用头孢硫脒（27.09元/支）”、“依达拉奉注射液（36.00元/支）”、“马来酸桂哌奇特注射液（38.34元/支）”、“甘露醇注射液（3.37元/瓶）”、“丹参川芎嗪注射液（39.50元/支）”、“奥美拉唑注射液（33.04元/支）”等药品16931.75元。患者神志清、精神可。偶感头痛、头晕，言语缓慢，发音清晰，可坐轮椅活动。血压、血糖平稳，好转出院。

从典型病例来看，李某，男性，61岁，同时患有8种疑难疾病，住院31天，在整个医疗保险服务活动中，医疗费总计67323.85元，其中：药品费16931.75元，占总费用的25.15%；检查化验费17531.00元，占总费用的26.04%；特殊材料费8557.41元，占总费用的12.71%；治疗手术费21920.70元，占总费用的32.56%；护理费1222.00元，占总费用的1.82%；其它费用1161.00元，占总费用的1.72%。通过分析与评估，患者从入院检查、确诊、治疗，到好转出院整个过程，医疗保险服务费用客观、合理。特别是药品费、检查化验费、特殊材料费和治疗手术费用等结构科学合理，但护理费用占比较小。

三、做法与结果

1、医院十分重视医疗保险服务工作，由一名副院长主管此项工作，周密计划、精心组织，通过制订印发《医保农合政策摘要》丛书，广泛深入地学习和宣傳医疗保险知识和制度规范，从而做到家喻户晓，人人皆知，且在统一思想、提高认识的基础上，及时准确地执行医疗保险制度，是做好医疗保险服务管理工作的关键。

2、全国医改——“宝鸡模式”：（1）医院的多措并举，方便患者就医：通过印发签写《敬告患者》同意书，保证了患者在医院住院期间享有医疗保障合法权益与责任，使患者在第一时间了解和掌握住院治疗期间使用“乙类”、“丙类”药品和“大型检查、特殊治疗”及“高值耗材”等，且在知情同意情况下实施检查和治疗。同时配合医院做好“文明医院”建设工作；（2）医院坚持“入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送”和“热心接、细心问、耐心讲、精心做、主动帮、亲切送”的服务承诺等；（3）宝鸡市医疗保险事业管理处的领导体制和管理体制：“党委监督下的处长分工负责制”。处长全权负责的中心地位和党组织的政治核心作用，在医疗保险管理方面，目标一致，与医疗机构齐心协力、密切配合，效能客观，有效地促进了本地区医疗保险制度持续、稳定、健康发展。

3、依据医院的功能任务与技术特点，认真分析与研究“医”、“养”[1]结合的新的医学模式和医疗保险服务工作：（1）抓紧抓好“以缩短平均住院日为医疗质量指标，提高医院综合效益”[2]工作；（2）通过制定与组织实施《平均住院费用控制管理办法》，强化“临床路径管理”，积极开展病种质量综合分析与评审（如典型病例），评估疾病费用及药品费、检查费、医用材料费、治疗费和护理费等费用结构是否科学、合理，是病种质量综合评审付费的重要手段和目的；（3）以病人为中心，以疾病为中心，加强医联体的建设，提升基层医疗服务能力，努力做好分级诊疗工作；（4）健全组织、加强领导，统一思想、提高认识，开设异地就医结报特殊窗口，方便医保患者。

4、通过上表和典型病例对医疗保险服务过程中的医疗总费用、次均费用、平均住院日、医疗费用结构（药占比、耗材比、检查化验比和治疗比）等病种质量综合分析与评估，充分证明“病种质量综合评审付费法”[3]是一种科学合理、公平公正的医疗保险付费方式，是一项重大改革（在“DRGS”付费基础上，注重病种医疗费用结构的研究，具有前瞻性）。积极推进“病种质量综合评审付费法”，为本地区医疗保险制度改革提供了真实可靠、切实可行的法规依据，将管理技术转化为管理成果，将管理成果转化为社会经济效益，为本地区乃至全国医疗保险制度改革与发展产生了较大的影响。

5、医疗保险服务管理实行问责制、法制化管理。

参考文献

[1]刘丽丽、冯帆等，新型农村合作医疗制度建设有关问题分析与对策研究，《系统医学》，2015.10（1）：39-40。

[2]赵海岐等，以缩短平均住院日为突破口，努力提高医疗质量，1995年宝鸡市科技进步二等奖；《医院管理理论与实践研究》，四川科学技术出版社，2017.6。

[3]李津、李怡乐等，新型农村合作医疗保险工作质量分析与研究，《医药前沿》2016.10（383）。